La morphine à domicile

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1 La morphine à domicile - Tourcoing: 03 décembre 2008 Lucie STRECK Jean-Pierre CORBINAU

2 Objec&fs : Mon Pa'ent a décidé de mourir à domicile Prendre la dimension de la demande Evaluer l environnement Me8re en place l accompagnement

3 1 er temps : Côté Pa'ent Dimension de la demande Le pa'ent exprime sa volonté de mourir à son domicile Aspects de la loi LéoneC Environnement Famille et entourage Personne de confiance «choisie» (Loi LéoneC) Structure du logement, aides matérielles Accompagnement Rencontre entre une personne en fin de vie et son entourage et un médecin qui est une personne extérieure, admise dans l in'mité du foyer familial et chez qui on dépose beaucoup de choses, y compris des confidences de conflits personnels, familiaux

4 2 ème temps : Côté Médecin Dimension de la demande «Serai je à la hauteur de la demande et des a8entes?» Disponibilité Authen'cité Accessibilité (numéro de téléphone ) Environnement Apprécier le «niveau de ressources» de la famille et de l entourage Apprécier les condi'ons matérielles et le logement/ faire appel si besoin à une HAD, un SSIAD, un réseau. Accompagnement Prendre en charge la douleur [Les antalgiques] Prendre en charge les symptômes [Les autres symptômes] Le plus important n est pas de «savoir» mais de «chercher le savoir» là où il se trouve : USP Correspondant douleur, pallia'f, spécialiste d organe Me8re en place les intervenants du domicile : IDE HAD SSIAD Réseau Pharmacien Assistante Sociale Médecin de CPAM Réflexions essen'elles +++ Réfléchir au traitement déraisonnable (ne pas parler d acharnement thérapeu'que), Savoir reposi'onner la probléma'que An'ciper les choses Me8re en place des protocoles avec les autres intervenants. Recueilli les direc'ves an'cipées du Pa'ent. Ne pas considérer comme «échec» une demande ou la réalisa'on d un transfert en USP, en hôpital.

5 Vous voyez en garde un pa'ent âgé, néo de prostate, métastases osseuses, AEG qui s alimente difficilement (fausses routes). Sa douleur est mal contrôlée par DUROGESIC 75 et TEMGESIC en sub lingual pour les douleurs intercurrentes. Que faîtes vous?

6 Pa'ent de 70 ans, néo pulmonaire, équilibré sous SKENAN LP 60 ma'n et soir, douloureux lors de la toile8e et des mobilisa'ons. Que donnez vous pour la douleur? A quel moment? Combien de fois par jour? Quelles précau'ons?

7 Pa'ent de 56 ans néo pulmonaire, métastases osseuses et cérébrales, confus, reste douloureux sous Sulfate de Morphine 240 mg par 24 h et 120 mg de SOLUMEDROL. Troubles du transit, cons'pa'on depuis 5 jours. Que faîtes vous?

8 LES MYTHES DE LA MORPHINE Etude effectuée dans la Vallée d Aoste en M. Musi et A. Bionaz 382 personnes repérées en dehors du milieu sanitaire 182 médecins 219 infirmières et infirmiers

9 LES MYTHES DE LA MORPHINE Thèmes abordés: Associa'ons d idées évoquées par le mot morphine Les expériences directes professionnelles ou personnelles Les percep'ons individuelles à propos des mythes connus La disposi'on à prescrire de la morphine et la disponibilité à en prendre

10 LES MYTHES DE LA MORPHINE

11 LES MYTHES DE LA MORPHINE Réponses des médecins et infirmières à la question: «Si j utilise le terme «morphine», quels autres mots vous viennent à l esprit?»

12 LES MYTHES DE LA MORPHINE Effets secondaires attribués à la morphine par les médecins et IDE

13 LES MYTHES DE LA MORPHINE La Morphinophobie s est longtemps nourrie de 3 peurs: Peur de la toxicomanie Peur de la mort programmée Peur de la mort accidentelle

14 Palier I Palier II Palier III Palier I Douleur Intense Douleur légère à modérée ANTALGIQUES PERIPHERIQUES Aspirine Paracétamol AINS Douleur modérée à sévère OPIOIDES FAIBLES Codéine Dextropropoxyphène Tramadol Opium OPIOIDES FORTS Agonistes partiels buprénorphine Agonistes-antago Nalbuphine Pentazocine Agonistes purs Morphine Hydromorphone Oxycodone Péthidine (Dolosal) Fentanyl Méthadone

15 Antalgiques de niveau 1 Aspirine : peu employée en SP Paracétamol : plusieurs dosages et plusieurs formes. PERFALGAN AINS : VOLTARENE COX 2 peu employés Antispasmodiques : SPASFON VISCERALGINE

16 Antalgiques de niveau 2 DEXTROPROPOXIPHENE : DI-ANTALVIC : + paracétamol. Galénique. PARACETAMOL - CODEINE DIHYDROCODEINE : un seul dosage 60 mg, avantage de la forme LP TRAMADOL : assez employé, plusieurs formes et dosages. Relais en LP Effets secondaires Espacement des doses

