+ Neuro-ophtalmologie : Les bons réflexes! MONTPELLIER 05 novembre 2016

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1 + Neuro-ophtalmologie : Les bons réflexes! MONTPELLIER 05 novembre 2016 Luc JEANJEAN Unité de neuro ophtalmologie CHU Carémeau, Nîmes Institut ARAMAV, Nîmes

2 Cas clinique #1 : un œdème papillaire bilatéral n Une jeune fille de 15 ans sans ATC ni SF n Consultation systématique chez OPH traitant pour changement de verres correcteurs n AV 10/10, LAF RAS mais OP ODG au fond d œil n Hospitalisation en urgence en pédiatrie, IRM, Bilan sg et PL + PdP n Bilan entièrement normal ERREURS?

3 Erreurs n Pas de cliché en autofluorescence n Pas d OCT n En autofluo : visualisation de drüses bilatéraux de la TNO ODG n En EchoB et TDM : calcifications inconstantes de la TNO

4 A retenir Bien confirmer son diagnostic d œdème papillaire. Les drüses de la TNO sont à évoquer avant d amorcer un bilan complet En cas de doute, un TDM cérébral peut être utile (calcification de la TNO et diagnostics différentiels)

5 Cas clinique #2 : une diplopie régressive n Madame D., 72 ans demande un rendez-vous en urgence à son OPH pour vision double n 3 épisodes depuis 24 heures n OPH en urgence

6 Prise en charge n Examen OPH : n AV 7/10 ODG n KTCN débutante n Lancaster normal ERREURS? n Conclusion : AIT n Prise en charge : adressée à son MT pour «bilan»

7 Erreurs n Il fallait rechercher une maladie de Horton +++ n Chercher signes associés : asthénie, claudication de la mâchoire, hyperesthésie du cuir chevelu n Prise en charge en urgence!!!

8 Traitement Corticothérapie orale : 1 mg/kg à débuter dès l examen!!! Ne négative pas la BAT avant 15 jours! Eviter le risque de cécité!!!

9 A retenir n A partir de 50 ans, devant tout signe neuro ophtalmologique : penser au Horton!!!! n Diplopie, anomalies du CV, BAV même par intermittence VS et CRP en urgence EDVC AngioTDM cérébral

10 Cas clinique #3 : un ptosis unilatéral n M. X 48 ans consulte pour ptosis droit depuis 48 heures n Pas d anisocorie retrouvée (3 mm ODG) n Pas de POM n Prescription de cromabak pour une conjonctivite n Pas d amélioration : 2 ème avis OPH à J7 IRM à la recherche d une compression du III droit

11 Evolution n IRM cérébrale : normale Adressé sans urgence à son neurologue traitant pour «myasthénie»

12 Evolution n Kiné pour des douleurs cervicales n Hémiplégie gauche massive n Urgences : AVC sylvien ischémique +++ ERREURS?

13 Erreur Le réflexe photomoteur n a pas été testé dans la pénombre!! Cause la plus fréquente des méconnaissances d anisocorie par myosis!!!

14 Ce qu il fallait faire n Lorsqu on effectue la mesure dans la pénombre chez notre patient, on observe une anisocorie marquée avec un myosis droit (du côté du ptosis) n C était un Claude Bernard Horner droit!!!

15 Erreur Pas de recherche de douleur céphalique ou cervicale Attention à la dissection carotidienne n Les douleurs étaient pourtant présentes et ont conduit le patient à consulter son kiné n Les manipulations cervicales ont très probablement aggravé la dissection carotidienne et ont conduit à l AVC massif!! n Spontanée ou après un traumatisme (AVP, chute..)

16 Ce qu il fallait faire n Angio-IRM en urgence avec coupes descendant assez bas!!! n (au moins echo-doppler des vaisseaux du cou) Risque majeur : accident vasculaire cérébral ischémique!!

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18 A retenir Tout CBH douloureux est une dissection de la carotide jusqu à preuve du contraire Examen soigneux des pupilles devant tout ptosis!!! ndans la pénombre nfaire regarder le patient au loin nregarder plusieurs fois chaque pupille

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20 Cas #4 : une diplopie douloureuse n M. F. 69 ans obèse, diabétique et HTA Céphalée brutale Ptosis droit Mydriase peu réactive droite Diplopie Cadre nosologique???

