Soirée d Information Coordination jeudi12 juin 2014 URPS ML APMSL-PDL 1

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2 Un cycle de réunions Pour les Maisons et Pôles de Santé pluri-professionnels et les professionnels de santé intéressés Afin d apporter des informations sur les sollicitations, les opportunités et les difficultés rencontrées Au travers des retours d expériences de professionnels de santé déjà impliqués dans ces structurations et les éclairages d experts 7 réunions proposées, pour parler de l immobilier, de la contractualisation, de la SISA, de la coordination des soins, de l ETP, du système d information, de la gestion d une MSP. La création d une Maison de Santé La mise en action du Projet de Santé 2

3 Un partenariat L'Union régionale des professionnels de santé - médecins libéraux des Pays de la Loire Tél. : Fax : contact@urps-ml-paysdelaloire.fr Association des Pôles et Maisons de Santé Libéraux des Pays de la Loire Tél. : / apmsl.pdl@orange.fr La création d une Maison de Santé La mise en action du Projet de Santé 3

4 Qu est-ce qu une maison de santé? Article L du Code de la Santé Publique La maison de santé est une personne morale constituée entre des professionnels médicaux, auxiliaires médicaux ou pharmaciens. Ils assurent des activités de soins sans hébergement de premier recours au sens de l'article L et, le cas échéant, de second recours au sens de l'article L et peuvent participer à des actions de santé publique, de prévention, d'éducation pour la santé et à des actions sociales dans le cadre du projet de santé qu'ils élaborent et dans le respect d'un cahier des charges déterminé par arrêté du ministre chargé de la santé. Le projet de santé est compatible avec les orientations des schémas régionaux mentionnés à l'article L Il est transmis pour information à l'agence régionale de santé. La Ce projet création de santéd une est signémaison par chacun des professionnels Santé de santé membres de la maison de santé. Il peut également être signé par toute personne dont la participation La mise en aux actions envisagées du Projet est explicitement de Santéprévue par le projet de santé. 4

5 Les 7 étapes clés d une Maison de Santé Observer son environnement recenser l existant (professionnels de santé, établissements, organisation, diagnostic santé du territoire, ) Etude de faisabilité analyse de l existant (souhaits et craintes des professionnels du territoire) Elaborer le projet de santé/ le projet professionnel ECHANGER ENTRE PROFESSIONNELS DE SANTE : quelles actions communes pour quel service rendu? formaliser/ REDIGER LE PROJET PLANIFIER, ORGANISER LE PROJET : Identifier un plan d action: quelles sont les actions prioritaires? qui sont les référents pour organiser la mise en place de l action? Organisation juridique La création d une Maison de Santé Projet Système La mise en action du Projet de Santé architectural d information Mise en œuvre Budget 5

6 Qu est-ce qu une maison de santé? Une MSP est Organisation pluri-professionnelle mono-site OU Organisation pluriprofessionnelle multi-sites (cabinets satellites) : maison de santé multi-sites ou pôle de santé Regroupement pluridisciplinaire Cabinet de groupe La création d une Maison de Santé Cabinet La mise en action du seul Projet de Santé Cabinet seul 6

7 Qu est-ce que n est pas une maison de santé? Une MSP n est pas Un établissement de santé car une MSP assure des activités de soins sans hébergement Un cabinet de groupe mono-professionnel car au sein de la MSP, l exercice est pluri-professionnel et coordonné Un lieu d exercice mono-site car une MSP peut regrouper les professionnels de santé sur un site unique ou sur plusieurs sites. La création d une Maison de Santé La mise en action du Projet de Santé Un centre de santé (Article L du Code de la santé publique) car les professionnels de santé exerçant en centres de santé sont salariés. 7

8 En Pays de Loire 43 MSP en fonctionnement 28 projets en cours Source : ARS Pays de la Loire mars

9 Il s agit ce soir de s intéresser. à la coordination des soins en MSP La coordination des soins Un des enjeux pour le système de santé Un des objectifs pour les MSP questionne Comment permettre aux professionnels de se coordonner? Avec qui? Pourquoi? Quelles mises en œuvre en MSP? Une soirée en 2 volets pour aborder les contractualisations Une soirée en 2 temps La création d une Maison de Santé - Présentation de la coordination des soins La mise en action du Projet de Santé - Retours d expériences 9

