LA COLOSCOPIE VIRTUELLE

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1 LA COLOSCOPIE VIRTUELLE IMAGERIE MEDICALE RENAISON - BROSSOLETTE DR MONTOY Jean-Charles EPU ROANNE

2 LE CANCER DU COLON Cancer fréquent : cas en 2005 Sujet de plus de 50 ans dans 94 % des cas KC de mauvais pronostic : décès en 2005 Tous stades confondus, survie à 5 ans de 64% pour le CCR versus 89% pour le KC du sein Bon pronostic si stade localisé D où l importance du dépistage précoce du CCR et donc des polypes adénomateux dont il est issu dans 60 à 80 % des cas. Séquence adénome-cancer Intervalle de 10 ans entre le diagnostic d adénome colorectal visible (polype adénomateux) et le cancer (ADK Lieberkhünien) 5% des adénomes évolueront vers un KC Risque proportionnel à la taille et à la composante villeuse Importance du dépistage et de l exérèse des polypes

3 LA COLOSCOPIE VIRTUELLE Scanner spiralé abdominopelvien sans injection IV de PC, à basse dose Nécessite une préparation du patient pour avoir un colon propre et sec sans matière, et une distension colique par insufflation avant l acquisition pour distendre le colon. Double acquisition hélicoïdale en procubitus et décubitus avec reconstruction 2D et 3D. Lecture par logiciel de lecture dédié en mode filet et/ou endoscopique.

4 LA PRÉPARATION Vraiment essentielle. Du suivi des instructions par le patient dépendra la qualité de l interprétation. Lecture d autant plus rapide et fiable que le colon sera propre. Contraignante (boisson + laxatifs): Il faut motiver son patient. «Sinon on ne fera pas la différence résidu alimentaire et polype». Adaptée à l âge et à l état clinique du patient Rôle du secrétariat++

5 LA PREPARATION Elle associe toujours : Régime sans résidu de 24 à 36 heures Hydratation très abondante Produit de contraste per os pour marquer les résidus liquides et solides (tagging) (Télébrix Gastro ou Gastrograffine) Laxatifs per os la veille, et en suppositoire 1heure avant l examen.

6 PREPARATION DE 24 HEURES Diète liquide/sans résidu pendant 24h 1 seule dose Phosphate de sodium (Fleet Phospho Soda) à 16 h : 1seul flacon de 45 ml 1 flacon de Télébrix gastro à 18h 4 cp de Dulcolax (Bisacodyl) à 21h avec 1 flacon Télébrix gastro 1suppo de Dulcolax (Bisacodyl) 1h avant l examen Laxatifs osmotiques Fiches explicatives remises au patient à la prise de rendez vous (rôle du secrétariat ++) BOIRE BEAUCOUP ET PLUS ENCORE!

7 PREPARATION DE 24 HEURES +++ La veille de l examen: 8H00: Repas léger 12h00: Uniquement diète liquide (cf annexe) Boire au moins 250ml 13h00: boire au moins 250 ml de liquides 14h00: Boire au moins 250 ml de liquides 15h00: Boire au moins 250 ml de liquides 16h00:Boire une dose de Fleet Phospho-Soda (NaP)(cf annexe) avec 250 ml de liquides 17h00: Boire au moins 250 ml de liquides 18h00: Uniquement diète liquide + boire un flacon de Télébrix Gastro 19h00:Boire au moins 250 ml de liquides 20h00: Boire au moins 250 ml de liquides. 21h00: Prendre 4 cp de Dulcolax et boire 1 flacon de télébrix Gastro BOIRE BEAUCOUP ET PLUS ENCORE

8 PREPARATION DE 24 HEURES Le matin de l examen: Le matin de l examen, ne pas prendre de petit déjeuner Une heure avant de partir pour l examen, mettre le suppositoire de Dulcolax Pendant ce régime, vous pouvez boire plus, mais pas moins! Le fleet phophosoda, laxatif hyperosmolaire permet une préparation sèche indispensable à la CV, sans résidu, plutôt mieux acceptée que le PEG JM CANARD Acta Endoscopica Vol 31 n

