L urticaire chronique spontanée (UCS): une maladie systémique?

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1 L urticaire chronique spontanée (UCS): une maladie systémique? Dr Isabelle BOCCON-GIBOD Dr Catherine MANSARD Centre de référence des angioedèmes à kinines (CREAK) Clinique universitaire de Médecine Interne- Pr Bouillet CHU de Grenoble Le 20/01/2016, Colloque du Jeudi

2 La clinique d abord

3 Mme D., 59 ans n Pas d antécédent particulier. Non atopique n Motif de consultation : v Depuis 3 mois: lésions érythémato-œdémateuses diffuses, fugaces et migratrices v Prurit important (7/10) et trouble du sommeil (7/10) v Caractère affichant v Echec des traitements proposés par plusieurs médecins traitants, un homéopathe et un acupuncteur (nomadisme médical) Fort impact sur la qualité de vie: DLQI= 19/30

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7 Mme de P., 38 ans n ATCDs : v Familiaux non connus (adoptée) v Tumorectomie du sein gauche à 25 ans (en rémission) v v Terrain atopique avec rhinite saisonnière Allergie à la Pénicilline «confirmée» par allergologue n Traitement en cours : aucun n Pilule OP depuis 2 ans

8 n Histoire de la maladie: v 2000 : 1 er épisode d angioedème (AE) de la face (œdème de Quincke) de régression spontanée. Durée 3 jours : hospitalisation, traitement par corticoïdes. v De octobre à décembre 2012 : 5 épisodes d AE de la face, durant env. 48h, régressant sans séquelle (+ passage aux urgences en nov. 2012). v Autres localisations des AE : épaule, torse. v Pas de symptômes associés (pas de signe d anaphylaxie) v Aucun épisode de plaques urticariennes.

9 Cas clinique n 3 n Patiente de 76 ans n Lésions cutanées (papules ou plaques) évoluant par poussées depuis l enfance. n Episodes d œdèmes (mains, bras, visage) n Contexte «multi-allergique» d après la patiente.

10 Cas clinique 3

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12 Quel diagnostic?

13 Un diagnostic clinique : l Urticaire Chronique Spontanée (UCS) :

14 1. Réaction dermique n UNE Urticaire: vient du mot «ortie».

15 L UCS Ü Ü Ü Ü Ü Fréquente : 0,5 à 1% de la population mondiale N est pas une maladie allergique Il est vain de rechercher la cause de l urticaire : imprévisible! Est associée dans 40 % des cas à des symptômes d atopie (rhinite, conjonctivite, asthme, eczéma) Durée moyenne : 3 à 5 ans Sex Ratio 2 1:2 Pic d incidence 2 = ans 1. Zuberbier et al., Allergy, Maurer et al. Allergy 2011;66:

16 Facteurs pronostic de la durée de l UCS Maladie + sévère 1,2 Durée de l UCS : de 1 à 5 ans Peut-être + longue chez des patients avec : Présence concomitante d angioedème 1,2 Association à de l urticaire inductible 1,3 Un test autologous serum skin test positif 1,4 CSU = chronic spontaneous urticaria 1. Maurer M, et al. Allergy 2011;66:317 30; 2. Toubi E, et al. Allergy 2004;59:869 73; 3. Kozel M, et al. J Am Acad Dermatol 2001;45:387 91; 4. Staubach P, et al. Dermatology 2006;212:

17 Lésions urticariennes = PRURIT associé

18 2. Réaction hypodermique: angiœdème. n n n n n Œdème de l hypoderme Soudain et localisé De la couleur de la peau Transitoire Lié à l augmentation localisée de la perméabilité vasculaire

19 Angiœdème du visage = œdème de Quincke (ne préjuge pas de la cause).

20 Angiœdèmes isolés

21 Diagnostic clinique Plaques ou papules = Urticaire superficielle Imprévisible Fugace (<24h) et migratrice Prurigineuses (ou sensation de cuisson) Angiœdème = Urticaire profonde Présent 40% des cas Imprévisible Fugace <72h et migrateur Régression spontanée sans séquelle Isolé dans 10% des cas Si poussées > 6 semaines Urticaire CHRONIQUE Urticaire CHRONIQUE SPONTANEE si non déclenchée par facteurs physiques

22 Dermographisme cutané

23 Formes cliniques d UCS AE 10% Papules et AE 40% Papules 50% Papules Papules et AE AE Maurer et al. JDDG 2013;1110;

24 Caractère aigu/chronique n Un épisode = Urticaire aiguë n (20% de la population) n Plusieurs épisodes sur au moins 6 semaines = Urticaire chronique n (1% de la population)

