Les 10 commandements HTA

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1 Formation HTA-OASIS II Sous l égide de l EMST Touggourt le 07/01/2016 Les 10 commandements HTA Formation intensive en hypertensiologie Touggourt Décembre Janvier 2016 Facebook: Docteurbenaouda DR BENAOUDA M.N /MEDECINE INTERNE / HTA 2015

2 Les 10 commandements de la prise en charge de l HTA Un traitement médicamenteux ne devrait pas être débuté avant la confirmation d une HTA permanente par la réalisation d une automesure 1

3 Les 10 commandements de la prise en charge de l HTA Pour fixer le moment de début du traitement par un médicament antihypertenseur il faut estimer le niveau de risque cardiovasculaire 2

4 Recommandations HAS 2005 sur la prise en charge de l hypertension artérielle de l adulte.

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6 Stratification du risque cardiovasculaire ( ESH-ESC 2007 ) Autres FdR, AOC ou maladies Normale PAS ou PAD Normale haute PAS ou PAD HTA grade I PAS ou PAD HTA grade II PAS ou PAD HTA grade III PAS > 180 ou PAD > 110 Pas d`autre FdR Risque standard Risque standard Risque peu majoré Risque modérément majoré Risque fortement majorée 1-2 FdR Risque peu majoré Risque peu majoré Risque modérément majoré Risque modérément majoré Risque très fortement majoré 3 FdR ou plus, AOC, SM ou diabète risque modérément majoré Risque fortement majoré Risque fortement majoré Risque fortement majoré Risque très fortement majoré Maladie CV établie Risque très fortement majoré Risque très fortement majoré Risque très fortement majoré Risque très fortement majoré Risque très fortement majoré

7 Début d`un traitement antihypertenseur ( ESH-ESC 2007 ) Autres FdR, Normale Normale haute HTA grade I HTA grade II HTA grade III Altération infraclinique ou maladie PAS ou PAS ou PAS ou PAS ou PAS > 180 ou PAD PAD PAD PAD PAD > 110 Pas d`autre FdR Pas d`intervention sur PA Pas d`intervention sur PA MHD plusieurs mois puis TRT antihypertenseur si PA non contrôlée MHD plusieurs semaines puis TRT pharmacologique si PA non contrôlée MHD + TRT antihypertenseur immédiat 1-2 FdR MHD MHD MHD plusieurs mois puis TRT antihypertenseur si PA non contrôlée MHD plusieurs semaines puis TRT pharmacologique si PA non contrôlée MHD + TRT antihypertenseur immédiat > 3 FdR, SM ou AOC infraclinique MHD MHD, envisager TRT antihypertenseur MHD + MHD + MHD + TRT TRT TRT Diabète MHD MHD + TRT antihypertenseur antihypertenseur antihypertenseur antihypertenseur immédiat Maladie CV avérée ou néphropathie MHD + TRT antihypertenseur immédiat MHD + TRT antihypertenseur immédiat MHD + TRT antihypertenseur immédiat MHD + TRT antihypertenseur immédiat MHD + TRT antihypertenseur immédiat

8 Les 10 commandements de la prise en charge de l HTA Le bilan biologique initial chez l hypertendu doit comporter un dosage de la kaliémie et une évaluation de la fonction rénale 3

9 ESH 2009: recherche de l atteinte d un organe cible EXAMENS DE ROUTINE EXAMEN RECOMMANDES Augmentation de la créatinine > mg/l Diminution de la clairance de la créatinine Micro ou Macro albuminurie ECG HVG échographique Epaississement de l intima/média, et/ou existence de plaques athéromateuses IPS EIM Compliance artérielle (VOP) La recherche d une atteinte d un organe cible doit s effectuer au niveau du bilan initial du patient hypertendu et également lors de son suivi 9

10 Les 10 commandements de la prise en charge de l HTA Pour débuter le traitement la monothérapie reste la règle en première intention 4

11 Les 10 commandements de la prise en charge de l HTA Le choix de la classe pharmacologique initiale dépend du profil clinique du patient 5

12 Choix du premier traitement Les hypertendus métaboliques AA2, IEC HTA métabolique HTA familiale HTA vasculaire 40 ans 50 ans 60 ans

13 Choix du premier traitement Les hypertendus vasculaires HTA métabolique HTA familiale HTA vasculaire AC, Diu 40 ans 50 ans 60 ans

14 Choix du premier traitement Les hypertendus familiaux HTA métabolique HTA familiale HTA vasculaire AA2, IEC, BB 40 ans 50 ans 60 ans

15 Traitement de l HTA Actualité en 2015

16 Les moyens de traitement de l hypertension artérielle Hypertension non traitée Evaluation en MAPA Pression Systolique Pression Diastolique ARA ,3 (-7,9 à -17,7) -7,8 (-5,0 à -9,2) IEC 1-12,9 (-11,4 à -14,4) -7,7(-6,5 à -8,9) CA 1-11,8 (-6,1 à -15,9) -8,1(-3,7 à -12,5) BB 1-11,2 (-8,7 à -13,7) - 8,5 (-4,5 à -12,5) Diurétique (HCTZ) 1-6,5 (-5,3 à -7,7) - 4,5 (-3,1 à -6,0) Restriction sodée 2-4,2 (-5,1 à -3,3) - 2,0 (-2,5 à -1,3) 1 - J Am Coll Cardiol 2011;57: Am J Hypertens 2012;25:1 15

17 Les moyens de traitement de l hypertension artérielle Effet dose réponse de l HCTZ J Am Coll Cardiol 2011;57:

18 Recommandations SFHTA en 2013 Pour initier le traitement une monothérapie pharmacologique est débutée pour tous les patients. La bithérapie (combinaison fixe) est instituée après 4 semaines d une monothérapie à l efficacité insuffisante Presse Med. 2013;42(5):

19 Persistance aux traitements antihypertenseurs en France après primo prescription Les ARAII sont caractérisés par la persistance et l observance les plus élevées. La différence est cependant faible avec les IEC. Les diurétiques sont caractérisés par la persistance et l observance les plus faibles, avec les bétabloquants. La période la plus vulnérable en terme de persistance est la première année, voire les premiers mois de traitement.

