Mortalité cardiaque postopératoire : 3ème cause de mortalité aux Etats-Unis. 1/3 des décès postopératoires.

Transcription

1 200 millions d interventions chirurgicales /an dans le monde chez les adultes. Risque de l anesthésie diminué par 10 en 10 ans Risque de complications cardiaques postopératoires : 1,5 % = > Plus de 10 millions de complications cardiaques graves postopératoires par an. Mortalité cardiaque postopératoire : 3ème cause de mortalité aux Etats-Unis. 1/3 des décès postopératoires.

2 L infarctus du myocarde est enfin reconnu dans sa réalité et dans ses critères diagnostiques par la 3 ème conférence de consensus qui définit de façon universelle l infarctus du myocarde. «L infarctus du myocarde postopératoire doit être individualisé, Son diagnostic repose sur une Troponine au dessus d un seuil C est la plus fréquente des complications postopératoires en chirurgie non cardiaque»

3 L infarctus du myocarde post opératoire en France Opérés > 55 ans, Hospitalisation > 1 nuit. Fichier PMSI 2010=> nombre d IDM post opératoires Extrapolation en prenant en compte : les facteurs de risque de ces opérés l incidence de l infarctus du myocarde retrouvée en fonction de ces facteurs de risque dans les données de la littérature

4 PMSI 2010 : Risque opératoire chez les opérés hospitalisés > 1 jour Opérés > 55 ans Mortalité = 1,62% n = Infarctus = 0,83% ; n = A V Cérébral = 0,55% Complications post op. = 8,52% - Mortalité = 2,02% Opérés > 65 ans, n = Infarctus = 0,92%; n = A V Cérébral = 0,61% Complications post op. = 10,0% Opérés > 55 ans 25 % des opérés 96 % des décès post op. 85 % des infarctus du myocarde 77% des AVC 84 % des complications post opératoires

5 Incidence de l infarctus du myocarde post opératoire en France PMSI 2010 : Opérés > 55 ans, Hospitalisation > 1 nuit. Facteurs prédictifs de l infarctus post opératoire de VISION => Extrapolation du nombre d infarctus post-opératoire en France : Post opératoire : Infarctus du myocarde : cas/an Cardiologie : IDM = /an Syndrome coronaire aigu: /an (21% des décès)

6 De la Troponine Standard 4 ème génération à la Troponine hs-tnt, 5 ème génération Pas de différence moléculaire= cardiospécificité Dosage amélioré par amplification du signal analytique => dosage hypersensible Résultats en ng/l, Valeur seuil = 14 ng/ l = 99e percentile d une population en bonne santé (de 18 à 71 ans) Elévation: 1-2 Heures vs 6 Heures. Précision et Reproductibilité du dosage ++ (valeurs basses)

7 De la Troponine Standard à la Troponine hs-tnt Þ Avantages en Cardiologie / Urgence Elévation: 1-2 Heures vs 6 Heures. Précision et Reproductibilité du dosage ++ (valeurs basses) Sensibilité +++ Bio marqueur de la gravité et de la stabilité de l insuffisance coronaire Þ Anesthésie : Marqueur de la gravité des opérés Spécificité pout l insuffisance coronaire aigue post opératoire?

8 Valeur Anormale Troponine Standard 4 ème génération Troponine U.S 5 ème génération 99éme Percentile 0.03 ng/ml 14 ng/ l Pronosti c % Population 0 % 0,7 %? Insuffisance coronaire stable Insuffisance coronaire instable 0 % 11 % % 100 % +++ Syndrome coronaire aigu 100 % 100 % +++ Chirurgie vasculaire et Fracture de Hanche Seuil Infarctus post opératoire 0,03 mcg/l ng / l Cinétique +++ Pré opératoire de 0 % 27 % ++ Post opératoire de Chirurgie vasculaire 8 % 5,5 % ++++

9 Troponine hs-tnt : un marqueur de la gravité et du risque évolutif de l insuffisance coronaire Troponine hs-tnt pré opératoire Intérêt diagnostique : La valeur préopératoire permet une interprétation précise des valeurs postopératoires => spécificité du dommage myocardique ischémique postopératoire Intérêt pronostique hs-tnt préopératoire > 14 ng/l : => un facteur de risque indépendant.,

10 Improving Diagnosis in Health Care - The Next Imperative for Patient Safety. N Engl J Med. Nov Diagnostic de l infarctus du myocarde et du dommage myocardique post opératoire Troponine hs-tnt > ng/l. Pour une spécificité acceptable : Eliminer sepsis et Insuffisance Rénale Cinétique caractéristique Troponine préopératoire : - Oui : augmentation > 50 %. - NON : Renouveler les dosages postopératoires => 50 à 60 % entre la valeur postopératoire la plus, haute et la plus basse (Rise and Fall).