10 Qu est ce que la coordination des soins? Ce sont des procédures mises en place au sein de la maison de santé ou entre la maison de santé et des partenaires et qui visent à améliorer la qualité de la prise en charge et la cohérence du parcours de soins (article R du Code de la Santé Publique relatif à la SISA société interprofessionnelle de soins ambulatoires) - C est une composante du PROJET DE SANTE élaboré par les professionnels de santé membres de la maison de santé pluri-professionnelle (y compris dans les cabinets satellites si la maison de santé est multi-site) - Les SOCLES de la coordination des soins sont : -> Un partage d informations entre les médecins sur les dossiers patients ; -> Des réunions de concertation pluri-professionnelles associant médecins et paramédicaux 10

11 Pourquoi? Pour le patient Voir le bon professionnel au bon moment Recevoir des messages homogènes et non contradictoires de la part des différents professionnels rencontrés Le MANQUE DE COORDINATION entraîne: des discontinuités de parcours, notamment à la sortie de l'hôpital ou à l'entrée en institution médico-sociale La création d une Maison de Santé des manques d offres répondant à ses besoins 11

12 Pourquoi? Pour les professionnels de la MSP Produire des repères dans l organisation du travail pluri professionnel (qui fait quoi? et à quel moment?) Contribuer à développer une culture pluri professionnelle (reconnaissance mutuelle, relations de confiance ) une équipe Favoriser une prise en charge plus efficiente (performance médico-économique, observance ) Disposer de l ensemble des informations sur le patient Le MANQUE DE COORDINATION entraîne : Cloisonnement des professionnels acteurs de la prise en charge du patient : sanitaire, médico-social, social. Manque de partage de données entre professionnels 12

13 Comment? LA COORDINATION DES PARCOURS INDIVIDUELLE ET CIBLÉE LA COORDINATION DES ACTEURS PERMANENTE ET GLOBALE S assurer de la continuité du parcours de santé Mettre les actions, les informations et les décisions en cohérence Plan Personnalisé de Santé (PPS) Diffusion d une culture commune. Rompre l isolement des professionnels de santé Décloisonner les pratiques. Identifier / faire connaître les ressources Harmoniser les pratiques Elaborer et partager des outils 13

14 Avec qui? La coordination interne à la Maison de Santé La coordination interne à la Maison de Santé Autour d un cas formel Autour d un nouveau référentiel Kiné Entre les différents professionnels de santé de la MSP Coordination mono professionnelle Coordination pluriprofessionnelle 14

15 Avec qui? La coordination interne à la Maison de Santé Coordination au sein de l équipe médicale pour la continuité des soins Coordination des professionnels de la MSP Partage et échange d informations Organisation et suivi des prises en charge et du parcours de soins : protocole partagé 15

16 Avec qui? La coordination externe à la Maison de Santé La coordination interne à la Maison de Santé SSIAD CLIC Kiné réseau spécialistes hôpital local centre hospitalier Entre les différents professionnels de santé de la MSP CMPP laboratoire d analyses EPHAD La coordination externe à la Maison de Santé Avec les autres acteurs du territoire 16

17 Avec qui? La coordination externe à la Maison de Santé Coordination entre l équipe MSP et le secteur médico-social (équipe de soins primaires avec assistante sociale, conseillère économique et sociale, PMI) Coordination entre l équipe MSP et une équipe d appui - Réseaux autour du suivi de la maladie chronique - HAD autour de la sécurisation de l administration médicamenteuse à domicile Coordination entre équipe MSP et médecins spécialistes Coordination entre équipe MSP et secteur hospitalier 17

18 Comment réussir une coordination? ADHESION des professionnels de santé aux procédures de coordination La connaissance et la reconnaissance des professionnels de la MSP et des acteurs du territoire L utilisation d un Système d Information L élaboration, la diffusion et la mise en œuvre d outils de coordination La création d une Maison de Santé 18