9 FLEET PHOSPHO SODA Perturbations électrolytiques: hypernatrémie, hypokaliémie,hypocalcémie, hyperphosphatémie, (comme le PEG mais plus marquées) Dans les conditions normales d utilisation (une seule dose), patient hydraté, aucun retentissement clinique ni ECG, normalisation biologique rapide Contrindication en cas: Insuffisance rénale sévère (cl créat inf 60ml/mn) Insuffisance cardiaque sévère, ttt diurétique Maladie inflammatoire chronique du tube digestif (pas une indication de CV) Accident (double dose) «acutephosphatenephropathy» acidose, insuffisance rénale (précipitations de cristaux phosphocalciques) Facteurs de risque: âge avancé et déshydratation D où l importance de bien respecter l hyperhydratation associée à la préparation Stefan Russmann Forum med Suisse 2009;(18):

10 PREPARATION DE 2 JOURS CI AU FFS L avant veille J-2 Repas sans résidu 8h00 : 1 flacon de Télébrix Gastro 20h00: 1 flacon de Télébrix Gastro La veille J-1 Repas sans résidu 8h00: 1 sachet de sulfate de magnésie+2 cp Dulcolax+ 1 flacon Télébrix gastro 20h00: 1 sachet de sulfate de magnésie (laxatif stimulant et osmotique) +2 cp Dulcolax + 1 flacon Télébrix gastro Le jour de l examen Ne pas pendre de petit déjeuner Une heure avant le départ, un suppositoire de Dulcolax BOIRE BEAUCOUP ET PLUS ENCORE

11 PREPARATION DE 3 JOURS Personne âgée, difficultés à boire beaucoup :régime de 3jours J-3, J-2: Repas sans résidu J-1: 8h: repas léger, boire beaucoup 12h: repas léger, boire beaucoup 17h: 1 sachet MOVIPREP dans 1 litre d eau (PEG + acide ascorbique, osmotique) 18h: 1 flacon de Télébrix Gastro boire ½ à 1litre d eau + 4 cp Dulcolax 22h: 1 flacon de Télébrix Gastro boire ½ à 1 litre d eau Le jour de l examen Pas de petit déjeuner 1 Heure avant de partir pour l examen: mettre le suppositoire de Dulcolax

12 CV au décours d une CO? La préparation à la CO est humide (PEG), il faut donc marquer les résidus liquides Si le colon est jugé propre par le gastroentérologue 1 flacon de Télébrix Gastro 1 heure après: 1 suppositoire Bisacodyl attendre 1 heure S assurer de l absence de résection de polype ou de mucosectomie avant l insufflation (perforation)

13 LA DISTENSION COLIQUE: historiquement à l air Technique habituelle de début, économique, rapide. Inconfort du patient, crampes abdominales, lenteur de l évacuation, risque de réaction vagale, risque accru de perforation Sonde rectale 20 French ballonnet + 20 ml d eau Insufflation manuelle à la poire (façon LB) SANS CONTRÔLE DE LA PRESSION

14 LA DISTENSION AU CO2 Insufflateur automatique de CO2 Ajuster progressivement le débit jusqu à 2 à 3 litres par minute selon la tolérance avec une pression maximale de 25 mm Hg Insufflation constante, persistante, contrôlée, même au passage en procubitus (sauf pour les obèses) Meilleure distension qu à l air Le CO2 est résorbé très rapidement à travers la muqueuse colique puis excrété par voie pulmonaire: 2 mn après la fin de l examen, 50 % est déjà résorbé. Confortable pour le patient Pas de perforation rapportée avec le CO2. ACCEPTABILITÉ ET SÉCURITÉ DE LA CV

15 L insufflateur CO2

16 LA DISTENSION AU CO2 contrôle de la pression = sécurité Panneau de contrôle Set d insufflation

17 SPASMOLYTIQUES SPASFON IV ou LYOC GLUCAGENE IV lente C est surtout l insufflateur automatique au CO2 qui améliore la distension colique par sa progressivité, le contrôle de la pression et l insufflation permanente, et donc la bonne tolérance de l examen par le patient (moins pénible qu un lavement à l eau) La CO2 a aussi la préférence des manipulateurs, il s évacue dans le patient et non pas sur la table comme bien souvent le lavement à l eau!