11 Avancées de la Cardiologie au profit de l opéré Diagnostic de l évolutivité de la cardiopathie. Prévention primaire et secondaire de la maladie coronaire. Les stents coronaires nus - - actifs de 2 ème génération. Les anticoagulants oraux directs. Diagnostic de l instabilité coronaire postopératoire. Les biomarqueurs dosés de façon ultrasensible. Comment débuter un traitement préventif pré opératoire Thrombose peripératoire : une complication disparue? Simplification du traitement anticoagulant péri operatoire Elévation précoce et très sensible de la Troponine US.

12 Stratégies de prise en charge de l opéré coronarien Objectifs Pré opératoire Complications post opératoires Evaluation peu invasive Revascularisation myocardique limitée par le risque de thrombose per opératoire des stents Risque fonctionnel : espérance de vie. Apport des biomarqueurs (Troponine Hs ) dans l évaluation pré opératoire Risque de thrombose des stents actifs de deuxième génération faible => Angioplasties pré opératoires

13 hs-tnt pré opératoire : un facteur prédictif indépendant de l espérance de vie à court et moyen terme (1 An)de l opéré A JAMES SFAR opérés de chirurgie de l aorte abdominale entre septembre 2013 et juillet 2014 Facteurs indépendants de la mortalité et des évènements cardiovasculaires à un an : - hs-tnt préopératoire > 14 ng /L - fibrillation auriculaire hs-tnt préopératoire >14 ng /L : Risque de décès à un an X 8 Risque d événements cardiovasculaires X 18.,

14 Evaluation préopératoire des opérés à risque Troponine hs-tnt > 14 ng /L Facteur de risque indépendant : des complications cardiaques post opératoires de la mortalité postopératoire (30 Jours) de la mortalité à un an. => Risque cardiaque Prévention des complications cardiaques postopératoires (préparation médicamenteuse, évaluation de la pathologie coronaire ). Prévention secondaire de la maladie coronaire.,

15 Stratégies de prise en charge de l opéré coronarien Objectif Pré opératoi re Complications post opératoires Evaluation peu invasive Revascularisation myocardique limitée par le risque de thrombose per opératoire des stents Risque fonctionnel : espérance de vie. Apport des biomarqueurs (Troponine Hs ) dans l évaluation pré opératoire Risque faible de thrombose des stents nus et actifs de deuxième génération => Angioplasties pré opératoires

16 Antiplaquettaires et Stents Bithérapie recommandée 1 an si stent mis en place après infarctus Stent Actif : 6 mois à 1 an Stent nu : 1-2 Mois Stents actifs possible si intervention chirurgicale prévue Si chirurgie urgente et implantation récente Attendre : 1 mois si stent nu 3 mois pour stent actif de nouvelle génération Sous aspirine ESC ESA guidelines 2014

17 Stratégies de prise en charge de l opéré coronarien Per opératoire Retentissement circulatoire des stimuli nociceptifs per et postopératoires. Diminuer la MVO2 : -Rachianesthésie + anesthésie générale. -Bétabloquants -Alpha 2 agonistes. Apport d oxygène au myocarde : - Stabilité tensionnelle, -Maintien du taux d hémoglobine -Interface sang-vaisseaux Optimisation du traitement médical de l opéré

18 Stratégies de contrôle du risque cardiaque opéraoire : Evolution des concepts : 1995 => Limiter le retentissement circulatoire des stimuli nociceptifs per et postopératoires. Diminuer les déterminants de la MVO2 : FC, PAS, Contractilité. Rachianesthésie + anesthésie générale. Bétabloquants. Alpha 2 agonistes. Etudes «POISE» => - Inefficacité de ces approches - Risques de l hypotension per opératoire

19 Effets péri opératoires bénéfiques des statines et des bêtabloquants Statines Bêta Bloquants Myocardique Inconditionnels Inconditionnels Circulatoires -Liés au médicaments Inconditionnels Conditionnels Risque d AVC -Liés aux contraintes de la période opératoire Inconditionnels Insuffisance circulatoire aigue si anémie, sepsis, complication chirurgicale

20 Efficacité préemptive, préventive, curative, inconditionnelles, sans effet délétère peri opératoire des statines sur le risque de l opéré.