19 Comment favoriser la coordination? Utiliser des outils Réunions de staff pluri professionnels Protocoles pluri professionnels de soins de premiers recours (PPSPR) Programmes Personnalisés de Santé (PPS) Protocoles entre le premier recours et le second recours (Centre Hospitalier et Médecins Spécialistes) 19

20 Les outils Protocoles pluri-professionnels Un protocole pluriprofessionnel décrit, pour une situation type, le schéma optimal de prise en charge par l équipe en précisant qui fait quoi, quand comment. Ces protocoles sont élaborés ou adoptés par l équipe en tenant compte des données de la science (recommandations de la HAS ) et de l environnement local de travail (ressources ). Ces protocoles sont un moyen efficace pour organiser la prise en charge de situations complexes ou peu fréquentes. À différencier des protocoles de coopération article 51 de la loi HPST Dérogatoires à l exercice professionnel ils instaurent une délégation de tâches. Ils nécessitent : - avis de l ARS sur le besoin au niveau local; - avis de la HAS sur la qualité et la sécurité des soins; - autorisation du protocole dans la région pour un an renouvelable par l ARS. 20

21 Comment organiser la coordination des soins? Identifier une personne ou un groupe ressource -> Un référent soins professionnel de santé au sein de la maison de santé (y compris éventuels sites satellites) -> Un référent soins dans l éventuelle structure partenaire de la maison de santé (centre hospitalier) -> Un référent administratif au sein de la maison de santé : coordinateur ou manageur -> Un groupe de travail (COPIL) pour l élaboration de la procédure de coordination et son suivi Soirée d Information Contractualisation mercredi 14 mai 2014 URPS ML APMSL-PDL 21

22 Comment financier la coordination des soins? Un soutien financier peut être apporté Pour le développement de la coordination des professionnels de santé en Maison de Santé par Agence Régionale de Santé des Pays de la Loire 3 types de contractualisations - CPOM - ENMR - Système d information Soirée d Information Contractualisation mercredi 14 mai 2014 URPS ML APMSL-PDL 22

23 Quelles mises en œuvre? Maladies chroniques Personnes handicapées Personnes âgées Accès à la santé pour les personnes en situation de précarité 23

24 Le protocole Myosotis du Pôle de Santé Ouest Anjou Pôle de Santé Ouest Anjou en Maine et Loire Création novembre 2010 Communes de Bécon-les-Granits, La Pouëze, Le Louroux-Béconnais 30 professionnels de santé répartis sur les 3 communes Site ENMR depuis

25 Le protocole Myosotis du Pôle de Santé Ouest Anjou Le protocole Myosotis Pourquoi? La contractualisation pour les ENMR Identification dans les objectifs de la contractualisation pour les ENMR de l indicateur : «Dépistage de la maladie d'alzheimer». Création de groupes de travail afin de combiner les indicateurs de l'ars et notre projet de soins. 25

26 Le protocole Myosotis du Pôle de Santé Ouest Anjou Le protocole Myosotis Pourquoi? Le constat des professionnels de santé du pôle de Santé les médecins : ils se trouvent souvent démunis devant les plaintes pour troubles mnésiques les orthophonistes : les patients atteints de la maladie d'alzheimer sont orientés vers les orthophonistes à un stade avancé de la maladie Réflexion sur la création d'un parcours pour les patients qui émettent une plainte de perte de mémoire auprès de leur médecin traitant. 26

27 Le protocole Myosotis du Pôle de Santé Ouest Anjou Le protocole Myosotis Elaboration Création d'un groupe de travail Maladie d Alzheimer composé de : 1 médecin généraliste, 1 psychologue, 3 orthophonistes. Ultérieurement : 1 infirmière (pour la mise en place d'un projet complémentaire) Parallèlement constat que les patients du pôle présentant des pertes de mémoires sont orientés vers la consultation mémoire du CHU d Angers. Elargissement du groupe de travail Le protocole a été élaboré avec les Docteurs Chauviré, Etcharry-Bouyx et Hureaux (gériatre), CHU d'angers. Cette collaboration a permis le choix des tests à réaliser avant l'admission en consultation mémoire. 27

