Gliome malin du sujet âgé. Florence Laigle-Donadey Service de Neuro-oncologie du Pr Delattre Hôpital de la Salpêtrière

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1 Gliome malin du sujet âgé Florence Laigle-Donadey Service de Neuro-oncologie du Pr Delattre Hôpital de la Salpêtrière

2 Gliomes sujets âgés Incidence En augmentation dans les pays industrialisés (Greig, 1990; Werner et al, 1995) Pour quelles raisons? - espérance de vie - accès s plus facile aux moyens diagnostiques Tranche d âge d (années) Werner et al, 1995 Augmentation d incidence à 6% 65 à 74 15% % % Plus de % Incidence des TC primitives entre 1986 et 1989 en Floride, comparée à la période

3 Gliomes sujets âgés prise en charge thérapeutique Non standardisée +++ Chirurgie Radiothérapie Chimiothérapie Radiothérapie + chimiothérapie

4 Gliomes sujets âgés prise en charge thérapeutique Non standardisée +++ Chirurgie Soins palliatifs Radiothérapie Chimiothérapie Radiothérapie + chimiothérapie Longtemps non inclus dans les essais cliniques et orientés s en soins palliatifs

5 Sujet âgé = 10-25% des patients se présentant avec un diagnostic de GBM!!! 2 solutions!!!

6 Changement dans la pratique médicalem Traitements mieux tolérés Nombre croissant de sujets âgés demandeurs Nombre croissant de sujets âgés s inclus dans des essais thérapeutiques

7 Gliomes sujets âgés pronostic PRONOSTIC global PAUVRE (MS: 4 à 6 mois)

8 70 ans Gliomes sujets âgés QUELLE LIMITE D AGED AGE? pas de différences évidentes entre et moins de 65 ans Age Nbre pts tt RT, n (%) MS 70 ans (45) ans Total 65 ans (56) (50) 10.7 Villa, 1998

9 Gliomes sujets âgés s : Facteurs Pronostiques IK +++ (Mohan et al, 1998, Glantz et al, 2003 ) MS=6.5 Histologie Chirurgie? (Mohan et al, 1998,Villa et al, 1998) MS= 3 (Glantz) Spécificit cificités Comorbidités Tolérance Résistance intrinsèque (Rosenblum et al)

10 gliomes sujets âgés Objectif principal: «Qualité de vie!» «état de bien-être (physique, psychologique et social) et contrôle des symptômes spécifiques à la tumeur cérébralec»

11 Traitements symptomatiques Corticoïdes Antiépileptiques Kinésith sithérapie, +/- Orthophonie Prévention thrombo-embolique Soutien psychologique CHEZ LE SUJET AGE

12 Bénéfice de la chirurgie? Amélioration de l IKl oui (Ammirati,, 1987) Amélioration de la survie? modeste (différence de 13 sem.) (Kelly, 1994, Mangiola,, 2006) (Vuorinen,, 2003)

13 Impact de la chirurgie dans le traitement des gliomes malins supratentoriels des sujets de 70 ans et plus Dans les 8 j pré-op Dans les 2 semaines Diagnostic radiologique Spectro/Perf RANDOMISATION Spectro/Perf Etude CSA Phase III Multicentrique Randomisée (PHRC national 2006) BIOPSIE EXERESE CHIRURGICALE Dans les 5 semaines RADIOTHERAPIE «accélérée» sur 3 semaines (40Gy/15 fractions)

14 Bénéfice de la radiothérapie? rapie? Jusqu à tout récemment =??? -Amélioration de l IKl IK: non (Meckling,, 1996) IK chez seulement 20% des patients IK chez 15% des patients -Amélioration de la survie:? Pbm de compliance RT inachevée: e: 15-20% Qualité de vie? Allers-retours, retours, durée e tt alopécie Risque de leucoencéphalopathie post-radique

15 ???

