Sarcome rétropéritonéal

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1 Sarcome rétropéritonéal Ce référentiel, dont l'utilisation s'effectue sur le fondement des principes déontologiques d'exercice personnel de la médecine, a été élaboré par un groupe de travail pluridisciplinaire de professionnels des réseaux régionaux de cancérologie de Lorraine (ONCOLOR), d Alsace (CAROL), de Bourgogne (ONCOBOURGOGNE) et de Franche-Comté (ONCOLIE), en tenant compte des recommandations nationales, et conformément aux données acquises de la science au 19 mai Généralités Tumeurs rares, parfois d'allure faussement bénigne et de pronostic sévère. Toute tumeur rétropéritonéale doit être considérée comme suspecte de sarcome des parties molles. Stratégie diagnostique et thérapeutique complexe, définie et appliquée de préférence en centre expert. La qualité de la prise en charge conditionne le pronostic. Les bonnes pratiques nécessitent : une prise en charge spécifique en site hautement spécialisé dès la suspicion diagnostique et avant la biopsie (Voir le référentiel Rachis osseux et son contenu : CAT face à une anomalie clinique ou radiologique) des médecins et équipes soignantes très expérimentés une Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP) à chaque étape y compris avant la biopsie une inclusion recommandée dans des protocoles contrôlés une imagerie en coupe préopératoire. La prise en charge et notamment le premier geste chirurgical conditionnent le contrôle tumoral. 1/11

2 Bilan Bilan initial Il s'effectue avant le diagnostic histologique. Toute tumeur rétropéritonéale doit être considérée comme suspecte de sarcome des parties molles. Si une tumeur du rétropéritoine est suspectée, le diagnostic histologique doit être posé par biopsie. Les modalités de la biopsie (microbiopsie radioguidée) doivent faire l'objet d'une discussion préalable en RCP. Un des prélèvements doit être adressé à l'état frais au laboratoire d'anatomie pathologique pour envisager une congélation en fonction de l'abondance de matériel biopsique (tout matériel tumoral en cas de suspicion de sarcome doit être congelé : recommandation INCa depuis 2006). Les prélèvements et l'ensemble des renseignements clinico-radiologiques sont nécessaires à l'anatomopathologiste pour poser un diagnostic. Cette pratique évite la mise en œuvre d'une stratégie inappropriée en cas de localisation rétropéritonéale de tumeur germinale ou de lymphome. Bilan complémentaire Il s'effectue après le bilan initial et la biopsie radioguidée planifiée en RCP. 2/11

3 Traitement des formes localisées Chirurgie suite 3/11

4 Marges non saines Principes de la chirurgie des sarcomes du rétropéritoine Pré-requis Disposer d'un bilan d'imagerie anatomique préopératoire, d'un diagnostic histologique et définir une stratégie pluridisciplinaire d'exérèse élargie souvent pluriorgane (rein, côlon, psoas...). L'objectif est l'exérèse large non-fragmentée in sano, par voie abdominale transpéritonéale au besoin avec refent transversal. Il faut privilégier la concertation anatomo-pathologique postopératoire (R0) des repères placés sur la pièce opératoire. La pièce opératoire est adressée immédiatement fraîche, stérile, orientée, à un laboratoire d'anatomo-pathologie préalablement informé. Le délai de congélation et de fixation réalisées au laboratoire d'anatomo-pathologie doit être le plus court possible (<30 min). Le compte-rendu opératoire mentionne : la topographie tumorale et les éléments limitants les organes réséqués avec leur niveau de section les zones marquées de clip (la pose de clip est utile, notamment quand une radiothérapie postopératoire va être discutée) si la tumeur a été vue ou non au cours de l'intervention ainsi qu'une effraction tumorale éventuelle. Techniques chirurgicales curatives (= exérèse R0) L'exérèse large vise à obtenir une marge saine de toute part, au-delà du sarcome. Elle emporte souvent le rein homolatéral dans sa totalité et le ou les organes de proximité de façon partielle tels que le côlon, le muscle psoas, les vaisseaux... Elle ne découvre pas la tumeur en cours d'exérèse. C'est une exérèse d'objectif R0. 4/11

