QUOI DE NEUF EN IMAGERIE DE LA THYROÏDE

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1 QUOI DE NEUF EN IMAGERIE DE LA THYROÏDE D. Gaye-Ferron, C.Auder Service Imagerie Médicale Pr Laurent, Haut Lévêque 12 decembre 2015

2 Incidence nodules jusqu à 60%, incidence cancer 6% Actuellement évaluation repose sur couple échographie et cytoponction (se 95-98%; Spe %) Objectif: éviter évaluation massive et coûteuse de l ensemble des nodules => diminuer nbre cytoponction et chirurgie Moyens: standardisation et classifications (TIRADS), nouveaux outils (Elastographie,PCUS) 2

3 CLASSIFICATION TIRADS 3

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5 Acronyme de Thyroid Imaging Reporting And Data System Outil échographique de stratification quantitative du risque de malignité en pathologie thyroïdienne But: uniformisation des pratiques Système comprend: Un lexique Un compte rendu standardisé Un score: catégories d évaluation et recommandations Intérêt: réduire nombre cytoponctions (environ 25 à 30% selon utilisateurs) *Russ G et al. J Radiol

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7 Motif de l examen Histoire clinique et biologique Données des examens d imagerie antérieurs Antécédent de carcinome thyroïdien au 1 er degré ou d irradiation cervicale Technique Equipement: type de sondes utilisées et ancienneté Difficultés particulières à l état du patient Corps du compte rendu Volume thyroïdien Echogénicité et vascularisation de la glande Nodules Situation, taille, caractéristiques, numérotés et cartographiés, évolutivité Etude ganglions cervicaux Conclusion Examen normal ou type de pathologie Comparaison aux documents antérieurs Catégories d évaluation: TIRADS 1 à 5 (au moins du nodule le plus péjoratif) Recommandations de cytoponction et/ou de rythme de surveillance 7

8 *Russ G et al. J Radiol

9 *Russ et al. EJE

10 ASPECTS FORTEMENTS SUSPECTS - Forme irrégulière - Contours irréguliers - Microcalcifications Signes de forte suspicion - Hypoéchogénicité marquée - Rigidité élevée en élastographie 3 à 5 signes et/ou ganglion métastatique SCORE 5 MALIN 42-77% cancers On compte le nombre de signes de forte suspicion 1 ou 2 signes et pas de ganglion métastatique SCORE 4B FORTEMENT SUSPECT 10

11 *Kim et al. AJR 2002 Forme irrégulière Sensibilité: 14-76% Spécificité: 40-99% Contours irréguliers Sensibilité: 22-55% Spécificité: 81-99% Microcalcifications Sensibilité: 29-71% Spécificité: 67-99% Hypoéchogénicité marquée Sensibilité: 17-41% Spécificité: %

12 ABSENCE DE SIGNE DE FORTE SUSPICION MODEREMENT HYPOECHOGENE FAIBLEMENT SUSPECT SCORE 4A 20% des cancers ISO OU HYPERECHOGENE TRES PROBABLEMENT BENIN SCORE 3 2% des cancers au maximum LE TIRADS Français est articulé autour de l échogénicité 12

13 ASPECTS (presque) CONSTAMMENT BENINS -Kyste simple et cloisonné -Nodule spongiforme -Macrocalcification isolée SCORE 2 13

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15 *Russ G 15

16 TIRADS 2009: concept né au Chili TIRADS Français TIRADS 2 et 3 TIRADS 4A TIRADS 4B TIRADS 4B et 3 TRES COMPLEXE *Horvath J Clin Endocrinol Metab 2009 CORRELATION 16

17 17 Table 6. Sonographic patterns, estimated risk of malignancy and FNA guidance for thyroid nodules.

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19 INDICATIONS DES CYTOPONCTIONS >20 mm Scores TI-Rads 3 à 5 Kyste simple si compressif et fluide >10 mm Scores 4A, 4B, 5 Avec cet algorithme, seuls 25% de tous les nodules nécessitent une ponction et seulement 2% de ceux < 10mm. <10 mm Recherche de primitif (méta à distance ou ganglion suspect) Contexte à risque Fixation TEP FDG Score 4B ou 5 si Juxta-capsulaire Polaire supérieur Multifocalité âge < 40 ans 19

20 ELASTOGRAPHIE ET PCUS 20

21 2 approches très différentes: Elastographie de contrainte (elastogramme et/ou strain ratio): qualitatif ou semi-quantitatif Utilisant déformation externe, compression manuelle (push alternatif) Utilisant déformation interne (battements carotidiens ) Elastographie par ondes de cisaillement (SWE): quantitatif (m/s ou kpa) Par push US (ARFI ou Supersonic SW) Cantisani et al. European Journal of Radiology

22 Score 1: uniformément mou Score 2: majoritairement mou Score 3: majoritairement dur Score 4: uniformément dur Lippolis.P.V et al. JCEM 2011 Asteria C et al. Thyroid

