Prise en compte de la qualité de vie des patientes avec un cancer de l ovaire Une démarche qui devient incontournable

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1 Prise en compte de la qualité de vie des patientes avec un cancer de l ovaire Une démarche qui devient incontournable 6 ème journée scientifique du GINECO Jeudi 29 Mars 2012 F JOLY, Caen

2 Contexte : une maladie qui récidive (1) Malgré l amélioration des techniques chirurgicales et la chimiothérapie systématique en première ligne Le cancer de l ovaire reste le plus souvent un cancer incurable 19% diagnostic stade précoce Stade localement avancé : >75% de récidive dans les 18 mois En cas de récidive, absence de guérison

3 Contexte : une maladie qui récidive (1) Platine refractaire 20% récidive RO*<10% SSP< 3 mois Première ligne traitement Platine résistante < 6 mois RO*:<20% SSP : 3 mois SG : 9 mois < 6 mois > 6 mois *Réponse objective à la chimio Platine sensible> 6 mois RO* : 60-65% SSP : 9-12 mois SG : 2-3 ans

4 Chimiothérapie de la récidive Objectifs Platine sensible : Augmenter la survie Platine résistante : Augmenter le délai avant récidive, agir sur les symptômes Chimiothérapie palliative Friedlander, Int J Gyn Cancer 2009

5 Chimiothérapie palliative : Un groupe hétérogène de patientes Symptômes différents Quel est le réel bénéfice du traitement sur les symptômes? Des patientes non symptomatiques traitées Impact en terme d amélioration de qualité de vie différent Attentes différentes? En fonction de l âge, du status socio-éco, du projet de vie En fonction de la ligne de traitement En fonction des effets secondaires des traitements Peu de données publiées sur le réel bénéfice

6 Les symptômes les plus fréquents Après le traitement Fatigue Anxiété Signes liés à la ménopause Arriba et al Gynecol Oncol 2010

7 Les symptômes les plus fréquents lors d une récidive (Etude en cours Symptom Benefit, GCIG M Friedlander) CAUSE SYMPTOM % Patients reported BOTH TREATMENT & DISEASE FATIGUE 42% PAIN (ABDOMINAL/ UNSPECIFIED) 48% ABDOMINAL PROB/BLOATING 31% PREDOMINANTLY DISEASE RELATED NAUSEA/VOMITING 22% BOWEL PROBLEMS 21% SHORTNESS OF BREATH 11% APPETITE LOSS 10% PREDOMINANTLY EMOTIONAL SLEEP DISTURBANCE 24% DEPRESSION/MOOD PROBLEMS 18% Patients 3 most noticed symptoms

8 Les symptômes les plus fréquents lors d une récidive (Etude en cours Symptom Benefit, GCIG M Friedlander) CAUSE SYMPTOM % Patients reported % AE reported by clinician BOTH TREATMENT & DISEASE FATIGUE 42% 53% PAIN (ABDOMINAL/ UNSPECIFIED) 48% 25% ABDOMINAL PROB/BLOATING 31% 13% PREDOMINANTLY DISEASE RELATED NAUSEA/VOMITING 22% 22% BOWEL PROBLEMS 21% 26% SHORTNESS OF BREATH 11% 2% APPETITE LOSS 10% 19% SLEEP DISTURBANCE 24% 4% PREDOMINANTLY EMOTIONAL DEPRESSION/MOOD PROBLEMS 18% 4% Patients 3 most noticed symptoms and clinician rated Adverse Event s at baseline

9 Attente des patientes : étude de préférence > 75% des patientes, cancer de l ovaire CT première ligne souhaitent une chimiothérapie en cas de rechute, même pour un faible bénéfice attendu La majorité pense que la CT va être efficace Cependant elles préféreraient une prise en charge palliative seule en cas d espérance de survie < 5 mois Donovan et al, Gynecol Oncol 2002

10 Burger RA, et al. N Engl J Med Contexte : des traitements de 1 ère ligne de plus en plus longs = Maintenance (2) 1873 patientes incluses Carboplatine (C) ASC 6 Paclitaxel (P) 175 mg/m² Première ligne : Cancer OV épithélial, PP ou TF Chirurgie non complète Stade III résidu <1m Stade III résidu > 1 cm Stade IV Randomisation 1:1:1 Bevacizumab 15 mg/kg/3 sem Placebo Carboplatine (C) ASC 6 Paclitaxel (P) 175 mg/m² Placebo Carboplatine (C) ASC 6 Paclitaxel (P) 175 mg/m² Critère principal : SSP Essai GOG 218 Cytotoxique (6 cycles) Bevacizumab15 mg/kg/3sem Maintenance (16 cycles)

