Traumatisme rénal : quelle prise en charge?

Transcription

1 CHU GRENOBLE Traumatisme rénal : quelle prise en charge? Dr Nicolas TERRIER Service d Urologie et de la Transplantation Centre Hospitalier et Universitaire de Grenoble JOURNEES EN TRAUMATOLOGIE 9 octobre 2013

2

3 Anatomie

4 Anatomie

5 Anatomie

6 Anatomie

7 Diagnostic TDM en Urgence Néphrographie Rein controlatéral Volume Hématome Fracture parenchyme Extravasation artérielle Fragments dévitalisés Extravasation urinaire Lésions associées

8

9 Traumatisme du rein Classification américaine Moore EE, and al, J. Trauma 1989, 29, 1664 GRADE 1 : Contusion rénale, hématurie sans lésion rénale visible sur le bilan radiologique. Hématome capsulaire non expansif sans atteinte du parenchyme. Hématome péri rénal limité. GRADE 2 : Lésion du cortex rénal inférieur 1 cm sans extravasation urinaire. GRADE 3 : Lésion du cortex rénal supérieur à 1 cm de profondeur sans atteinte de la voie excrétrice et sans extravasation urinaire. GRADE 4 : Lésion rénale touchant le système collecteur identifiée par une extravasation d urine sur le bilan radiologique Atteinte des branches veineuses ou artérielle de l artère rénale entraînant une dévascularisation et un infarcissement de segment du parenchyme rénal GRADE 5 : Situations ou le risque vital est en jeu en raison de l importance du traumatisme rénal : Thrombose ou dissection de l artère rénale Avulsion du pédicule rénal Rein détruit

10 Diagnostic Problème de la Classification américaine de Moore Groupe hétérogènes de patients de patient Grade 4 vasculaire Grade 4 Grade 4 Urinaire Thrombose ou dissection de l artère rénale Grade 5 : Rein détruit Avulsion du pédicule rénal

11 Physio-pathologie Saignement Hémodynamique Risque transfusionnel Hématome Surinfection Douleurs Epanchement pleural Iléus Lésion urinaire Fistule urinaire Surinfection Caillotage vésicale Colique néphrétique Ischémique rénale Insuffisance rénale HTA

12 Principe de prise en charge Traitement conservateur Néphrectomie Remarques: Sauver la vie avant l organe Conserver une fonction plus qu un organe Conservation Abstention

13 Prise en charge traumatismes minimes Contusion, hématome simple, isolée sans extravasation Vasculaire ou Urinaire Grade 1 Grade 2 Retour à domicile* ou hospitalisation courte Antalgiques, repos 10j Contrôle Urologue avec TDM à 1 mois *Hors lésion associée, rein unique, insuffisance rénale, anticoagulant, personne âgée, mauvaise tolérance

14 Prise en charge classique Stable Instable TDM Ø Lésion associée Lésion viscérale associée Urinôme ++ Blush Rein muet Rein détruit Caillotage Hématome++ Artériographie Drainage Embolisation Sélective Exploration chirurgicale Surveillance

15 Prise en charge alternatives Stable Instable TDM Ø Lésion associée Lésion viscérale associée Urinôme ++ Blush Rein muet Rein détruit Caillotage Hématome++ Artériographie Drainage Stent artère rénale Revascularisation chirurgicale Surveillance

16 Prise en charge classique Stable Instable TDM Ø Lésion associée Lésion viscérale associée Urinôme ++ Blush Rein muet Rein détruit Caillotage Hématome++ Artériographie Drainage Embolisation Sélective Exploration chirurgicale Surveillance

17 Prise en charge alternatives Stable Instable TDM Ø Lésion associée Lésion associée (Bassin Urinôme ++ Blush Rein muet Rein détruit Rate foie..) Caillotage Hématome++ Artériographie urgence Drainage Embolisation proximal Surveillance Exploration chirurgicale différée

18 Surveillance Soins intensifs 48h Urologie Profil Hémodynamique, T Créat, Hémoglobine, inflammation, leucocytes Pression intra vésicale, Périmètre abdominale Lavage vésical si nécessaire A jeun Complications Échecs Augmentation urinome Augmentation hématome TDM 48h Hémorragique en deux temps Surinfection hématome et/ou urinome Iléus Syndrome du compartiment abdominal Epanchements pleuraux Caillotage Douleurs non contrôlable Evolution favorable

19 Chirurgie Qui et quand? Urgence: Patients instables. Syndrome du compartiment Lésions viscérales associées chirurgicales Rein muet Différé: (idéalement J4-J10) Rein détruit >50% Échecs du traitement conservateur : Échec d embolisation (x2 maximum) Urinome symptomatique Intolérance Complications du traitement conservateur: Surinfection hématome et/ou urinome

20 Chirurgie Conservative Décaillotage de la loge rénale Hémostase Néphrorraphie Néphrectomie partielle Réparation urinaire