5 L'exérèse fragmentée d'une tumeur rétropéritonéale doit être proscrite, elle conduit à une récidive. La pseudo-capsule qui entoure le sarcome est constituée d'un front de cellules tumorales densifiées, qui ne constitue pas le bon plan de clivage. Le risque de sarcomatose croît avec le nombre de récidives et avec l'ouverture de la pièce en peropératoire. Références Bonvalot S, Raut CP, Pollock RE, Rutkowski P, et al. Technical considerations in surgery for retroperitoneal sarcomas: position paper from E-Surge, a master class in sarcoma surgery, and EORTC-STBSG. Ann Surg Oncol ;19: Radiothérapie Indication de la radiothérapie adjuvante En règle générale, la radiothérapie est difficilement réalisable en raison du gros volume tumoral et de la proximité d'organes à risques. Elle peut être envisagée avec les nouvelles techniques d'irradiation (tomothérapie ou rapiarc) et doit être discutée en RCP. La radiothérapie postopératoire apporte un bénéfice sur la survie sans récidive mais pas sur la survie globale. La radiothérapie peut être discutée en cas de tumeur bien limitée et de haut grade. Sa place en pré- ou postopératoire dans la stratégie de traitement doit être discutée en RCP. Le recours à une radiothérapie conformationnelle avec modulation d'intensité doit être favorisé. Les inclusions dans les essais thérapeutiques doivent être privilégiées. Référence Choi AH, Barnholtz-Sloan JS, Kim JA. Effect of radiation therapy on survival in surgically resected retroperitoneal sarcoma : a propensity score-adjusted SEER analysis. Ann Oncol. 2012;23: Chimiothérapie Indication de la chimiothérapie adjuvante Dans le cadre de la recherche clinique. Réservée à certains sarcomes de grade histopronostique élevé ou d'exérèse partielle, elle sera discutée en RCP. Chimiothérapie à base d'adriamycine ± ifosfamide. 5/11

6 Traitement des formes métastatiques De préférence, dans le cadre d'un essai thérapeutique. Drogues de référence : adriamycine ifosfamide trabectidine et pazopanib. Exérèse des métastases métachrones, à discuter si possible. Surveillance En phase de rémission, la surveillance des sarcomes du rétropéritoine chez l'adulte consiste en : Examens 1 ère année 2 ème à 5 ème année 5 ème à 10 ème année Examen clinique 4 mois 6 mois 12 mois TDM thoracique abdominal et pelvien injecté * 4 mois 6 mois 12 mois Ne pas oublier la surveillance des toxicités selon protocole et âge * selon risque et possibilités de chirurgie de rattrapage 6/11

7 Classifications Classification TNM 2010 pour les sarcomes TX T0 T1 Tumeur primitive non évaluable Tumeur primitive non retrouvée Tumeur <5 cm dans son plus grand diamètre T1a Tumeur superficielle T1b Tumeur profonde T2 Tumeur 5 cm dans son plus grand diamètre T2a Tumeur superficielle, qui respecte le fascia superficiel T2b Tumeur profonde, qui atteint le fascia superficiel ou s étend au-delà N1 M1 Absence de ganglion envahi Envahissement ganglionnaire Absence de métastase Métastase(s) à distance Stades pronostiques Stade IA T1a T1b G1, GX G1, GX Stade IB T2a T2b G1, GX G1, GX Stade IIA T1a T1b G2, G3 G2, G3 Stade IIB T2a T2b G2 G2 T2a G3 Stade III T2b G3 tout T N1 tout G Stade IV tout T tout N M1 tout G Edge SB, Compton CC. The American Joint Committee on Cancer: the 7th edition of the AJCC cancer staging manual and the future of TNM. Ann Surg Oncol. 2010;17: /11

8 Comparaison de différentes classifications TNM Stades D'après TNM 1978 D après TNM 1997 D après TNM 2002 I G1, T1-T2,, Stade IA : G1, 2, T1 Stade IB : G1, 2, T2a Stade IA : T1a-T1b,, bas grade Stade IB : T2a-T2b,, bas grade II G2, T1-T2,, Stade IIA : G1, 2, T2b Stade IIB : G3,4, T1 Stade IIC : G3, 4, T2a Stade IIA : T1a-T1b,, haut grade Stade IIB : T2a-T2b,, haut grade III Stade IIIA : G3, T1-T2,, Stade IIIB : Tous G, T1-T2, N1, G3, 4, T2b T2b,, haut grade Stade IVA : Tous G, T3, -N1, Stade IVA : Tous G, tous T, Stade IVA : Tous T, tous N1 tout IV Stade IVB : Tous G, tous T, tous N1 Stade IVB : Tous G, tous T, grade Stade IVB : Tous T, tous N, M1 tout N, M1 N1 grade Bonvalot S. Sarcome des tissus mous de l'adulte : état des lieux Convergence Edition, avril Grading histopronostique des STM de la FNCLCC Proposé par la Fédération Nationale des Centres de Lutte contre le Cancer (FNCLCC). Différenciation tumorale Score 1 Score 2 Score 3 Sarcomes ressemblant à un tissu adulte normal (ex: liposarcome bien différencié) Sarcomes pour lesquels le diagnostic histologique est certain (ex : liposarcome myxoïde) Sarcomes embryonnaires, synovialosarcomes, sarcomes épithélioïdes, à cellules claires, alvéolaires des parties molles, sarcomes indifférenciés et sarcomes pour lesquels le type histologique est incertain Index mitotique (surface du champ : 0,174 mm²) Score 1 0 à 9 mitoses pour 10 HPF (pour 10 champs à l'objectif X 40) Score 2 Score 3 10 à 19 mitoses pour 10 HPF Plus de 19 mitoses pour 10 HPF Nécrose tumorale Score 0 Score 1 Score 2 Absence de nécrose <50 % de nécrose tumorale >50 % de nécrose tumorale RESULTATS Grade I Grade II Grade III Somme des scores = 2-3 (risque métastatique faible) Somme des scores = 4-5 (risque métastatique réel) Somme des scores = 6-8 (risque métastatique élevé) 8/11