21 Effets des médicaments cardiovasculaires sur les contraintes circulatoires per et postop. SRA - Aspirine B- Statine Stress adrénergique +++ Inflammation +++ Hyperagrégabilité Dysfonction endothéliale Rupture de plaque ++ ++

22 Effets des statines sur le risque opératoire. L effet bénéfique des statines est plus marqué sur la mortalité que sur le risque cardiaque. Diminution de la mortalité : 50 % Diminution de l infarctus du myocarde postopératoire : % Pourquoi?

23 Effets des statines sur le risque opératoire. L effet bénéfique des statines est plus marqué sur la mortalité que sur le risque cardiaque. Diminution de la mortalité : 50 % Diminution de l infarctus du myocarde postopératoire : 15 % - 25 % Pourquoi? Effets pléiotropes? Effets sur la fonction rénale? Effets bénéfiques en cas de complication médico chirurgicale post opératoire?

24 Efficacité Peropératoire InConditionnelle des statines Les effets protecteurs cardiaques et non cardiaques persistent et s intensifient en cas de complication post opératoire (à la différence des béta bloqueurs)

25 Gestion du traitement cardiovasculaire pré opératoire Bloqueurs S.R.A. Béta Bloqueurs Statines Poursuite du Traitement Non Oui Rebond si Arrêt Oui Rebond si Arrêt Initiation du Traitement Non Non Oui mais comment?

26 Débuter un traitement par statine en préopératoire chez l opéré à risque Ø Atorvastatine 10 à 20 mg (la Rosuvastatine n a pas l AMM dans cette indication). Ø Bilan lipidique avant la mise sous traitement (contrôle + respect des règles de bonne pratique clinique et de la CNAM : LDL cholestérol > 1 g/l).). Ø Atorvastatine pré et postopératoire. Ø Pas de cardiologue en préopératoire mais en post opératoire.

27 Prise en charge de l opéré coronarien Post opératoire Instabilité coronaire post opératoire : Du dommage à la nécrose myocardique post opératoire Perioperative troponin elevation: always myocardial injury, but not always myocardial infarction. Nathoe, Beattie. Anesth Analg => Prise en charge médicamenteuse intensive (Protocoles de cardiologie pour l infarctus ST-) => Pévention secondaire de la maladie coronaire.

28 Insuffisance coronaire post opératoire. Une troponine anormale en post opératoire révèle une insuffisance coronaire : instable qui impose un traitement d urgence chronique qui impose une prévention secondaire de la maladie coronarienne

29 Le traitement médical de l insuffisance coronaire aigue postopératoire. Statine. Intérêts Si complication post opératoire Risques Bétabloquant. Antiagrégant -Aspirine. -Ticagrélor -Clopidogrel Oxygénation myocardique Effet rapide. Puissance Si anémie. Si sepsis. Si complication médicale/chirurgicale Risque hémorragique. ++ Dose de charge?

30 Prise en charge intensive de l insuffisance coronaire instable postopératoire Anesth Analg. Nov 2014 Absence d événements cardiaques (%) Elévation de Troponine ET Intensification du traitement Absence d élévation de troponine Post- Opératoire Appariement sur le risque préopératoire ET les complications peropératoires Temps (jours) Elévation de Troponine SANS modification du traitement post opératoire Le traitement cardiovasculaire (prévention secondaire) prescrite à la sortie de l opéré n est pas modifiée à 1 an dans plus de 70 % des cas

31 Stratégies de prise en charge de l opéré coronarien Objectif Pré opératoi re Complications post opératoires Evaluation peu invasive Revascularisation myocardique limitée par le risque de thrombose per opératoire des stents Risque fonctionnel : espérance de vie. Apport des biomarqueurs (Troponine Hs ) dans l évaluation pré opératoire Risque de thrombose des stents actifs de deuxième génération faible => Angioplasties pré opératoires

32 Stratégies de prise en charge de l opéré coronarien Per opératoire Retentissement circulatoire des stimuli nociceptifs per et postopératoires. Diminuer la MVO2 : -Rachianesthésie + anesthésie générale. -Bétabloquants -Alpha 2 agonistes. Apport d oxygène au myocarde : - Stabilité tensionnelle, -Maintien du taux d hémoglobine -Interface sang-vaisseaux Optimisation du traitement médical de l opéré

33 Prise en charge de l opéré coronarien Post opératoire Instabilité coronaire post opératoire : Du dommage à la nécrose myocardique post opératoire Prise en charge médicamenteuse intensive (Protocoles de cardiologie pour l infarctus ST-) Pévention secondaire de la maladie coronaire.