21 PARALYSIE DU III DROIT INTRINSEQUE ET EXTRINSEQUE

22 Conclusion VS/CRP et IRM normales / terrain évocateur (DS, HTA) III droit ischémique ERREUR?

23 Erreur n Il faut répéter l IRM : compression du III droit quasi-certaine Tout III extrinsèque et intrinsèque doit être considéré comme compressif Le tableau le plus évocateur d une compression est un III extrinsèque partiel associé à un III intrinsèque

24 A retenir! Tout III intrinsèque et extrinsèque douloureux doit faire penser à la fissuration d un anévrisme cérébral (Anévrisme de la terminaison de l artère carotide interne : portion supraclinoïdienne, au voisinage de la naissance de l artère communicante postérieure ) n Hospit en urgence en milieu neuro chirurgical pour angio IRM ou artériographie cérébrale.

25 Cas clinique #5 : un œil rouge n Madame S. 51 ans présente un œil rouge depuis 6 mois traité par anti allergiques locaux sans amélioration n ATC : RAS n Quelques douleurs à la mobilisation du globe

26 Examen neuro ophtalmologique n Dilatation des veines épisclérales OG n Petit œdème palpébral n FO quelques discrètes hémorragies rétiniennes périphériques

27 IRM cérébro orbitaire Penser à la fistule carotido caverneuse devant un œil rouge s aggravant progressivement malgré le traitement

28 Cas clinique #6 : BAV le matin au réveil nmonsieur A, 70 ans présente une BAV OG constatée la veille au réveil nson OPH : nod RAS (10/10) nog OP sectoriel inférieur + hémorragie en flammèche (1/20) nconclusion : NOIAA probable

29 Suite du bilan n IRM n PL n PEV n VS CRP N n Bilan des facteurs de risque vasculaires A part l HTA déjà connue, le bilan est négatif : KARDEGIC

30 Evolution n Deux mois après, BAV œil droit!!! n FO : NOIAA OD avec mauvaise récupération n AV finale : 1/20 ODG!!! NOIAA BILATERALE ERREURS?

31 Erreurs n La taille de l excavation papillaire n est pas notée n Le principal risque de NOIAA est la papille pleine (excavation petite ou nulle) n Ici la papille était pleine donc à risque (id druses+) Le Holter Ta n'a pas été réalisé dans un premier temps et aurait permis de débusquer une hypota nocturne induite par le traitement bétabloquant (Switch)

32 A retenir Devant toute NOIAA non artéritique, il faut s attacher à retrouver un facteur déclenchant (hypota ou SAS)!! Tout facteur de bas débit et/ou hypotension artérielle doit être traqué sous peine de récidive!!!

33 Cas clinique #7 : une diplopie isolée n Madame H., 50 ans présente une diplopie dans le regard vers le haut depuis 48 heures n Examen oph : pas de ptosis associé n Lancaster : limitation du droit supérieur droit Conclusion : Parésie du droit supérieur droit

34 Bilan IRM cérébrale (compression du III droit?) NORMALE ERREUR?

35 Erreurs En fait ce n est pas une parésie du droit supérieur! Il n y a pas de parésie du droit supérieur sans ptosis associé En cas d atteinte isolée de l élévation : cause orbitaire +++

36 Erreurs Il fallait faire un bilan thyroïdien (Basedow+++) Il fallait bien lire les coupes orbitaires lors de l IRM! C était un syndrome de restriction par infiltration du droit inférieur droit dans le cadre d une orbitopathie dysthyroïdienne!!!

37 A retenir Bien interpréter le LANCASTER avant de lancer un bilan neuroradiologique En cas de diplopie : ne pas oublier l orbite (cause tumorale, myasthénie, orbitopathie dysthyroïdienne ) Regarder attentivement les coupes orbitaires

38 Cas clinique #8 : une gène visuelle n Madame T., 54 ans se plaint d une gène visuelle droite évoluant depuis quelques semaines n AV 10/10 ODG n Examen oph normal par ailleurs n Contrôle à 6 mois avec champ visuel ERREUR?