21 Chirurgie Revascularisation Quand faut-il intervenir? Limite de H+5 à H+16 Il peut exister des succès de revascularisation au delà de ces délais, en rapport à une obstruction incomplète et/ou une vascularisation collatérale urétero-pyélique ou capsulaire Toujours Rein unique ou lésion bilatérale: 56% de dialyse évitées dans la littérature Cass A.SJ.Trauma., 1985, 25, SmithS.D., J. Trauma., 1993, 35, Haas C.A., J. Urol., 1998, 45, Lohse, J. Arch Surg, 117: 801, 1982 Piechaud.Ann Urol, ,

22 Chirurgie Néphrectomie par défaut Hémostase de sauvetage Réparation impossible Rein détruit >50% Surinfection hématome

23 Chirurgie Résultat? Laparotomie Laparotomie # Néphrectomie: 25 à 60% des grades 4 opérés 75 à 90% des grades 5 opérés Prise en charge chirurgicale / non chirurgicale: Transfusion x5 Durée de séjour x3 Pas de complication à tenter la conservation Dozier KC, Am Surg Jan;79(1): McAninch, J. W.. J Trauma, 22: 285, 1982 McAninch, J. W. J Urol, 145: 932, 1991 Hotaling, J. Urol, Vol. 185, , April 2011 Elliott, J. Urol., Vol. 178, , December 2007 Van der Wilden GM, JAMA Surg Aug 14.

24 Chirurgie Résultat? Chirurgie de revascularisation Auteurs Effectif Nombre de revascularisation Succès Haas Carroll Knudson Maggio Cass Long Max. 1 rein à 20% HTA après traumatisme de l artère rénale Haas (43 %) Carroll (8,3%) Maggio (57%) Cass (0%) Stables (50 %) Haas, C. J Trauma, 45: 557, 1998 Smith SD, J Trauma 1993,35, Glenski, W. JJ Urol, 153: 316A, 1995 Maggio, A. J., Jr.,. Urology, 11: 125, 1978 Carroll, J Trauma, 30: 547, 1990 Long JA, AFU 2004

25 Chirurgie Drainage urinaire Indications: Fièvre>38,5 Insuffisance rénale aigue caillotage Décaillotage Sonde urétérale Sonde à demeure Drainage percutané Exploration au cours de chirurgie associée 19% de néphrectomie Conservation (stent ou non): 3% de persistance à J7 100% de conservation à terme Aucun impact des grades 4 urinaires sur la fonction à 6 mois McAninch JWJ Urol Dec;176(6 Pt 1): Fiard G., J. Urol, Vol. 185, , Jan 2011 Long JA., Prog.Urol, Volume 22, Issue 13, November 2012, Page 765 Fiard G, Eur Uro Volume 12, Issue 1, March 2013, Page e564

26 Conclusion CHU GRENOBLE n= chirurgies chez 29 patients dont 21 laparotomies indications 17 saignement persistants biologiques cliniques ou radiologiques 9 reins détruits 8 fuites urinaire symptomatiques contexte 13 grade V 13 grade IV 2 grade III 1 grade II Résultat 17 néphrectomies totales 3 néphrectomies polaires 1 packing retropéritonéal 8 drainages urinaires et 1 décaillotage

27 Conclusion Dernier recours

28 Embolisation sélective FIARD, AFU 2012 Janvier 2004 mai traumatismes du rein 54 grades III 99 grades IV 23 grades V 4 embolisations (7%) 18 embolisations (18%) 5 embolisations (22%) 27 embolisations

29 Embolisation sélective FIARD, AFU 2012 Janvier 2004 mai embolisations sélective 2 embolisations proximales 16 succès primaires (64%) 9 complications (36%) 3 re saignements + 1 pseudoanévrisme 1 rein dévascularisé 3 sepsis 1 syndrome du compartiment abdominal 4 embolisations itératives Conservation rénale n= 20 Néphrectomie n=7

30 Rein ischémique Néphrectomie HTA après traumatisme de l artère rénale Haas (43 %) Carroll (8,3%) Maggio (57%) Cass (0%) Stables (50 %)

31 Embolisation sélective Geste de choix pour les fuites artérielles périphériques Limite la perte sanguine primaire et secondaire 71 % efficacité en première intention sur le saignement 95 %efficacité en deuxième intention sur le saignement Fonction moyenne à 6 mois pour le rein lésé (normale # 50%) : Grade 4: 39% Grade 5: 11% Le pourcentage de fragment dévascularisés initial est lié au résultat fonctionnel à distance Hotaling, J. Urol, Vol. 185, , April 2011 Fiard, J. Urol, Vol. 185, , January 2011

32 Embolisation sélective Surf: rein- stable 63% 37% Scinti DMSA à 6 mois Contrôle à 6 mois

33 Embolisation sélective Vélo: dégradation hémodynamique modérée Contrôle à J7 Contrôle à J30

34 Stent couvert Saignement actif sur le tronc principal en amont d un rein bien vascularisé Base jump: rein- foie- bassin- stable avant stent après stent Contrôle à 3 mois

35 Scinti 44% Créat 93%