25 L UC IDIOPATHIQUE N EXISTE PLUS CLASSIFICATION EUROPEENNE 2014 Zuberbier et al., Allergy, 2014 n UC Spontanée (Pas de facteur déclenchant externe connu) (50 à 70 % des patients) n UC physique = inductible v Dermographisme v Urticaire solaire, au froid, cholinergique, aquagénique, de contact v Urticaire retardée à la pression v Angiœdème vibratoire Nombreuses formes cliniques associant les 2 types d UC

26 l Urticaire Chronique Spontanée : des mastocytes «chatouilleux», en état d alerte

27 PHYSIOPATHOLOGIE DE L UCS LA CAUSE n Hyper-réactivité des mastocytes cutanés n Etat de préactivation favorisée par : v Atopie v Autoimmunité LES MECANISMES n Sur ce terrain de mastocyte pré-activé, «chatouilleux», «fragiles» n Des facteurs activateurs multiples induisent: v L activation mastocytaire complète v L apparition des lésions d urticaire (relargage de substances vaso-actives)

28 «MASTOCYTE HYPERACTIF» Etat de pré-activation mastocytaire FcεRI IgE Atopie (30-40% des UC) Liaison des IgE à des récepteurs activateurs FcεRI IgG Autoimmunité (40% des UC) Présence d anticorps IgG anti IgE ou IgG anti récepteur aux IgE (FcεRI)

29 FACTEURS ACTIVATEURS MULTIPLES Chaleur/froid Efforts Eau, UV, vibration Frottements/ Pression Médicaments (AINS, opiacés) (25 à 50%) Infections Stress Facteurs inconnus (50 à 70 %) ++ Aliments Facteurs hormonaux

30 DEGRANULATION MASTOCYTAIRE Activation mastocytaire Libération immédiate Dégranulation : Histamine (TNF-α, Protéases, Héparine) De 3 à 6 heures Médiateurs lipidiques : Prostaglandines Leucotriènes Après 6 heures Production de cytokines, chimiokines Recrutement infiltrat inflammatoire Vasodilatation, vasoperméation => rougeur, œdème, prurit

31 DU angioedème 2016

32 Prolifération clonale des mastocytes Atteinte extra cutanée Mutation ckit Peau et muqueuse Urticaire chronique spontané Syndrome d activation mastocytaire Mastocytose indolente Mastocytose systémique Mastocytose maligne Mastocytose cutanée DU angioedème 2016

33 DU angioedème 2016

34 Urticaire chronique spontanée Quelles explorations à réaliser?

35 UC et explorations Pour faire le diagnostic? Pour chercher l étiologie? Tests allergologiques? NON UC = diagnostic clinique NON UC = dermatose inflammatoire chronique NON UC maladie allergique

36 FACE à une UC avec signes extra-cutanés n Tryptasémie. n Myélogramme avec recherche mutation ckit. n Phénotypage lymphocytaire. DU angioedème 2016

37 Conclusion Face à des rashs urticariens chroniques, il faut éliminer: n Une vascularite urticarienne. n Les Maladies auto-inflammatoires. n La Mastocytose.

38 Alors, y a t-il des examens utiles dans l UC? 1 Eliminer les diagnostics différentiels OUI! pour 4 En cas d UC inductible, en préciser les facteurs 2 Rechercher les pathologies associées 3 Evaluer le pronostic

39 Eliminer les diagnostics différentiels : lesquels? Si plaques d urticaire: Si angioedème: n Les dermatoses «urticariformes»: PB non bulleuse, Wells, EPF n Les dermatoses «œdémateuses» n Les urticaires «systémiques»: n n n n Syndrome autoinflammatoire Maladie de Still Vasculite urticarienne Syndrome de Schnitzler n Les angioedèmes bradykiniques n Héréditaire ou acquis n (maladie rare!) n Sous IEC

40 Quelle prise en charge?

41 Nouvel algorithme thérapeutique First line 2nd generation antih1 1 4 weeks Second line 2 nd generation antih1 4Xdose / change of 2 nd generation antih1 Third line 1 4 weeks Omalizumab / ciclosporine / montelukast Referred according to their efficacy No more recommenda+on for use of an+h2 and dapsone

42 INTERET DE L EDUCATION THERAPEUTIQUE Urticaire chronique = maladie chronique : Retentissement sur la qualité de vie et l état psychique Impact sur la qualité de vie comparable à celui de maladies chroniques a*eignant le pronos3c vital (Rapp et al J Am Dermatol 1999) Risque de syndrome dépressif majoré par le prurit (Gupta et al., PsychosomaAc Medicine, 1994) Inobservance thérapeutique