23 Méta analyse; 8 études 639 nodules: Sensi 92 % spécifi 90%; grande hétérogénéité spécifi; pop très sélectionnée prévalence malignité 24% Bojunga et al. Real-time elastography for the differentiation of benign and malignant thyroid nodules: a meta-analysis. Thyroid

24 Mais plus récemment SE remise en question: Large étude retrospective* 703 nodules (217 malins) : performances SE inférieure (sensitivity 65.4%, NPV 79.1%), à la combinaison des signes en mode B (sensitivity 91.7%, NPV94.7%), donc élastographie pas utile pour indiquer FNA Une autre étude** 237 nodules (58 malins) même conclusion *Moon et al, Radiology 2012 **Unluturk U et al. Thyroid

25 ARFI : vitesse significativement plus élevée dans nodules malins Bojunga at al. 158 nodules, 138 patients; seuil 2,57m/s; se57% spe85% vpn93% p=0,0039 entre nodules bénins et malins Bojunga et al. PLoS ONE 2012

26 Elastographie SWE ARFI (Siemens) Nodule faiblement suspect (Tirads 4a) ARFI 1.16 m/s Cyto: nodule bénin 26

27 Elastographie SWE ARFI (Siemens) Nodule suspect (TIRADS 5), ARFI 4.5 m/s Histo: carcinome papillaire 27

28 Etude rétrospective 5 études nodules (130 cancers) 469 patients Diagnostic malignité Sensi 84 % (95%IC 0,76-0,90) Spécifi 90% (95%IC 0,87-0,92) AUC 0,92 Zhang B, et al, J Ultrasound Med

29 Elastographie SWE SSI (Aixplorer) Nodule bénin (TIRADS 3), Moy 8.5kPa; ratio 0.5 Cyto: nodule bénin

30 Nodule suspect (TIRADS 5) Moy 52 kpa; ratio 3.9 Histo: Carcinome papillaire

31 Pratique: SE ou SWE avec sondes linéaires; pas de préparation patient nécessaire Outil prometteur, ne peut pas remplacer mode b mais complémentaire pour améliorer spécificité Sélection nodules à ponctionner surtout dans goitre et prise en charge nodules indéterminés en FNA Recommandations Européennes: outil additionnel Recommandations Américaines: pas en routine 31

32 Opérateur dépendant surtout SE; SWE meilleure reproductibilité Variabilité intra et interobservateur dans équipes peu entrainées (acquisition et interprétation) Apporte d autant moins que l équipe est expérimentée en caractérisation échographique Applicable de façon fiable uniquement sur nodules tissulaires Manque de standardisation techniques et mesures obtenues Park SH et al. American Journal of Roentgenology

33 Cadre réglementaire Pas d AMM pour l utilisation des PCUS pour la thyroide Pas de mention dans les «non-liver EFSUMB guidelines» 33

34 Actuellement sensi % et spécifi 67-94% Evaluation quantitative ou qualitative mais pas de standard actuel Critères qualitatifs: Signes bénignité rehaussement intense homogène et couronne périph hypervasculaire Signes malignité rehaussement hétérogène inférieur parenchyme sain, anneau incomplet et washout out Cantisani V. et al, Growing indications for CEUS. Eur J Radiol 2015

35 Etude prospective 48 patients- 53 nodules ref chir (34 nodules bénins, 19 cancers) Combinaison elasto semi-quantitative (Qelasto Toshiba) et ECUS Elasto ECUS: 2 patterns rehaussement Type 1 (bénin): rehaussement périph/anneau, rehaussement nodulaire avec washout tardif Type 2 (malin): rehaussement hétérogène avec washout rapide Cantisani V et al. Eur J Radiol. 2013

36 US conventionnel se81% spe50% vpp56% vpn77% Elasto se95% spe88% vpp97% vpn91% ECUS se79% spe91% vpp83% vpn89% => techniques + spécifiques que US Cantisani V et al. Prospective comparative evaluation of quantitative-elastosonography (Q-elastography) and contrast-enhanced ultrasound for the evaluation of thyroid nodules: Preliminary experience. Eur J Radiol. 2013

37 Nodule isoéchogène bien limité CDUS III SR 0,73 / ECUS iso => Nodule bénin

38 Nodule hypoéchogène, contours irréguliers CDUS III SR 2,9 / ECUS hypo => Carcinome papillaire

39 Méta analyse: 7 études éligibles évaluant performances ECUS 597 nodules Sensi 85,3% Spéci 87,6%; ratio de proba positive 5,822, ratio proba négative 0,195 Diagnostic odds ratio 34,730 AUC 0,92 Yu D et al, Otorynolaryngol Head Neck surgery

40 Variant folliculaire carcinome papillaire (20%), non infiltrant contours réguliers (le + svt TIRADS 4A), Cancer «mou» en élasto 40 G.Russ

41 Vers un TIRADS consensuel? le + simple possible (ni vascularisation, ni élastographie) Diagnostic: > 80% des cancers avec 4 signes (hypoéchogénicité, microcalcifications, contours irréguliers, forme irrégulière). Elastographie et ECUS Outils prometteurs mais résultats préliminaires, nécessité validation (études multicentriques, larges cohortes) 41