9 Le grade d'un sarcome peut se modifier au cours de l'évolution. Essais cliniques Voir la liste des essais cliniques Oncologik - Oncolor 9/11

10 Août 2014 Essais cliniques LMS 02 : Étude de phase II multicentrique étudiant l efficacité de la doxorubicine associée à de la trabectidine (Yondelis) en première ligne dans le traitement des léiomyosarcomes métastatiques (utérins ou des tissus mous) et/ou en rechute inopérable (fermé pour le moment pour analyse intermédiaire) LMS 03 : Étude de phase II multicentrique évaluant l efficacité de la gemcitabine en association avec le pazopanib en traitement de seconde ligne des léiomyosarcomes utérins ou des tissus mous métastatiques ou en rechute TRUSTS : Essai de phase II-III, randomisé comparant l efficacité d un traitement par de la trabectédine administrée sur 3 ou 24 heures à de la doxorubicine, chez des patients ayant un sarcome des tissus mous avancé ou métastatique, non traité (fermé pour le moment pour analyse intermédiaire). SARC021 : Essai de phase III, randomisé, visant à évaluer l efficacité et la tolérance de l association du TH-302 et de la doxorubicine par rapport à la doxorubicine seule, chez des patients ayant un sarcome des tissus mous, avancé ou métastatique. DESMOPAZ : Efficacité et tolérance du pazopanib dans les tumeurs desmoïdes : essai de phase II randomisé SARI : Étude prédictive des sarcomes développés en territoire irradié à partir de la base de données du GSF-GETO. REGO-SARC-1214 : Essai de phase II randomisé, évaluant l activité et la tolérance du régorafénib suite à une chimiothérapie à base d anthracycline, chez des patients ayant un sarcome métastatique des tissus mous DGOS-3782 : Essai médico-économique, randomisé, visant à évaluer les bénéfices thérapeutique et économique d une radiothérapie par ions carbone, la carbonethérapie, chez des patients ayant un sarcome ou un carcinome adénoïde kystique inopérable ou en résection R2. Randomisation : traitement photon/proton standard vs. RT par ions carbone exclusive : 60 Gy(RBE) en 20 fractions et 4 semaines (3 Gy(RBE) /fraction, 5 fractions/sem) à Heidelberg (Allemagne) en attente d'ouverture. PHRC SARC08 : Étude de phase III randomisée multicentrique comparant une surveillance à une radiothérapie post- opératoire après exérèse complète avec marges supérieures ou égales à 5 mm d un sarcome des tissus mous des membres. 10/11

11 Août 2014 EORTC (STRASS) : Étude de phase III randomisée comparant radiothérapie préopératoire et chirurgie à chirurgie seule pour des patients atteints d'un Sarcome Rétropéritonéal (SRP). Etudes de l EORTC qui devraient prochainement ouvrir EORTC : Étude de phase II : Efficacité des inhibiteurs d'aromatase dans les stades III-IV ou les récidives de sarcomes de l'endomètre EORTC Study : Étude randomisée de phase III comparant l'association gemcitabine + docetaxel suivi de doxorubicine versus observation dans les léiomyosarcomes utérins limités de haut grade. EORTC : Étude randomisée de phase II évaluant l'efficacité de traitement de maintenance du cabozantinib par rapport à un placebo dans le traitement de sarcome utérin de haut grade après stabilisation ou en réponse à la chimiothérapie suite à la chirurgie, ou comme traitement en 1 ère ligne métastatique. 11/11