17 Antalgiques de niveau 3 Morphine : Titration Forme et libération Voies d administration Hydromorphone : SOPHIDONE* Oxycodone : OXYCONTIN* OXYNORM* Fentanyl : DUROGESIC* ACTIQ* Buprénorphine : SUBUTEX* TEMGESIC* Methadone : METHADONE*

18 Morphiniques à domicile

19 Au préalable Tous, vous aurez pensé à évaluer la douleur Où? Quand? Comment?

20 Penser à EVALUER Sans oublier de REEVALUER

21 Pour cela, quelques postulats à respecter CROIRE le pa'ent CRÉER un climat de confiance ANTICIPER la douleur EXPLIQUER le traitement au pa'ent

22 Mais avant tout, une prise en charge pallia've nécessite Observa'on Pa'ence Réajustement de traitement Conquête du confort

23 Visons la quête du confort

24 N oublions jamais Où sommes nous? Où allons nous?

25 Le soin palliatif, c est savoir accepter avec humilité que la médecine n est as toute puissante

26 Le défi du soin pallia'f dans un système qui a perdu ses valeurs sera celui de : L écoute du sujet Le travail en équipe L éthique des soins Une décision adaptée

27 Rôle primordial de l IDE dans l antalgie du pa'ent Administrer les traitements prescrits par le médecin Surveillance des effets secondaires Transme8re et communiquer avec ses collègues

28 Effets secondaires Visons la quête du confort Cons'pa'on Nausées/vomissements Somnolence Confusion Réten'on urinaire Prurit Laxa'f systéma'que Souvent à l induc'on De8e sommeil? Respect du pa'ent Surveiller agita'on Traiter par voie générale

29 Ne pas confondre Effets secondaires Constipation Nausées, vomissements Somnolence Confusion Cauchemars Hallucinations Dépression respiratoire Rétention urinaire Prurit Accoutumance Tolérance Dépendance physique Dépendance psychologique Surdosage Cyanose Somnolence Coma Myoclonies Convulsions Myosis punctiforme Hypothermie Hyperhydrose

30 Signes Surdosage Visons la quête du confort Coma Myoclonies Myosis Encombrement Dans ce cas, il n y a plus de douleur. Allo docteur!

31 Maître mot des soins palliatifs : ANTICIPATION

32 Prescrip'ons an'cipées Respecter le délai d ac'on du médicament Envisager les soins durant la durée des protocoles (toile8e, pansement, fauteuil ) Penser «protocoles» quand inves'ga'ons ou sor'es prévues Sans oublier de mesurer l efficacité de celui ci

33 Jamais de SP en solo!

34 Quel recours quand prise en charge pallia've à domicile? Allo réseau Allo médecin USP pour conseils Allo USP pour séjours d évalua'ons ou transfert phase ul'me Equipe Mobile SP

35 Rotation des Opioïdes

36 PATIENT DOULOUREUX SOUS MORPHINE : 1. Augmenter les doses de morphine car il n y a pas d effet plafond 2. Surveiller l apparition d effets indésirables (Dépression respiratoire, myoclonies, somnolence, nausées, vomissements, constipation) 3. Eliminer cause métabolique, insuffisance rénale, hypercalcémie, association avec psychotropes 4. Changer de morphiniques en respectant les doses équianalgésiques

37 Opioïdes disponibles en France Rotation par voie orale : Morphine LP et LI Hydromorphone LP Oxycodone LP et LI Rotation par une autre voie d administration : Transdermique : fentanyl Injectable : Morphine en S/C, IV, pompe, PCA Sufentanil et fentanyl (réservé à l usage hospitalier)

38 Doses équianalgésiques Morphine LP Hydromorphone LP Oxycodone LP Fentanyl patch 30 mg x 2 4 mg x 2 15 mg x 2 25 µg/h 60 mg x 2 8 mg x 2 30 mg x 2 50 µg/h 120 mg x 2 16 mg x 2 60 mg x µg/h 180 mg x 2 24 mg x 2 90 mg x µg/h

39 1 er Opioïde Tt efficace bien toléré Inefficacité Effets II aires 2 ème Opioïde Echec Effets II aires Efficacité 3 ème Opioïde

40

41 La morphine à domicile A retenir : No'on de rencontre entre une personne et un médecin Disponibilité et accessibilité Authen'cité. Humilité Savoir Être plutôt que Savoir Savoir faire??? Chaque expérience est unique

42 Établissements Hospitaliers H.A.D Réseaux Unité de Soins Palliatifs Equipe mobile SP Association de Bénévoles HEMERA Organismes d Assurance Maladie Mutuelles Services sociaux CCAS Patient Médecin traitant Infirmière libérale - CSI Kinésithérapeute Pharmacien Bénévoles Service d auxiliaire de vie Services : téléalarme, repas au domicile Famille Amis Autres prof Service de soins à domicile : aide soignante infirmière SAD - SSIAD Service d aide ménagère

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