SEMIOLOGIE DU GENOU. Pr GILLE

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1 SEMIOLOGIE DU GENOU Pr GILLE DCEM1 Année

2 INTERROGATOIRE

3 Histoire de la maladie -mode de survenue début brutal, accident : genou traumatique mécanisme du traumatisme Hémarthrose, craquement audible : probable lésion du LCA Début imprécis : pathologie dégénérative? Inflammatoire? infectieuse? Tumorale?

4 4 maitres symptômes - Douleur - Instabilité - Blocage - Epanchements

5 La douleur -Siège -Rythme horaire mécanique inflammatoire -Douleur à la montée ou descente des escaliers, position fléchie prolongée : origine patellaire - Hyperflexion : ménisque

6 L instabilité = Sensation de dérobement du genou -Lésion du LCA -Altération de la surface cartilagineuse - Faiblesse musculaire (quadriceps+++)

7 Le blocage -Lésion méniscale (impossibilité d étendre le genou) -Pseudo-blocage de la patella

8 -Hémarthrose -Traumatisme +++ -Synovite villo nodulaire -Arthropathie hémophilique -Hydarthrose (liquide jaune clair) -Irritation synoviale primitive (inflammatoire) -Secondaire à une lésion cartilagineuse (arthrose) -Secondaire à une lésion méniscale -Secondaire à un corps étranger - (fracture ostéochondrale, ostéochondrite) -Arthrite septique Epanchement

9 INSPECTION

10 INSPECTION Les axes Face : déformation en genu valgum / genu varum Mesure de la distance intermalléolaire ou intercondylaire Profil : déformation en flessum / recurvatum Recherche d une amyotrophie

11 PALPATION

12 Epanchement intra-articulaire -Choc rotulien : signe un épanchement articulaire Patient allongé, genou extension, Compression des culs de sac synoviaux fémoraux et tibiaux Pression de l index sur la patella Recherche d un contact avec la face antérieure du fémur

13 Choc rotulien

14 Recherche de signes inflammatoires associés -rougeur -chaleur -douleur Ponction articulaire (règles d aseptie +++) Liquide de prélèvement : -aspect, viscosité (mécanique ou inflammatoire) -Numération des éléments figurés - Examen bactériologique -recherche de micro-cristaux

15 MOBILITE ACTIVES ET PASSIVES -Premier chiffre correspond à la flexion -Le second à l extension complète -Le troisième au récurvatum Exemple : 140 / 0 / / 5 / 0 -flexion 140 -flexion 120 -extension complète -flessum 5 -récurvatum de 5 -pas de récurvatum

16 EXAMEN MUSCULAIRE 1- Testing des ischio-jambiers recherche d 1 rétraction -Flexion de hanche à 90 -Extension progressive du genou

17 LA PATELLA Syndrome fémoro-patellaire -Palpation facettes articulaires -Signe du Rabot : la patella est appliquée à 2 mains sur le fémur et frottée sur la trochlée -Signe de Zohlen : abaissement de la patella et demande au patient de contracter son quadriceps afin de la faire remonter. Recherche d un frottement douloureux

18 Palpations des facettes cartilagineuses

19 LA PATELLA Instabilité fémoro-patellaire -Signe de Smilie : essai de luxation latérale de la patella

20 LESIONS MENISCALES 1- Palpation du mur méniscal -palpation de la circonférence des murs méniscaux (position de RI et RE) GENOU À 90 -Point douloureux = atteinte méniscal Douleur aigue = CRI MENISCAL

21 3- DOULEURS A LA MOBILISATION -DOULEURS EN HYPERFLEXION : ATTEINTE DE LA CORNE POSTÉRIEURE DOULEURS EN HYPEREXTENSION : ATTEINTE DE LA CORNE ANTÉRIEURE DOULEURS EN RI : ATTEINTE DU ME DOULEURS EN RE : ATTEINTE DU MI

22 3- Manœuvre de MAC MURRAY -Flexion forcée -RI et RE -La pression sur ménisque entraîne douleur, craquement ou ressaut en cas de lésion Manœuvre de MAC MURRAY

23 4- Le grinding test -patient allongé à plat ventre, genou à 90 de flexion -exercer une pression vertical sur le genou en RI et RE pour écraser les ménisques -lésion ménisque interne si douleur en position de RE et inversement

24 Examen ligamentaire Recherche d une lésion ligamentaire traumatique u genou

25 LIGAMENTS COLLATERAUX -Genou fléchi à 90 -Palpation directe des ligaments latéraux (LLI, LLE) Suivre le bord supérieur du tibia d avant en arrière sur un genou en flexion jusqu à sentir un corde tendue Puis palpation vers le bas et vers le haut recherche d une douleur d insertion ou sur leur trajet (positif en cas d entorse)