18 L ACQUISITION SPIRALEE

19 LE MODE RADIO EN DECUBITUS Apprécier la distension colique Définir le volume d acquisition

20 TOUJOURS 2 POSITIONS OPPOSÉES

21 LE MODE RADIO PROCUBITUS

22 L ACQUISITION Le plus fréquemment décubitus dorsal et ventral. Temps d apnée de 8 secondes Sujet âgé, invalide ou obèse: décubitus latéral droit et gauche. L important est d avoir deux acquisitions en position opposées pour l analyse des «candidats polypes», mobiles ou non. Le colon est un organe mobile et contractile: Il peut y avoir un spasme, une stagnation de liquide ou des résidus stercoraux ne permettant pas l étude d un segment, nécessitant une acquisition complémentaire, en décubitus latéral

23 L IRRADIATION Acquisition spiralée millimétrique (1,4mm/0,7mm) basse dose: 120kV 80 mas PDL 700 mgy*cm pour 2 séries Image bruitée moins diagnostique en extracolique PDL de 2 acquisitions reste inférieur à celui d un scanner abdomino-pelvien classique Paramètres - scanner TAP 120kV 300mAs - scanner AP 120kV 230mAs

24 LA TECHNIQUE DE 2 étapes distinctes: LECTURE La détection d un candidat polype c.à.d. d une irrégularité de contour de la muqueuse colique La caractérisation du candidat polype lésion pariétale ou faux positif?

25 DETECTION ET MODE DE LECTURE La technique 2D : Défilement des coupes axiales ou MPR zoomées en analysant la paroi colique NE PAS RATER UNE VIROLE COLIQUE! Analyser également la pathologie extracolique: AAA, adénopathie, masse pelvienne, anomalie de contour du foie, des reins, os Attention scanner basse dose, image bruitée!

26 LE MODE 2 D AXIAL

27 2 POSITIONS OPPOSÉES: MOBILISATION DES STERCOLITHES

28 LE MODE 2D MPR CORONAL toujours chercher la sténose en 2D!

29 Navigation 2D classique C est l analyse exclusive du coloscanner à l eau

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31 MARQUAGE DES RESIDUS LIQUIDES COLOPEG (zone aveugle) TELEBRIX GASTRO

32 LE LOGICIEL DE COLOSCOPIE VIRTUELLE Les 2 séries sont chargées dans le logiciel Le logiciel doit identifier la totalité du colon, sans exclure de segment. Le calcul de la ligne centrale de la lumière colique permettra la navigation endoscopique ou en mode filet L intestin grêle a pu être insufflé et distendu sur un segment plus ou moins long ( myochose, valvule) Le grêle doit être exclus de l analyse

33 LE CALCUL DE LA LIGNE CENTRALE

34 LE CALCUL DE LA LIGNE CENTRALE

35 LE CALCUL DE LA LIGNE CENTRALE La segmentation colique

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37 MEGADOLICHOCOLON SPASME EN PROCUBITUS Décubitus: bonne distension Procubitus : spasme

38 SPASME DUCOLON TRANSVERSE

39 SPASME OU MAUVAISE DISTENSION = ZONE AVEUGLE

40 LA NAVIGATION EN MODE ENDOSCOPIQUE Reconstruction en rendu de surface, reproduisant l intérieur de la surface colique. La coloration rose est la même pour un polype que pour des résidus, à l inverse de la CO. La navigation en double sens dans la lumière colique, du rectum au coecum puis, toujours en sens inverse, du coecum au rectum, limite les zones aveugles (polype masqué derrière les haustrations proéminentes et au versant interne des courbes). DOUBLE LECTURE ALLER-RETOUR

41 NAVIGATION DANS LES DEUX SENS Du rectum au coecum Du coecum au rectum

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43 NAVIGATION EN MODE FILET Les images 3D de la surface colique sont présentées comme s il s agissait d une pièce de dissection à plat ouverte sur la table, la lumière colique est analysée d en haut. La vision n est plus gênée par les haustrations même proéminentes. Distorsion de l image du fait des diamètres variables des segments coliques et des courbes. Aucune zone aveugle, rétrovision derrière les haustrations. On recherche des structures parfois rondes mais le plus souvent étirées dans le sens de la lumière. Lecture beaucoup plus rapide qu en mode endoscopique UN SEUL SENS DE LECTURE