39 Erreurs Pas d examen des pupilles : RAPD (relative afferent Pupillary Defect) ou signe de Marcus Gunn ORGANICITE

40 Erreurs Aggravation progressive Unilatéralité Certitude de l organicité IRM rapide avec recherche d une compression du nerf optique droit Méningiome compressif du II droit

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43 A retenir Une atteinte du nerf optique isolée et progressive est une compression du nerf optique jusqu à preuve du contraire Tester le RAPD devant toute baisse unilatérale de l acuité visuelle Protocole nécessaire avec préconsultants +++

44 Cas clinique #9 : un œdème papillaire bilatéral n Madame V., 32 ans présente une uvéite postérieure bilatérale avec vascularite rétinienne et œdème papillaire avéré dans le cadre d une maladie de Behcet connue n TDM normale n Sous traitement, tout signe inflammatoire disparaît sauf l oedème papillaire qui persiste

45 Evolution nau bout de plusieurs mois de suivi, les nerfs optiques palissent et l AV est cotée à CLD 20 cm ODG! ERREUR?

46 Erreurs n Il fallait faire une imagerie cérébrale ciblée (angio-tdm / IRM) à la recherche d une Thrombophlébite cérébrale n PL avec prise de pression+++ n OP de stase et non une papillite!

47 A retenir Tout œdème papillaire bilatéral nécessite une imagerie cérébrale recherchant explicitement une thrombophlébite cérébrale!!! Tout œdème papillaire bilatéral impose une PL avec prise de pression du LCR après imagerie cérébrale

48 QCM 1 48 Quelles sont les affirmations vraies concernant le syndrome de CBH douloureux? 1. Vous devez rechercher une compression du III par un anévrisme 2. Vous devez rechercher une dissection carotidienne 3. C est une urgence diagnostique et thérapeutique 4. La principale cause de méconnaissance d un CBH est l absence d examen dans la pénombre 5. Un test à la IOPIDINE peut être utile

49 QCM 1 49 Quelles sont les affirmations vraies concernant le syndrome de CBH douloureux? 1. Vous devez rechercher une compression du III par un anévrisme 2. Vous devez rechercher une dissection carotidienne 3. C est une urgence diagnostique et thérapeutique 4. La principale cause de méconnaissance d un CBH est l absence d examen dans la pénombre 5. Un test à la IOPIDINE peut être utile

50 QCM 2 50 Quelles sont les affirmations vraies concernant la paralysie du III? 1. Vous devez rechercher une compression du III par un anévrisme 2. Vous devez rechercher une dissection carotidienne 3. C est une urgence diagnostique et thérapeutique 4. Le tableau clinique le plus inquiétant est une paralysie totale du III extrinsèque 5. Le tableau clinique le plus inquiétant est une paralysie partielle du III extrinsèque associé à une mydriase.

51 QCM 2 51 Quelles sont les affirmations vraies concernant la paralysie du III? 1. Vous devez rechercher une compression du III par un anévrisme 2. Vous devez rechercher une dissection carotidienne 3. C est une urgence diagnostique et thérapeutique 4. Le tableau clinique le plus inquiétant est une paralysie totale du III extrinsèque 5. Le tableau clinique le plus inquiétant est une paralysie partielle du III extrinsèque associé à une mydriase

52 QCM 3 52 Quelles sont les affirmations vraies concernant la NOIAA NA? 1. Le Holter TA est très utile 2. L échographie cardiaque est très utile 3. Un des facteurs de risque à rechercher est l hypotension artérielle nocturne 4. Le diamètre papillaire n a aucune incidence sur la survenue d une NOIAA NA 5. Elle est due à l occlusion des artères ciliaires antérieures

53 QCM 3 53 Quelles sont les affirmations vraies concernant la NOIAA NA? 1. Le Holter TA est très utile 2. L échographie cardiaque est très utile 3. Un des facteurs de risque à rechercher est l hypotension artérielle nocturne 4. Le diamètre papillaire n a aucune incidence sur la survenue d une NOIAA NA 5. Elle est due à l occlusion des artères ciliaires antérieures

54 Merci de votre attention