PRISE EN CHARGE MEDICO- CHIRURGICALE DU PNEUMOTHORAX IDIOPATHIQUE SPONTANE BENIN

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1 PRISE EN CHARGE MEDICO- CHIRURGICALE DU PNEUMOTHORAX IDIOPATHIQUE SPONTANE BENIN Dr P. BAGAN Services de Chirurgie Thoracique HEGP Paris CHVD Argenteuil

2 PHYSIOPATHOLOGIE PNEUMOTHORAX: Présence d air dans la cavité pleurale Conséquence d une brèche alvéolaire Rétraction du poumon dépend de la quantité de la fuite et de la compliance du parenchyme pulmonaire.

3 EPIDEMIOLOGIE Pneumothorax spontané idiopathique bénin Incidence de 9 cas / individus par an. Affecte préférentiellement les jeunes hommes longilignes. Prédisposition familiale dans certains cas.

4 ETIOLOGIES (1) Pneumothorax spontané idiopathique bénin Rupture d une cavité aérique -Blebs - Bulle d emphysème Survient chez des patients ne présentant pas de pathologie pulmonaire associée.

5 ETIOLOGIES (2) Pneumothorax spontané secondaire BPCO: 60 % des pneumothorax secondaires Pneumopathie interstitielles

6 Cas particulier: Pneumothorax chez la femme jeune - Endométriose pleurodiaphragmatique Pathologie sous-estimée, Prédominance coté droit 1/4 des pneumothorax récidivant* ETIOLOGIES (3) * Alifano et coll, Chest 2003

7 THERAPEUTIQUE(1) Repos et surveillance radiologique : Pour les petits pneumothorax bien tolérés, décollement radiologique < 1 cm Exsufflation : Pneumothorax modérés (milieu hospitalier). Pneumothorax avec détresse respiratoire (médecine préhospitalière) Drainage pleural Chirurgie : Thérapeutique et Préventive

8 EXSUFFLATION Deuxième espace intercostal. Exsufflation par cathéter. Retrait après contrôle Radiologique.

9 THERAPEUTIQUE (2) Cas particulier: Pneumothorax avec détresse respiratoire: pneumothorax suffocant avec compression médiastinale

10 MATERIEL DRAINAGE(1)

11 DRAINAGE(2)

12 Cas pratique Homme de 24 ans Douleur brutale en fin d après midi + légère dyspnée Consulte aux urgences le soir car ne cède pas aux antalgiques AINS Pas d antécédent particulier

13

14 Suite Drainage en urgence par un pleurocath axillaire. Bullage initial puis drainage d un liquide hématique 400 cc puis 100 cc/h Passage de 14,5 g à 10 g en une nuit. Cause de cet hémothorax?

15 CHIRURGIE (2) Indication de chirurgie en urgence: Hémo-pneumothorax abondant par rupture de bride vascularisée associée au pneumothorax

16 Indications Au premier épisode : CHIRURGIE (1) - Fuite d air d prolongée (supérieure à 5-7 jours) - Hémopneumothorax - Absence de réexpansion pulmonaire - Pneumothorax bilatéral - Professions à risque (personnel navigant aérien, plongeurs ) - Pneumothorax sous tension Au second épisode : - Récidive homolatérale - Récidive controlatérale

17 CHIRURGIE (3) Anesthésie générale avec exclusion pulmonaire Ventilation controlatérale (sonde double courant)

18 CHIRURGIE (4) Voies d abord: Vidéo-thoracoscopie -Installation en décubitus latéral - Trois trocarts

19 Exploration parenchyme Pulmonaire CHIRURGIE (5)

20 CHIRURGIE (6) Résection-agrafage des blebs ou dystrophie emphysèmateuse

21 CHIRURGIE (7)

22 CHIRURGIE (8) Techniques Symphyse par abrasion pleurale

23 CHIRURGIE (9) Symphyse par pleurectomie par Minithoracotomie ou par thoracoscopie

24 CHIRURGIE (10) Symphyse par talcage (PNO sur poumon pathologique)

25 CHIRURGIE (11) Drainage par 1ou 2 drains Analgésie intercostale

26 Kinésithérapie postopératoire - Favoriser drainage liquidien et réexpansion pulmonaire - Lutte contre encombrement bronchique (Fumeurs non sevrés, BPCO ++) - Lutte contre douleur et contracture paravertébrale

27 Quelle méthode? Vidéo ou Thoracotomie Abrasion ou pleurectomie ou talcage

28 Comparaison Video/Thoraco Auteur Sedrakyan 2004 (BMJ) Durée moyenne de drainage (jours) V/T (p) Différence moyenne d hospitalisation (jours) V/T (p) Taux de Complications (%) V/T(p) Délai de reprise du travail (jours) V/T (p) NS V : - 3jours NS 40/70 (Fr)

29 Résultats long terme Risque de récidive Pneumothorax 5% (VT) / 1 % (Thoraco)* Traitement des récidives postopératoires selon le délai et l importance -Minime et précoce: surveillance -Majeure, à distance: drainage et/ou chirurgie * Méta analyse : Barker A Lancet 2007; 370:

30 CHIRURGIE (12) Séquelles à distances: Névralgies intercostales et dysesthésies chroniques invalidantes dans 2 à 4 % * (quelle que soit la voie d abord) *Bertrand P et coll, Ann Thorac Surg, Lang-Lazdunski et coll, Ann Thorac Surg, 2003

31 CONCLUSION - Prise en charge multi-disciplinaire médicale et paramédicale. (kinésithérapeutes, pneumologues, réanimateurs et chirurgiens thoraciques) - Les premiers épisodes non compliqués sont traités principalement par le drainage pleural. - La prévention des récidives est réservée à la chirurgie.

32 Ne pas oublier!! Gestion du stress maternel surexprimé dans ce contexte CONCLUSION

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