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46 DISPARITION DES ZONES AVEUGLES EN MODE FILET PLAN

47 LA VITESSE DE DÉFILEMENT EST RÉGLABLE EN MODE FILET ET ENDOSCOPIQUE

48 LE CLEANSING: suppression des résidus barytés

49 LE CLEANSING: suppression des résidus barytés Procubitus Avec cleansing

50 POLYPE PEDICULE

51 CLEANSING Flaque de Telebrix Gastro? Analyse de la surface colique

52 CLEANSING

53 ARTEFACT DE LISERE Flaque de Télébrix Gastro Artéfact de contour cleansing

54 ECHEC DU CLEANSING Candidat polype mode filet Candidat polype mode endoscopique

55 ECHEC DU CLEANSING analyse plus longue Sans cleansing Avec cleansing

56 ARBRE DÉCISIONNEL CANDIDAT POLYPE (1) Image centrée agrandie, avec analyse de la densité: Hyperdense : tagging = télébrix Gastro Hétérogène : inclusions aériques, forme irrégulière, mobile = résidu de matières Graisseuse : lipome Densité homogène tissulaire: cf l analyse des contours

57 ARBRE DÉCISIONNEL CANDIDAT POLYPE (2) Densité homogène tissulaire : analyse des contours Contours géométriques: résidu Contour régulier forme ronde: rôle de la comparaison procubitus-décubitus: ASPECT ET POSITION IDENTIQUES = POLYPE Aspect différent sur deux acquisitions : mucosité qui se déforme selon la position du colon (effet stalactite), ou polype pédiculé Position différente : vérifier si segment mobile +- contrôle rapproché CV

58 LE CAD (2 lecteur) Logiciel de détection automatique des candidats-polypes. Dépiste une forme bombante dans la lumière, par analyse de surface Très utile au lecteur débutant et confirmé, joue le rôle de deuxième lecteur. Performances égales ou supérieures à celles d un lecteur confirmé, très sensible, mais peu spécifique. Détecte toute irrégularité de contour sans tenir compte de sa densité ( résidus barytés, canule, plis redondants, mucosités, matières )

59 AFFICHER LES RESULTATS DU CAD

60 LE CAD: FAUX POSITIFS Polype? Forme ronde

61 ANALYSE 2D SYSTEMATIQUE Densité = Résidu baryté Cleansing

62 LE CAD : TUMEUR?

63 LE CAD: FAUX POSITIF Valvule iléo caecale MPR Coronal

64 INTERPRÉTATION D UNE CV L interprétation d une CV est plus longue que celle d un coloscanner scanner classique à l eau, 30 mn minimum. La rapidité augmente avec l expertise et, comme pour tout examen, courbe d apprentissage progressive de la technique. La durée d interprétation augmente avec l importance des résidus (mauvaise préparation). Nous ne pouvons pas laver le colon comme en CO Rôle capital d une bonne préparation plus qu en CO Rôle du CAD (2 lecteur très sensible)

65 A VOUS DE JOUER!

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70 MODE FILET: COMPARAISON

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73 CONCORDANCE

74 CONCORDANCE

75 COMMENT LOCALISER UNE ANOMALIE?

76 ? FILET ENDOSCOPIE

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78 SEMIOLOGIE MALIGNE

79 Qui peut le plus peut le moins! Virole comme en coloscanner à l eau CO2 EAU

80 LE LAVEMENT EST TOUJOURS POSSIBLE POUR LES NOSTALGIQUES

81 LE COLOSCANNER À L EAU Indications: Bilan d extension d un CCR découvert en CO Suspicion clinique de KC colique sujet âgé + (métastase inaugurale) Sigmoïdite Préparation facultative, mais elle améliore la qualité de l examen ( COLOPEG, humide) Lavement à l eau ( 2 litres ) avec PC Iodé IV Couplé au bilan d extension (TAP) dans le même temps Pas un scanner basse dose Analyse de la paroi colique: sténose, épaississement, extension à la graisse, adénopathie NE MONTRE PAS LES POLYPES

82 SCANNER SANS LAVEMENT + IV AXIAL IV CORONAL MPR

83 ? Mode filet Mode endoscopique

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85 ANALYSE SEMIOLOGIQUE 2D Position différente Suspendu au pédicule

86 CONCORDANCE PROCUBITUS DÉCUBITUS Suspendu en procubitus aussi Position MPR Coronal

87 CONCORDANCE PROCUBITUS DÉCUBITUS LOCALISATION

88 LAVEMENT «À L ANCIENNE» Localisation avant endoscopie ou chirurgie

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90 CANDIDAT POLYPE: ANALYSE 2D