26 EXAMEN DES LAXITES 1- Laxité frontale 2- Laxité sagittale

27 1- Laxité dans le plan frontal en déverrouillant le genou à 30 Laxité interne Recherche en valgus forcé - signe une lésion du LLI Laxité externe Recherche en varus forcé - signe une lésion du LLE CARACTERE ASYMETRIQUE : EXAMEN BILATERAL ET COMPARATIF

28 Laxité antérieure 1- Tiroir antérieur (non spécifique) -Genou à 90, pied bloqué -Mains derrière le genou -Traction vers l avant du tibia -Positif = rupture LCA et point d angle postérieur

29 3 types de tiroir antérieur DIRECT / RI / RE Patient allongé, genou à 90, pied bloqué Traction de la jambe vers l avant en : -Rotation neutre : TAD : LCA -Rotation interne : TARI : LCA + PAPE -Rotation externe : TARE : LCA + PAPI

30 2- Test de Lachman -Genou à 15 de flexion, pied reposant sur lit -Une main empoigne la cuisse -Une main empoigne le tibia -Recherche un déplacement vers l avant du tibia Relachement musculaire Test de Lachmann

31 2 réponses possibles : -Arrêt dur et brutal LCA intact -Arrêt mou progressif (1 cm) Rupture du LCA

32 3- Recherche d un ressaut rotatoire Ressaut : rappel brutal du tibia sous le fémur par la bandelette du fascia lata lors du passage de la flexion à l extension avec rotation Plusieurs tests: -Mise en compression du compartiments externe par un mouvement de valgus forcé -Mobilisation du genou entre 0 et 60 de flexion -Position en rotation variable selon les tests

33 Test de MAC INTOSH Ressaut de réduction lors de la mise en extension

34 LAXITE POSTERIEURE Tiroir postérieur à 90 de flexion -Patient allongé, genou à 90 de flexion -pression vers l arrière du tibia sous le fémur Tiroir postérieur en rotation interne Tiroir postérieur en rotation externe

35 Test de Godfrey -Patient allongé, genou à 90 de flexion -Chute en arrière de la jambe -Disparition de la TTA = avalement de la TTA = lésion LCP

36 EXAMENS PARACLINIQUES RADIOGRAPHIES Face en appui monopodal Profil à 30 de flexion Face à 30 de flexion

37 Défilé fémoro-tibial ou cliché en Schuss (face à 30 de flexion) -arthrose débutante sur condyle postérieur -ostéochondrite condyle interne Orthopangonogramme (ou télémétrie) -axe fémoro-tibial -mesure longueur des MI

38

39 ARTHROGRAPHIE (-) -Exploration des ménisques TOMODENSITOMETRIE -instabilité rotulienne -pathologie osseuse (traumatique, tumorale)

40 IRM -lésions méniscales -lésions ligamentaires -synovite villo-nodulaire -nécrose des condyles fémoraux

41 ENTORSE GRAVE DU GENOU Patient jeune / Accident du sport Mécanisme bien décrit (valgus + RE = lésion du LCA /LLI) Epanchement d apparition +/- rapide, douloureux Examen: -genou augmenté de volume, flessum antalgique Choc rotulien -palpation LLI, LLE, cornes méniscales -recherche laxité dans le plan frontal Lachmann Les autres manœuvres non réalisables en urgences

42 LESION MENISCALE Patient jeune / accident de sport Profession à risque (carreleur, plombier.) Craquement + hémarthrose Impotence fonctionnelle ATCD de blocages douloureux cédant à des flexion/extension associés à hydarthrose à répétition Examen: -recherche choc rotulien -recherche cri méniscal (palpation des murs méniscaux) -Grinding test et Mac Murray test positifs -IRM

43 ARTHRITE DU GENOU Enfant, personnes agées (immuno-déficiente) Douleur de rythme inflammatoire AEG Impotence fonctionnelle Examen: -signes locaux inflammatoires (rougeur, chaleur, douleur -épanchement intra-articulaire (sans notion de traumatisme) -mobilisation impossible -palpation des éléments articulaires indolores CAT: -ponction articulaire, radiographies

44 ARTHROSE DU GENOU Après 50/60 ans FR : traumatisme (à répétition / fracture), surpoids, déformation (genu varum / genu valgum), PR Douleur mécanique et poussée inflammatoire Impotence fonctionnelle progressive Examen: -périmètre de marche, escaliers -raideur, craquement, douleur modérée -recherche morphotype en varus ou valgus -recherche laxité Radiographies:

45 La gonarthrose interne

46 La prothèse totale de genou