11 Comment vivent les patientes avec un cancer de l ovaire? 20-30% troubles anxio-dépressifs Anxiété corrélée avec Jeune âge Stade de la maladie Etat général 20% de fatigue chronique après chimio Majorée avec l anxiété Liavaag et al J Clin Oncol 2007; Norton et al J Clin Oncol 2004

12 Comment vivent les patientes avec un cancer de l ovaire? Altération de la qualité de la vie très liée aux symptômes Douleur Syndromes sub-occlusifs Effets secondaires de la chimio Lowe et al Curr Treat Options Oncol, 2007

13 Problèmes spécifiques au cancer de l ovaire Angoisse de la récidive (épée de Damoclès) Troubles de la sexualité et des problèmes induits par la ménopause

14 Pourquoi mesurer la QDV et les sympômes dans le cancer de l ovaire? Symptômes à la rechute et pendant le traitement : dimension de mesure de la: QDV des patients Efficacité des traitements Peut être intégrer dans des évaluation de cout/efficacité Ex : Evaluation de l intérêt des thérapies ciblées Carey et al, InJ Gynecol Cancer 2011

15 Comment mesurer la qualité de la vie : quelques définitions Définitions : Patient-reported outcomes (PRO) Mesure de l état de santé du patient quelque soit sa nature mais rapportée par le patient lui-même Symptômes Qualité de vie Bruner, J Clin Oncol 2007

16 Définitions : QDV (1) Definition de l OMS (1993) "La qualité de vie est définie comme la perception qu un individu a de sa place dans la vie, dans le contexte de la culture et du système de valeurs dans lequel il vit, en relation avec ses objectifs, ses attentes, ses normes et ses inquiétudes".

17 Définitions : QDV (2) Subjective : opposée à objective Multidimensionnelle Physique, emotionnelle, sociale, symptômes,.. Multiples scores Mesurée par des auto-questionnaires prenant en compte plusieurs dimensions

18 Définitions : Contrôle des symptômes Concept différent de celui de la QDV: Un ou pls symptômes Souvent associé à une mesure objective Concept complémentaire à la QDV Etudes cliniques avec pour objectif le contrôle des symptômes incluent également des questionnaires de QDV Exemples d échelle de contrôle de symptômes La douleur : Echelle d autoévaluation de la douleur associée avec la consommation d antalgiques Les checklist de symptômes : ex Roderdam checklist

19 Définitions : Bénéfice clinique Souvent confusion entre Qdv - Contrôle des symptômes et bénéfice clinique Bénéfice clinique: pas de définition standard Différentes définitions: Taux de réponse objective plus stabilisation Taux de réponse et contrôle des symptômes Score composite associant paramètres de réponses et contrôles des symptômes

20 Outils: PRO D après Arriba et al Gynecol Oncol 2010

21 Illustration QDV : Essai Calyspo Brundage, Ann oncol 2012 QLQ-C30, Ov 28

22 Outils QDV actuels peu discriminants pour le cancer de l ovaire Etudes de QDV issues d essais cliniques QDV globale prise en compte Peu sensibles et pertinentes par rapport à la problématique du cancer de l ovaire Peu informatives (ex : sexualité et troubles psychologiques non pris en compte) GCIG symptoms benefit study En cours Objectif : détecter les principaux PRO et proposer des outils de mesure les plus appropriés Carey et al IJGC 2011

23 Outils pour les études Cout/Efficacité EQ-5D Utility based questionnaire cancer (UBQ-C) Quality of well being scale (QWBS) SF6 (adapted from SF36)

24 Outils pour les études Cout/efficacité Ex : EQ-5D

25 Comment intégrer les PRO dans l évaluation des thérapeutiques? Critères objectifs classiques OS PFS Réponse RECIST Critères QDV Temps sans symptômes et /ou évaluation des objectifs par les patientes (PRO).