28 Le protocole Myosotis du Pôle de Santé Ouest Anjou Le protocole Myosotis Déroulement du protocole Plainte Mnésique d un patient ou d un proche au près du médecin traitant Proposition de participer au protocole Adhésion au protocole Consultation spécifique et test MMS, 5 mots de Dubois, test de l'horloge Bilan sanguin Consultation/bilan Résultats Pathologiques Résultats Non Pathologiques 28

29 Le protocole Myosotis du Pôle de Santé Ouest Anjou Le protocole Myosotis Déroulement du protocole Résultats Pathologiques orientation consultation psychologue (montant de la consultation pris en charge par le Pôle de Santé) orientation vers un bilan orthophonique avec passation des tests : BEC 96, IADL, BREF, TMT synthèse du médecin traitant orientation vers un neurologue de ville ou la consultation mémoire du CHU. compte-rendu au médecin traitant 29

30 Le protocole Myosotis du Pôle de Santé Ouest Anjou Le protocole Myosotis Les points positifs Pour les soignants : «découverte» par les médecins qu'un bilan et une prise en charge orthophoniques étaient possibles dans le cadre de la maladie d'alzheimer échange autour du patient facilités avec le médecin traitant retour écrit du CHU Pour les patients : le parcours est organisé, ce qui rassure le patient et sa famille la passation du protocole facilite la prise de rdv auprès de la consultation mémoire prise en charge plus précoce car attention particulière portée par les médecins à une plainte mnésique 30

31 Le protocole Myosotis du Pôle de Santé Ouest Anjou Le protocole Myosotis Les pistes d amélioration le retour du médecin traitant vers orthophoniste et psychologue la coordination avec les structures telles que CLIC, MAIA... 31

32 Le protocole Myosotis du Pôle de Santé Ouest Anjou Le protocole Myosotis Etude de cas lors de la création du protocole Mme B. née en 1944 (67 ans) Septembre 2011 : Plainte de troubles de mémoire Orientation par le médecin traitant vers le neurologue Orientation par le neurologue vers une prise en charge orthophonique + prise de rdv IRM + bilan biologique. Octobre 2011 : Bilan orthophonique Troubles pour épreuves de rappel, apprentissage, orientation et problèmes. L'orthophoniste propose un bilan auprès de la psychologue. Pas de prise en charge, en attendant le résultat de l'irm. Novembre 2011 : Bilan psychologique Décembre 2011 : Bilan neurologique Troubles cognitifs légers - IRM et bilan biologique normal. Ordonnance pour rééducation orthophonique. 32

33 Le protocole Myosotis du Pôle de Santé Ouest Anjou Le protocole Myosotis Etude de cas lors de la création du protocole Mme B. née en 1944 (67 ans) Janvier 2012 : Début de la rééducation orthophonique Octobre 2012 : Consultation neurologue Note d'évolution envoyée par l'orthophoniste. Accentuation des troubles de mémoire et retentissement encore plus important sur la vie quotidienne. Orientation du Neurologue vers la consultation mémoire du CHU d Angers Janvier 2013 : Hospitalisation de 3 jours au CHU Diagnostic de Maladie d'alzheimer confirmé (annonce faite par le neurologue de ville). Mai 2013 : Exelon Décembre 2013 : Consultation neurologue Attention portée au mari - Demande d'intervention de l'equipe Spécialisée Alzheimer. 33

34 Le protocole Myosotis du Pôle de Santé Ouest Anjou Le protocole Myosotis Etude de cas déroulement protocole myosotis Mme G.née en 1931 (83 ans) 16 janvier 2012 : Bilan orthophonique Bilan réalisé à la demande du médecin traitant. Patiente reçue avec sa sœur Troubles pour : orientation, fluences, rappel, similitude, évocation, séquences motrices Orientée vers la consultation mémoire du CHU d Angers 13 avril 2012 : Consultation mémoire Diagnostic de MA. Courrier reçu par médecin traitant et orthophoniste. Mise en place d'une rééducation orthophonique. 34

35 Le protocole sortie complexe d hospitalisation du Pôle de santé libéral du pays de Mayenne 35

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