43 ETP : contrôler les Facteurs Aggravants Médicamenteux : v Avant tout : SEVRER de TOUTE CORTICOTHERAPIE ð Résistance au traitement de 1 e ligne, ð Risque d aggravation et de pérennisation de l UCS, ð Risque de corticodépendance et d escalade thérapeutique v Limiter la prise d AINS, opiacés Non-médicamenteux v Pas d éviction stricte! v Régime pauvre en aliments histamino-libérateurs? Intérêt débattu. v Prise en charge du stress: sophrologie, relaxation, psychothérapie

44 Sommeil Vie quotidienne Vie professionnelle Impact sur la qualité de vie Bien être psychologique Vie sociale

45 ETP: améliorer la qualité de vie Caractère IMPRÉVISIBLE de la maladie RÉGIMES OU RESTRICTIONS ALIMENTAIRES INJUSTIFIÉES RÉPERCUSSIONS SOCIALES RÉPERCUSSIONS PROFESSIONNELLES ANGIŒDÈMES Caractère AFFICHANT des lésions PRURIT Répercussion sur le sommeil Fatigue Qualité de vie Un traitement parfois INSUFFISAMMENT EFFICACE Scores cliniques : CU-Qol, AE-QoL plus spécifiques que le DLQI M. Maurer et al. Allergy 2011; 66:

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47 L indication de Xolair (Omalizumab) doit être posée Chez des patients «sévères» avec forte altération de leur qualité de vie malgré traitement bien conduit (=> 4 X dose d antih1 + ETP ) En 3 ème ligne de traitement après échec des 2 premières lignes (= contrôle insuffisant de la maladie et/ou mauvaise tolérance des traitements) 45 patients sous Xolair suivis depuis plus de 3 ans à Grenoble

48 => Support aux médecins prenant en charge patients présentant des AE (avis/ traitement) AEH ou dg différentiel

49 Merci pour votre attention J

50 Le CREAK en 2015 Autres centres partenaires Brest: Dr Legal Paris: Dr J.Laurent (HEGP) Pr A.Sobel Nouveaux centres partenaires en Toulouse : Dr Sailler. La Réunion : Dr N. Marmion. La Guadeloupe : Dr B. Chahim Pr Bouillet coordonnatrice

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52 24/24 h 7j/7

53 L Education thérapeutique Groupes de paroles Naissance à Grenoble lors de la journée mondiale de l UCS ( JMU du 1/10/2015) de la 1 ère association de patients d UCS Mise en place d ateliers sur différentes thématiques UCS et le travail UCS et la famille UCS et les troubles du sommeil

54 5 Outils d évaluation : lesquels? Sévérité de la maladie UAS AAS Qualité de vie CU-Q2oL AE-QoL Contrôle de la maladie UCT

55 Des scores cliniques Pourquoi? n n Pour l écoute et la prise en charge du patient UC Evaluer l impact de la maladie sur la qualité de vie (AE-QoL/Cu QoL) n Evaluer l activité et la sévérité de la maladie (AAS/UAS 7) n n Evaluer l efficacité du traitement et le contrôle de la maladie (UCT) Evaluer l observance et la tolérance du traitement Quand? n n n Utilisés lors de la consultation Remplis chez soi : scores d activité = données prospectives de suivi Remplis le jour de la consultation (en salle d attente p.e.) : scores qualité de vie = données rétrospectives comprenant l UCT (4 questions)

56 Système de scoring UCT : chaque réponse correspond à une valeur de 0 4 Toutes les valeurs sont addi3onnées pour un score final simple 0 point 1 point 2 points 3 points 4 points 0 point 1 point 2 points 3 points 4 points Maximum = 16 points = contrôle complet de la maladie Minimum: 0 point (PAS de contrôle de la maladie) Valeur seuil : 12 points 11 = maladie peu controlée 12 = maladie bien controlée 0 point 1 point 2 points 3 points 4 points Score UCT total = 15! 0 point 1 point 2 points 3 points 4 points 1. Weller K, et al. J Allergy Clin Immunol 2014; 133(5): e6.

57 Score de qualité de vie AE-QoL/Cu QoL q Rétrospectif sur les 4 dernières semaines / 15 derniers jours q Pour patients présentant des AE : AE-QoL / Urticaire : CU-Q2oL

58 Score d activité de la maladie : AAS/UAS q Prospectif 1 à 4 semaines q Pour patients présentant des AE : AAS28 / Urticaire: UAS 7

59 Mesure de la sévérité clinique/ US : l UAS 7 scores Nombre de papules Intensité du prurit scores 0 aucune Aucun Léger (présent mais non incommodant) Modéré img029 incommodant sans interférer avec le quotidien ou le sommeil 3 51 Sévère interférant avec activités quotidiennes ou sommeil UAS 7 : score d activité de l urticaire = rapide et simple sur 7 jours. Mesures quotidienne X 7 (jours) => Scores hebdomadaires max (3+3 X 7) = 42

60 Delphine Staumont-Sallé, JDP 2014