26 Symptômes dans le cancer de l ovaire Modèle d Etude (FDA-2011) Concept Indication Traitement de la maladie X Concepts en support Amélioration des symptômes et des signes de la maladie Objectifs Primaire effet sur la tumeur (non-pro) Secondaire Carnet de symptômes (PRO) Examen clinique (non-pro) Index de performance (PRO et non-pro) Quest de QDV PRO: patient related

27 Une rigueur méthodologique: Liste des 10 critères importants pour inclure la QOL dans une étude clinique Cancer avancé Objective of Study 1. A priori hypothesis relating to QoL or symptom control Methodology 2. Use of a validated questionnaire 3. Definition of a primary palliative endpoint 4. Definition of a palliative response 5. Statistical corrections when multiple comparisons made 6. Missing data described and analyzed Results & Discussion 7. Comparison of changes in QoL or a symptom scale for individual patients (instead of comparison of mean scores for QoL) 8. Proportion of patients who achieved a palliative response 9. Duration of palliative response 10. Discussion of limits of QoL results From Joly et al Ann Oncol 2007

28 Projets Etude Pair GYNECO Objectifs : mesure au quotidien de la QDV Developper une mesure valide et robuste du bénéfice sur les symptômes et la QDV des traitements en situation de maintenance et lors de la récidive Evaluer le temps sans détérioration de la qualité de la vie

29 Recommendations du GCIG : Necessité d avoir une hypothèse de QDV Carey et al, InJ Gynecol Cancer 2011

30 Conclusions 1 : Mesure des PRO incontournable en 2012 A plannifier pour tous les essais cliniques Pour la population : récidive (résistantes +++) et dans le traitement de maintenance Poser une bonne question avec une hypothèse Préférer la mesure des principaux symptômes attendus (par la maladie et les traitements) Recherche active pour définir les outils les plus pertinents Essai symptom bénéfit Pair Gyneco?

31 Conclusion 2: Une patiente = un parcours Necessité de mieux identifier les besoins et les attentes des patientes vis à vis de la prise en charge et de la communication patiente/médecin Enquête internationale expression III

32 Back-up

33 Symptomes dans les cancers de l ovaire

34 Symptômes dans le cancer de l ovaire Pourquoi les mesurer? Mieux détecter les symptômes au moment du diagnostic: sujet sans espoir.: NON Le ballonnement, symptôme le plus fréquent du cancer de l ovaire est présent chez 1000 femmes en bonne santé/ 1 avec cancer ovarien Symptômes à la rechute et sous traitement: OUI à la fois une dimension de mesure de la qualité de vie et un critère d évaluation de l efficacité des traitements: en plus des critères classiques de réponse (RECIST), et survie sans progression/globale, nécessité de critères comme: temps sans symptômes et /ou évaluation des objectifs par les patientes (PRO). Cible préférentielle de population: patientes résistantes/ réfractaires et/ou patientes traitées en maintenance par des thérapeutiques ciblées

35 Symptômes dans le cancer de l ovaire les écueils Eviter Inventer encore un nouveau questionnaire (ou comment faire du sur-place pendant 20 ans) Faire des études rétrospectives Mélanger les patientes à différents stades évolutifs de leur maladie Essayer Avancer à petit pas et répondre à une question à la fois Intégrer les questions à l intérieur d essais cliniques Développer des méthodologies statistiques adéquates pour analyser les questionnaires

36 Symptômes dans le cancer de l ovaire Guide pour faire des études d évaluation des objectifs par les patientes (PRO)(FDA) Déterminer: Quels sont les signes/symptômes que nous souhaitons améliorer par les traitements? Pas de réponse dans le KOV - Etude 1: Quels sont les symptômes les plus fréquents (ex: les 3 plus fréquents) rapportés par les patientes en rechute (fréquence, type). Evolution dans le temps sous traitement - Etude 2: Quelle est la part de l espoir/dépression dans la perception des symptômes et la QdV sous traitement (selon Donovan et al ; le traitement apporte de l espoir contre la mort, ce qui impacte sur le ressenti des symptômes): rôle des questionnaires sur l espoir, l anxiété et la dépression Quels sont les instruments adéquats (et si possible validés) qui mesurent ces signes/symptômes. Comment intégrer ces instruments de mesure dans les essais cliniques? - Etude: Comparaison entre mesures objectives (réponse, PFS) et mesures subjectives dans l efficacité du traitement (carnets? Questionnaire?)

37 Symptômes et cancer de l ovaire Pourquoi les mesurer? Mieux détecter les symptômes au moment du diagnostic: sujet sans espoir.: NON Mal documenté/détection plus précoce Symptômes à la rechute et sous traitement: OUI Associer les critères de QDV aux critères d évaluation de l efficacité des traitements Cible préférentielle de population: patientes résistantes/ réfractaires et/ou patientes traitées en maintenance par des thérapeutiques ciblées