Traumatismes thoraciques. plan. Rappel anatomique 29/09/2010

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1 Traumatismes thoraciques Pr Jacques JOUGON Université Victor Ségalen Bordeaux 2 - service de Chirurgie Thoracique hôpital du Haut Lévêque CHU de Bordeaux plan Rappel anatomique Physiologie et Physiopathologie des traumatismes thoraciques Circonstances et mécanismes lésionnels Présentations cliniques et bilan lésionnel Plaie du thorax Contusion thoracique Clinique Etude analytique conclusion Rappel anatomique Cavité thoracique Contenant Paroi solide osseuse : côtes, sternum,vertèbres thoraciques, clavicules l Muscles diaphragmatiques Orifice supérieur du thorax Contenu Viscères intrathoraciques : cœur et gros vaisseaux, poumons, arbre trachéobronchique, oesophage 1

2 Anatomie du thorax La paroi thoracique La cavité pleurale 2

3 anatomie L espace pleural Thorax 3

4 Le hile pulmonaire plan Rappel anatomique Physiologie et Physiopathologie des traumatismes thoraciques Circonstances et mécanismes lésionnels Présentations cliniques et bilan lésionnel Plaie du thorax Contusion thoracique Clinique Etude analytique conclusion Physiologie cardio-respiratoire Cœur = pompe pour circulation d un fluide (= le sang) circulant dans les vaisseaux Cavité thoracique = soufflet Poumon = filtre pour les échanges gazeux 4

5 Le cœur et le médiastin Le cœur et le médiastin Conséquences d un épanchement intrathoracique Péricardique : compression des cavités cardiaques tamponnade (adiastolie) Pleurale : compression pulmonaire puis médiastinale pneumothorax compressif adiastolie 5

6 Mécanismes physiopathologiques de l insuffisance circulatoire et/ou respiratoire après traumatisme thoracique 1. Insuffisance circulatoire 2. Insuffisance respiratoire aigue = Insuffisance cardio-respiratoire Causes de l insuffisance circulatoire Plaie du cœur Contusion myocardique (+/- rupture valvulaire, inefficacité contractile) Rupture de gros vaisseaux (isthme aortique, vaisseaux supra aortiques (tabc, carotide, sous clavière) Hémopéricarde tamponnade Cause de l insuffisance respiratoire aigue Epanchement pleural compressif Gazeux = pneumothorax Sanguin = hémothorax Sang + air = Hydro-pneumothorax Fractures costales multiples avec volet costal Rupture diaphragmatique Rupture trachéo-bronchique Contusion pulmonaire 6

7 Insuffisance cardiorespiratoire Hémothorax massif insuffisance circulatoire + insuffisance respiratoire Contusion thoracique contusion myocardique + rupture de l isthme aortique+ contusion pulmonaire + volet costal + rupture diaphragmatique plan Rappel anatomique Physiologie et Physiopathologie des traumatismes thoraciques Circonstances et mécanismes lésionnels Présentations cliniques et bilan lésionnel Plaie du thorax Contusion thoracique Clinique Etude analytique conclusion circonstances Pratique civile Accident de la voie publique Accident du travail Accident de sport et accidents domestiques Dans 70% des cas lésions polytraumatiques Pratique criminelle ou de guerre 7

8 Mécanismes lésionnel Plaie Arme blanche Arme à feu (lésions multifocales) contusion Ecrasement Décélération Blast plan Rappel anatomique Physiologie et Physiopathologie des traumatismes thoraciques Circonstances et mécanismes lésionnels Présentations cliniques et bilan lésionnel Plaie du thorax Contusion thoracique Clinique Etude analytique conclusion Manifestations cliniques Plaie thoracique +/- soufflante Collapsus cardio-vasculaire Détresse respiratoire (polypnée, tirage, cyanose) Pneumothorax Hémo-pneumothorax Air sous cutané 8

9 Bilan lésionnel : les moyens Circonstances de l accident Examen clinique ECG Radiographie thoracique Scanner corps entier Echographie cardiaque, thoracique, abdominale Echo-endoscopie trans-oesophagienne Bilan biologique (troponine, CPKMB) Fond d œil ( embolie gazeuse) Bilan lésionnel : le constat Plaie : pénétration de tous les plans avec lésions diverses et multifocales Peau, tissu sous cutané : ecchymose, hématome Os : fracture côtes, sternum, volet costal Viscères intra-thoraciques : cœur (contusion, déchirure péricardique), poumon plèvre (épanchements, contusion), trachée et grosses bronches (rupture), gros vaisseaux (rupture de l isthme aortique et des vaisseaux supra aortique), diaphragme (rupture), œsophage (rupture). plan Rappel anatomique Physiologie et Physiopathologie des traumatismes thoraciques Circonstances et mécanismes lésionnels Présentations cliniques et bilan lésionnel Plaie du thorax Contusion thoracique Clinique Etude analytique conclusion 9

10 Plaie du thorax Définition Toujours grave Types lésionnelles Plaie par arme blanche Plaie par arme à feu Circonstances Pratique civile Pratique criminelle ou de guerre Plaie du thorax Plaie par arme à feu Plaie du «cardiac box» Plaie latérale en dehors du «cardiac box» Particularité Plaie du thorax : clinique et CAT Patient stable Plaie soufflante : drainage thoracique et fermeture de la plaie Patient «blanc» : (collapsus cardiovasculaire : polypnée, tachycardie pouls faible filant, TA, = hémothorax ou hémopéritoine urgence chirurgicale. Déchocage + «emergency thoracotomy» Patient «bleu» : cyanose + turgescence jugulaire = compression péricardique = tamponnade ou pneumothorax compressif drainage péricardique +/- pleural 10