16 Intérêt de la radiothérapie: rapie: Etude de phase III de l ANOCEFl «RSP» AA/GBM 70 ans IK 70 n = 81 SP RT + SP MS=16.9 sem. MS=29.1 sem. p=0.002 Keime-Guibert et al, NEJM, 200 Soins de conforts seuls Radiotherapie + soins de confort P=0.002

17 Et sans détriment sur la QUALITE DE VIE +++

18 En fait: 2 conclusions 1- La radiothérapie augmente la médiane de survie des GBM et AA du sujet âgé de 70 ans et plus. 2- essai chez le sujet âgé: C EST FAISABLE!!!

19 Quel schéma de radiothérapie? rapie? GBM 60 ans IK n = 100 Dose réduite et accélérée Tt standard Survie globale 40 Gy/ 15 f/ 3 sem 5.1 RT inachevée: 10% Majoration corticoïdes: 23% 60 Gy/ 30 f/ 6 sem 5.6 RT inachevée : 26% Majoration corticoïdes : 49% Roa et al, 2004

20 Place de la chimiothérapie? Facteurs d éd échec de la chimiothérapie rapie: Chimiorésistance intrinsèque Barrière re hémato-encéphalique Données? peu de prospectives Critères res d éd évaluation? Qualité de vie? Chinot, 2003

21 Rapport bénéfice/risque: b ex. des nitrosourés AGE (ans) REPONSE (CR+PR) PFS (semaines) Hémato- toxicité Gr. III & IV < 40 38% 24 13% % 16 19% > 60 6% 11 35% Réponse / Toxicité aux nitrosourés en fonction de l âgel (n=73 GBM) âge (n=73 GBM) Grant et al, Neurology 1995

22 Principaux alkylants utilisés dans les gliomes Nitrosourées (carmustine: BCNU IV; lomustine: CCNU oral ) - Longtemps drogue de référencerence - MAIS toxicité dose-limitante limitante: fibrose pulmonaire et toxicité hémato +++ Témozolomide (Témodal ) -«nouvelle» option thérapeutique -Passe la BHE -Administration orale au domicile -Bonne tolérance, peu de myélotoxicit lotoxicité, non cumulative

23 Chimiothérapie des gliomes sujets âgés Effets secondaires Mesures Préventives Myélotoxicit lotoxicité +++: neutropénies nies fébrilesf anémie asthénie +++ Neurotoxicité (encéphalopathies, neuropathies) Muqueuses +++ Nausées, fatigue, perte d appétit: modérés s -Dépister ++ (neuropathies, détérioration d mentale) -Ajuster / Cl créatinine -1ère cure: dose réduiter - maintenir l Hbl Hb (facteurs stimulants, transfusion)

24 «Phase II study of temozolomide without radiotherapy in newly diagnosed glioblastoma multiforme in an elderly population» 32 sujets âgés (moy.75 ans; IK 60) TEMODAL seul Chinot et al (Cancer, 2004) 31% de RP et 41% stables 50 % d amd amélioration du statut neuro ( /20% des patients sous RT)

25 «Temozolomide as an alternative to irradiation for elderly patients with newly diagnosed malignant gliomas» 86 sujets âgés sous TEMODAL 54 sous RT Glantz et al (Cancer, 2003) Témo: MS=6 mois Toxicité minimale RT: MS=4.1 mois Pas de différence de survie

26 Place de la chimiothérapie? Encore en discussion! Chimiothérapie par témozolomide chez le sujet âgé avec IK 70: Alternative à la RT? Ou Complémentaire mentaire? Concomitante à la RT? +/- adjuvante? Phase III (Pays Nordiques) Phase III (Canada) Chimiothérapie par témozolomide chez le sujet âgé avec IK 70: Alternative aux SP? Phase II «TAG» (France)

27 En attendant HETEROGENEITE +++ Bénéfice du traitement difficilement prévisible Critères res décisionnels: d IK Age Chirurgie Comorbidités Demande du patient et famille

28 QUE RETENIR? L ACQUIS IK 70 RT Nécessité d études LES PERSPECTIVES tudes PROSPECTIVES, RANDOMISEES+++ Intérêt de la Chirurgie? Intérêt de la Chimiothérapie par TMZ?