91 CONCORDANCE PROCUBITUS DECUBITUS Même topographie 2 séries + Forme identique = polype

92 MESURE DU POLYPE Mesure 2 D ou 3D du plus grand diamètre. La mesure TDM entre anapath et CO

93 LA COLOSCOPIE VIRTUELLE TECHNIQUE VALIDEE 1 description 1994 Vining DJ Pickhardt PJ. N Engl J Med 2003 : 1233 patients ans à risque moyen compare CV/ CO : sensibilité sup de la CV pour les lésions sup à 8 mm (93,9% vs 88,7%). Cotton PB. JAMA 2004: Sensibilité CV 55% pour polypes sup 10mm Vs 100% pour CO!

94 LA CV TECHNIQUE VALIDEE Discordances Radio - Gastro Préparation, acquisition, mode de lecture, expérience des lecteurs différentes Grande hétérogénéité des études dans la littérature, comparaison difficile des résultats D autres études ont validé la supériorité de CV sur le Lavement Baryté ( Johnson et Rockey )

95 LA CV TECHNIQUE VALIDEE Etude ACRIN 6664 en 2007 multicentrique randomisée 2531 patients asymptomatiques 15 centres US Sensibilité voisine CV /CO pour lésions 1cm ou plus (Sensibilité CV 90%) Génère 8,3% CO pour exérèse polypes sup 6mm. Mars 2008 CV reconnue comme technique de dépistage CCR aux USA ce qui n est pas le cas en France (études en cours). CV Sensibilité similaire à la CO pour les lésions significatives et bien supérieure à celles du LB

96 ACRIN 6664 CV Sup/= 6mm Sup/=10mm Sensibilité 78% 90% Spécificité 88% 86% 2531 patients, 1205 hommes,1362 femmes Age moyen 58 ans 547 polypes sup=5 mm chez 390 patients 392 polypes 6-9 mm chez 258 patients 155 polypes sup 10 mm chez 132 patients Moyenne 8,9 mm

97 RAPPORT HAS JANVIER 2010 Coloscopie Virtuelle Méta analyse des performances diagnostiques indications et conditions de réalisation La CV est l alternative la plus aboutie à la CO N est pas inscrite à la CCAM 24 études comparatives, conformes aux standards techniques actuels,7202 patients Sensibilité par lésion de la CV: Lésions inf = 5 mm : 31% Lésions sup = 6 mm : 67% Lésions sup =10 mm: 84%

98 CONTROVERSE 1: LES POLYPES DE PETITE TAILLE INFÉRIEURE OU ÉGALE À 5MM 2 grandes études rétrospectives ont démontré : des lésions avancées dans environ 2% des polypes inf ou= à 5mm (le plus souvent adénome villeux) une dysplasie sévère ou cancer dans 0,06% des cas Prévalence of clinical Important Histology in Small Adenomas.Butterly L et al, Clin Gastro and Hepat 2006;4: Polyp Size and Advanced Histology in Patients Undergoing Colonoscopy Screening: Implication for CT Colonography. LiebermanD et al.gastroenterology 2008;135: Une résection par CO est recommandée pour tout polype sup ou = 6mm découvert en CV ( inf. en CO) NB la CO = Gold Standard mais pb du colon droit? DEXTER 2009

99 CONTROVERSE 2: LES LESIONS PLANES Le plus souvent non vues en CV (épaisseur inférieure au double de la muqueuse normale) Mais diagnostic difficile en CO (étude attentive 20mn + vidéoendoscope HD +- coloration) Toujours tubulleux Fréquence supérieure des dysplasies de haut grade par rapport aux lésions sessiles (4,3% contre 0,99%) Mais 50% sont concomitantes d une lésion sessile, qu il faut donc trouver en CV SoetiknoRM Prevalence of non polypoid colorectal neoplasms in asymptomatic and symptomatic adults JAMA 2008;299:

100 RAPORT HAS JANVIER 2010 LES INDICATIONS DE LA CV 1 Après CO incomplète (5% soit CO par an) 2 Refus de CO ou comorbidité compromettant la sécurité de la CO d un patient présentant des symptômes coliques évocateurs de tumeur colique 3 Comorbidité compromettant la sécurité de la CO dans le cadre du dépistage d un patient à risque moyen avec test hémoccult + NB: Le refus de la CO chez un patient à risque moyen ou élevé avec hémoccult + n est pas retenu comme indication CV 4 Comorbidité compromettant la sécurité de la CO ou refus de la CO dans le cadre du dépistage d un patient à risque élevé avec test hémoccult + Pas de place pour la CV dans le dépistage de patients à risque très élevé

101 RAPORT HAS JANVIER 2010 CONTRE INDICATIONS CV CI absolue: grossesse CI à l insufflation : syndrome occlusif complet, suspicion perforation, sigmoïdite, résection polype CO CI relatives: Chirurgie abdominale récente de moins de 3 mois Lésion proctologique/ sonde Rappelons que la recherche de polype dans le cadre d une maladie inflammatoire intestinale chronique n est pas une indication de CV, mais exclusivement de CO

102 CV ET DETECTION DU CCR Méta-analyse comparant CV /CO sur les publications de 1994 à 2009 (41 études, patients) Prévalence du CCR 3,6% (414 KC) La sensibilité de la CV est de 96,1% pour la détection des CCR, et se positionne donc comme un examen efficace dans la détection du CCR. Pas de FN de CV si préparation optimale Colorectal Cancer: CT Colonography and Colonoscopy for detection Systematic Review and Meta-Analysis Pickhardt PJ, Radiology May :

103 COMPTE RENDU CV C0 :examen techniquement insuffisant C1: normal ou pas de polype sup ou = à 6mm, ou diverticules (nouveau dépistage à 5 ans). C2: polype intermédiaire (1 à 2 polypes de 6 à 9 mm) Avis gastro pour indication de colonoscopie optique C3: 3 polypes de 6 à 9 mm ou polype de plus de 10mm Avis gastro pour indication de colonoscopie optique C4: masse colique de plus de 3 cm E : lésion extracolique Bien spécifier la présence de segments non analysables Iconographie: description + localisation des lésions

104 CONCLUSION 1 La CV par scanner est une technique ambulatoire bien tolérée par le patient et sans complication (CO2), peu irradiante, permettant une étude complète du colon. Comme en CO, la préparation est contraignante, et son respect scrupuleux est indispensable à un examen de qualité, facilement interprétable (plus qu en CO) Comme en coloscanner à l eau, les performances sont bonnes dans la détection des tumeurs ou sténoses (insufflation CO2 moins pénible que le lavement à l eau)

105 CONCLUSION 2 Les performances de la CV sont bonnes dans la détection des polypes de taille significative (sup ou= à 6 mm ), proches de celles de la CO, (ce que ne permet pas le coloscanner à l eau), et bien supérieures à celles du LB qui n est plus pratiqué). Pas de détection des lésions planes ni des petits polypes en CV Courbe d apprentissage de la technique, rôle du CAD comme 2 lecteur

106 CONCLUSION 3 Les indications actuellement validées sont : Les échecs de la CO :CO incomplète, Tumeur infranchissable (cf lésion synchrone) Les refus et contre indications de la CO (comorbidité cardiorespiratoire, Anticoagulants?) Le bilan préopératoire du CCR avec recherche de lésion synchrone en amont d une tumeur infranchissable et cartographie précise de la tumeur sur le cadre colique (chirurgien) La CV n est pas une technique reconnue dans le cadre du dépistage en France NB 13% des hémoccults + n ont pas de CO!

107 CONCLUSION 4 La CV a une place chez un patient à risque moyen de plus de 50 ans avec une symptomatologie abdominale non spécifique de tumeur chez lequel on ne retient pas l indication d une CO et pour lequel on souhaite tout de même une exploration non invasive. Meilleure détection qu un coloscanner à l eau et plus encore qu un scanner abdominopelvien IV classique La CV prendra la place qu avait le LB devant des symptômes digestifs non spécifiques sans indication de CO Le nombre de CO augmentera pour réséquer les lésions découvertes en CV MIEUX VAUT PRESCRIRE UNE CV QUE RIEN EN TERME DE DEPISTAGE DE LESION!

108 Merci à Mme le Dr Danielle HOCK pour la qualité de son enseignement qui s appuie sur son immense expérience de plus de CV depuis Centre Hospitalier Chrétien (CHC), LIEGE