20 Dans les 6 premiers mois Individualiser le choix du premier traitement antihypertenseur selon la persistance Forte Moyenne Faible AA2 IEC Antagoniste calcique Diurétique Bêta-bloquant

21 Les 10 commandements de la prise en charge de l HTA Si l objectif tensionnel n est pas atteint après quatre semaines d une monothérapie, instaurer une bithérapie est la stratégie qui sera la plus efficace pour améliorer le contrôle tensionnel 6

22 Dans les 6 premiers mois Les bithérapies recommandées En cas d objectif tensionnel non atteint, plusieurs combinaisons (en termes de dose et de composition) peuvent être essayées avant le passage à une trithérapie antihypertensive. x 2 x 2

23 Les bénéfices du traitement antihypertenseur pour une baisse de -10/-5 mmhg HF -46% Stroke -37% CHD -22% CV death -20% All cause death -12% Standardized RR is to a SBP/DBP reduction of 10/5 mmhg Sensitivity analysis including intentional trials exclusively in hypertensive patients. J Hypertension 2014, 32:

24 L association est plus efficace que la substitution Substitution Association <135/85 50 % 86 % Lancet 1999;353:2008

25 Les 10 commandements de la prise en charge de l HTA en Les règles d'association des antihypertenseurs sont basées sur les bénéfices démontrés dans les essais de mortalité et sur des effets additifs sur la baisse tensionelle. Les ARA2 ou les IEC sont à associer à un diurétique thiazidique ou à un IC

26 Le choix d une bithérapie en 2010 Selon l ESH ARA2 IEC Antagoniste Calcique Diurétique Thiazidique

27 Les 10 commandements de la prise en charge de l HTA Les combinaisons fixes doivent être préférées aux combinaisons libres, car une amélioration de l observance est démontrée lors de leur usage dans le traitement de l HTA 8

28 Associations d antihypertenseurs en combinaison fixe IEC AA2 IEC AA2 IDR DIU DIU ICA ICA DIU Dates de lancement

29 Les 10 commandements de la prise en charge de l HTA Les classes pharmacologiques qui bloquent le SRAA ne sont pas équivalentes. Des différences sont reconnues sur leurs effets hypotenseurs, leurs effets secondaires, leurs actions de prévention cardio-vasculaire et leur coûts. 9

30 Système rénine angiotensine aldostérone et agents pharmacologiques Angiotensinogène 十 Rénine IDR Angiotensine I Boucle de rétrocontrôle Enzyme de conversion IEC Angiotensine II Récepteur AT 1 Récepteur AT2 Récepteur AT Récepteur AT AA2 Aldostérone Récepteur Aldo AntiAldo

31 Durée d action des IEC Effet résiduel/effet au pic en monoprise Ramipril (50%) Trandolapril (100%) Fosinopril (64%) Enalapril (40%) Benazepril (40%) Perindopril (35%) Lisinopril (30%) Quinapril (10%) Am J Hypertens Jul;9(7):633-43

32 Efficacité antihypertensive de l Olmesartan et du Ramipril MAPA sur 24 h Delta SBP (mmhg) Olmesartan Ramipril *- -**- H1-6 H7-12 H13-18 H19-24 Hours from drug intake J Hypertens. 2010;28:

33 Efficacité antihypertensive de l irbesartan et de l aliskiren Hypertension du syndrome métabolique

34 Méta-analyse de 147 essais randomisés dans la prévention des maladies cardiovasculaires Bénéfices comparés des traitements Les antagonistes calciques ou les AA2 sont plus efficaces que les Bêtabloquant ou les IEC pour la prévention des AVC. Toutes les familles sont équivalentes pour la prévention de la maladie coronaire. BMJ 2009;338;b1665;

35 Les critères de choix entre bloqueurs du SRAA Effet sur la PA Effets secondaire Prévention cardiovasculaire Coût IEC ARA IDR ? ++ AntiAldo : Très favorable

36 Les 10 commandements de la prise en charge de l HTA Au-delà de la bithérapie, l association doit comporter un bloqueur du SRA (ARA2 ou IEC ou IDR) avec un diurétique thiazidique et IC 10

37 Optimiser la trithérapie «La triade de la réussite» ARA2 IDR IEC Diurétique Thiazidique Antagoniste Calcique ESH 2009

38 Optimiser la quadrithérapie le double blocage Bêta- Bloquant ARA2 IDR IEC Spironolactone 25 mg Centraux Diurétique Thiazidique Antagoniste Calcique alpha- Bloquant

39 En Conclusion : Nous devons tous revoir sérieusement la question. Êtes- vous d accord?