11 Plaie par arme à feu Délabrement paroi, poumon, diaphragme, rate, colon, grêle, plan Rappel anatomique Physiologie et Physiopathologie des traumatismes thoraciques Circonstances et mécanismes lésionnels Présentations cliniques Plaie du thorax Contusion thoracique Clinique Etude analytique conclusion Contusion thoracique : les grands tableaux cliniques 1. polytraumatisme 2. Patient stable 3. Instabilité hémodynamique au premier plan 4. Détresse respiratoire au premier plan 5. Anomalie radiologique 6. Air sous cutané extensif 11

12 Air sous cutané (emphysème sous cutané) Patient stable Surveillance clinique Radiographie thoracique TDM Echocardiographie (enzymes cardiaques?) polytraumatisme 12

13 Anomalie radiologique Gros bouton aortique TDM Echocardiographie TO Ascension de coupole diaphragmatique Pneumopéritoine diagnostique Thoracoscopie vidéo-assistée L extrême urgence cardiovasculaire Traumatisé «blanc» = hémorragie Traumatisé «bleu» = détresse respiratoire ou tamponnade Détresse respiratoire au premier plan Cause Rupture trachéo-bronchique Epanchement pleural Contusion pulmonaire Volet costal Rupture diaphragmatique Diagnostic Radio thorax TDM Endoscopie trachéo-bronchique 13

14 Fracture de côtes Fractures simples Fractures graves et compliquées : À cause du terrain Multiples (volet thoracique) Localisations hautes plexus et vaisseaux sous claviers, basses organes thoraco-abdominaux Lésions associées : poumon, bronches, vaisseaux, rachis Fracture avec rétraction thoracique Volet costal après traitement Radio avant traitement chirurgical Radio après traitement chirurgical (ostéosynthèse costale) 14

15 Fracture du sternum Choc frontal du volant Hématome rétrosternal, contusion myocardique, rupture trachéo- bronchique et lésions vertébrales thoraciques Radiographie de profil Rupture diaphragmatique (hernie diaphragmatique) Incidence 3 à 8% des traumatismes thoraciques Radiographie thoracique Surélévation diaphragmatique Déviation médiastinale Hémothorax Inaperçue Pneumopéritoine diagnostic Thoracoscopie diagnostique Rupture diaphragmatique 15

16 Rupture diaphragme : histoire naturelle sans traitement Contusion myocardique Contusion, lacération, rupture Rupture de pilier Hémopéricarde Rupture péricardique Tamponnade Échographie trans thoracique < echo trans-oesophagienne Signes non spécifiques TDM Enzymes cardiaques (CPK-MB, troponine) Scintigraphie myocardique coronarographie Contusion myocardique 16

17 Rupture péricardique Contusion myocardique associée Collapsus au retournement du patient Rupture de l isthme aortique Décélération 3 groupes Majorité (85%) décède sur les lieux de l accident Une minorité (5%) état hémodynamique instable État hémodynamique stable risque Rupture sous isthmique Risque de rupture secondaire dans les 2 heures après l accident Radiographie thoracique Augmentation ou contour flou du bouton aortique ou de la ligne paraaortique Comblement de la fenêtre aorto-pulmonaire Opacité para-trachéale droite Refoulement de la trachée ou l œsophage à droite Echographie trans oesophagien / TDM hélicoïdal / aortographie Traitement Endoprothèse aortique chirurgie Rupture de l isthme aortique 17

18 Rupture du tronc artériel innominée Traitement des ruptures vasculaires Traitement par abord chirurgicale Traitement endo-vasculaire par stent Rupture trachéo-bronchique Mortalité pré-hospitalière importante Désinsertion laryngo-trachéale Pendaison ou strangulation Dyspnée inspiratoire ± air sous-cutané Intubation Rupture bronchique souche Pneumothorax ± compressif Aspiration douce 18

19 Rupture bronchique droite Pneumothorax droit. Après drainage, bullage continue sans ré-expansion pulmonaire droit TDM : rupture bronchique droite Rupture bronchique droite Vue opératoire : bronche rompue (flèche verte), poumon droit atélectasié Radio thorax au 2eme mois post traumatique Pneumothorax compressif 19

20 Volet costal et contusion thoracique Embolie gazeuse Risque majoré par la ventilation (positive) Signe neurologique focaux ou unilatéral Collapsus cardio-vasculaire brutal Mousse dans les gaz du sang Diagnostic Fond d œil Traitement Thoracotomie, clampage pédicule pulmonaire, purge ventricule gauche ( risque lors d ablation de voie veineuse profonde) oesophage Blast Rupture traumatique de l œsophage médiastinite médiastinite Urgence médico-chirurgicale 20

21 Principe du drainage thoracique En urgence, drainage toujours au dessus du mamelon But : lever la compression intra- thoracique Aspiration faible au départ (< 20 cm d eau) plan Rappel anatomique Physiologie et Physiopathologie des traumatismes thoraciques Circonstances et mécanismes lésionnels Présentations cliniques Plaie du thorax Contusion thoracique Clinique Etude analytique conclusion Plaie thoracique Toujours grave conclusion Contusion thoracique Peut paraître anodin mais aux complications évolutives parfois graves. 21