Troubles du rythme et de la conduction cardiaques

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1 Troubles du rythme et de la conduction cardiaques Docteur E. MICHEL-RECH L.E.C.V. Introduction Activité électrique: constante et régulière Adaptation physiologique du débit card. Anomalies csq mineures ou vitales Moyens de détection: Électrocardiogramme 12 dérivations Enregistrement Holter de 24 ou 48 heures Exploration physiologique endocavitaire 1

2 Anomalies électriques cardiaques Rappels sur les voies de conduction Troubles du rythme: Origine supraventriculaire Tachycardies jonctionnelles Origine ventriculaire Troubles de la conduction: Bradycardies sinusales Blocs auriculo-ventriculaires Blocs de branche Rappels sur les voies de conduction 1) Anatomie 2) Physiologie 3) Aspect électrocardiographique 2

3 Anatomie des voies de conduction Le nœud sinusal ou de Keith et Flack Le nœud auriculoventriculaire ou d Aschoff-Tawara Le faisceau de His, ses branches et le réseau de Purkinje Physiologie cellulaire contractiles Potentiel d action cardiaque automatiques Potentiel d action 3

4 Rappel des positions des électrodes ECG Aspect ECG Onde P sinusale Intervalle P-R Complexe QRS Onde T 4

5 Troubles du rythme supraventriculaire Naissent dans les O par foyer ectopique Aspect ECG: onde auric. onde P sinusale; QRS normal Classification: Extrasystolie auriculaire Tachycardies atriales: tachysystolie, flutter et fibrillation Tachycardies jonctionnelles Bases du traitement Extrasystolie auriculaire Activation auric. précoce / rythme base Onde P P sinusale et intervalle PP < PP Intervalle P Q parfois Aspect habituel du QRS Parfois P bloquée 5

6 Tachycardies atriales Aspect ECG: fréq. auric, P P, respect de la ligne isoélectrique, conduction V variable (1/1, 2/1 ou 3/1) Tachycardies régulières: Tachysystolie auriculaire: /mn Flutter auriculaire: /mn Fibrillation auriculaire TDR le plus fréquent anarchie électrique au niveau des O. Fréq. > 350 /mn importance du frein nodal AV Rythme ventriculaire irrégulier Risque embolique +++ F. paroxystique ou chronique 6

7 Tachycardies jonctionnelles Mécanisme: réentrée intranodale ou existence d un faisceau accessoire (syndrome de Wolff- Parkinson-White) Aspect ECG: intervalle PQ court, existence d une onde, QRS normal ou élargi Réalisent les crises de Bouveret Troubles du rythme supraventriculaire Bases du traitement: Rétablissement du rythme sinusal: AA, stim. auric. rapide, CEE, défibrillateur Ralentissement de la fréq.v: stim. vagale, bétabloquants, digitaliques, calcium-bloqueurs, amiodarone Prévention des récidives: AA, stim. atriale permanente, fulguration Prévention des embolies artérielles: AVK, aspirine 7

8 Troubles du rythme ventriculaire Naissent sous la bifurcation du fx de His (souvent myoc) QRS élargis et très QRS normaux Classification: Extrasystolie ventriculaire Tachycardie ventriculaire Torsade de pointe Fibrillation ventriculaire Bases du traitement Extrasystolie ventriculaire QRS élargi (> 0,12 sec) et QRS normal Non précédé d une onde P Intérêt pronostique variable Ttt: sédatifs, AA, arrêt des excitants 8

9 Tachycardie ventriculaire Aspect élargi des QRS Fréq. ventric. rapide ( /mn) et régulière tolérance variable Ttt: AA inj, stim. V. rapide, CEE Prévention: AA, chir., fulguration, défibrillateur Torsade de pointe TV rapide ( /mn) avec torsion des complexes / ligne de base ECG intercritique: grandes ondes T Arrêt souvent spontané; tendance à la récidive Etiologies: bradyc. lente, hypok +, surdosage AA 9

10 Fibrillation ventriculaire Activité anarchique des V. pas QRS net Inefficacité hémodynamique arrêt cardiaque Ttt: CEE puis chirurgie, AA, défibrillateur Troubles du rythme ventriculaire Bases du traitement: Ttt crise: réanimation cardio-resp., AA inj., choc électrique, lutte contre l acidose Ttt préventif: AA, arrêt des excitants, défibrillateur implantable Ttt étiologique: chirurgie, fulguration, arrêt des mdcts, stimulateur cardiaque 10

11 Troubles de la conduction Entraînent souvent un ralentissement de la fréquence ventriculaire voire un arrêt cardiaque Classification: Bradycardies sinusales Blocs auriculo-ventriculaires Blocs de branche Bradycardies sinusales Ralentissement de la fréq. des ondes P souvent lié à une dysfonction du nœud sinusal (atteinte organique; facteurs extérieurs) Aspect ECG: bradyc., pause, maladie de l O. Ttt: étiologique (IDM; hypothyroïdie, mdct), stimulateur cardiaque 11

12 Blocs auriculo-ventriculaires Blocage au niveau du NAV ou du fx His, seule voie de passage normale entre O. et V. Aspect E.C.G.: 3 types de degré et de sévérité croissants Etiologies: F. aiguës: IDM, intox., surdosage mdcts F. chroniques: lésions dégénératives, BAV congénitaux Classification des BAV BAV du 1 degré : PQ (> 0,20 sec) BAV du 2 degré : +Type I = progressive du PR avant blocage +Type II = blocage du P sans du PR BAV du 3 degré : aucun P ne conduit au V. 12

13 Blocs auriculo-ventriculaires Etiologies principales : BAV chroniques: lésions dégénératives; origine congénitale BAV aigus transitoires: IDM inf. ou antéroseptal; intoxications ou surdosage mdct Bases du traitement : Étiologique si possible: mdct, hypothyroïdie Symptomatique: sonde stimulation temporaire ou définitive Blocs de branche Blocage plus ou moins complet de l une des branches du fx de His, l activation V se faisant par la branche saine Aspect élargi et monomorphe des complexes V. mais P devant chaque QRS 13

14 Troubles ischémiques Décalage du ST Modification de T Présence onde Q profonde Conclusion Difficultés de diagnostic : F. symptomatiques: malaise, syncope, palpitations, dyspnée, A.V.C.,... F. asymptomatiques: ECG systématique, auscultation ou prise du pouls, Conduite à tenir : variable en f des symptômes, de l étiologie, de la cardiopathie sous-jacente, du contexte 14