Objectifs. de connaissance brève. Malaise : définition. Malaise : définition. Pr Blain & Dr Ferreira. Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes

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1 Objectifs Lipothymie, syncope et perte de connaissance brève H Blain, E Ferreira-Da Mota 1. Citez les définitions de : syncope, PDC brève et lypothymie 2. Connaitre la démarche diagnostic (reco HAS) 3. Énumérez les principales étiologies 4. Prescrire les principaux examens complémentaires en fonction des étiologies 5. Connaître les principes du traitement en fonction des étiologies Malaise : définition Malaise = symptomatologie brutale et isolée, s accompagnant de troubles transitoires de la conscience avec hypotonie et éventuellement chute. Symptomatologie totalement régressive, avec restitution ad integrum en dehors d une asthénie persistante Malaise : définition Devant la persistance d un symptôme au décours du malaise ou dès qu il existe un signe d accompagnement (céphalée, douleur thoracique, hypotension.), le malaise doit être considéré comme révélateur d une pathologie ou comme un signe de gravité.

2 définitions Syncope: PDC complète brutale brève, à début rapide, de durée généralment brève, spontanément résolutive, s accompagnant d une perte du tonus postural avec un retour rapide et spontané à un état de conscience normal. Due à une hypoperfusion cérébrale globale et passagère Parfois chute +/- traumatique Parfois convulsions et perte des urines si durée >15s Sd d Adams Stokes = syncope à l emporte-pièce en rapport avec un BAV complet Lipothymie : sensation imminente de perte de connaissance sans PDC = même valeur que la syncope PDC brève: syncope dont certains critères peuvent manquer: l absence de prodromes, retour rapide à un état de conscience normal, absence de séquelles Généralités Symptômes fréquents 3 à 10 % dans les SAU et 1 à 3% des admissions En France 1,21 % des admissions aux urgences 58% des patients sont hospitalisés Causes hétérogènes, multiples, parfois graves Intérêt d un bon interrogatoire ++++ Prévalence 8/1000 personnes entre ans 40/1000 personnes > 75 ans Récurrence : 35 % Mortalité 24 % si causes cardiaques 3 à 4% autres étiologies Interrogatoire ++++ Permet le diagnostic dans 50 % des cas Interrogatoire du malade, entourage et témoins Interrogatoire policier 1er épisode ou malaise identique antécédents personnels et familiaux traitement en cours +++ (20 % des malaises sont iatrogènes) prise de toxiques recherche d ATCD personnels ou familiaux de cardiopathie Les circonstances Pé Présence de prodromes et le type La survenue (position, activité, insomnie, stimulation lumineuse, stress ) Signes d accompagnement mouvements anormaux, manifestations respiratoires, anomalies du pouls Durée de la PC

3 Examen clinique ++++ Signes non spécifiques Signes d orientation Pouls TA aux deux bras Examen cardio-vasculaire : Auscultation cardiovasculaire Palpation des trajets vasculaires et massage sino-carotidien Recherche d une OTA orthostatique (1-3-5 et 10 ) Examen neurologique Morsure de langue et perte des urines Examens complémentaires? 1. ECG? systématique (recommandations) rentabilité faible 3 à 15% mais gravité des causes cardiaques monitorage ECG? Les questions La perte de connaissance est-elle liée ou non à une syncope? Existe-t-il une cardiopathie sous jacente? Existe-t-il des données cliniques importantes t orientant t vers un diagnostic étiologique. Hospitalisation ou non Critères de gravités Etiologie cardiaque Age > 70 ans Polypathologie et co-morbidité Absence d anamnèse précise Hypotension orthostatique sévère Lésions traumatiques

4 Ex complémentaires de première intention ECG Holter rythmique ECG haute amplification : recherche de potentiels tardifs ventriculaires +++ (source d arythmie) Recherche d une cardiopathie sous-jacente: échodoppler cardiaque, Rx thorax Biologie standard : glycémie, calcémie, Ph, Mg, Na, K+ En cas de suspicion de troubles neuro : scanner cérébral, doppler vx du cou, EEG Ex complémentaires de seconde intention Explorations électrophysiologiques: syncope + troubles de conduction à l ECG ou cardiopathie sous-jacente Épreuve d effort Tilt test Coronaro, ventriculo isotopique Holter ECG implantable Syncopes vasovagale

5 Bradycardie et troubles de la conduction = PM si symptomatique À l étage sino-auriculaire: Bradycardie sinusale : lipothymie ou syncope : recherche de médicaments+++ Dysfonction sinusale : BC + BSA (pause sinusale ou bloc sinusal avec rythme jonctionnel). Dysfonction sinusale + TSV= maladie rythmique auriculaire A l étage nodal : BC jonctionnel (dysfonction sinusale) ou FA avec rythme ventriculaire lent = bradyarythmie À l étage auriculo-ventriculaire: BAV 2ème degré Mobitz I (Luciani Wenckebach) : rare BAV 2ème degré Mobitz II (2/1 ou plus) et BAV 3 fréquents Si présence d un PM: rechercher un défaut de stimulation par: Dysfonctionnement du boîtier : panne ou usure Réglage inapproprié Déplacement ou rupture de sonde ventriculaire Élévation du seuil de stimulation ventriculaire Syncopes vasovagale Tachycardies et TDR TSV: si Tachycardie sinusale, flutter, AC/FA, tachycardie jonctionnelle par réentrée (faisceau de Kent) rechercher: Dysfonction VG (FE<30%) Voie accessoire Tachycardie à conduction ventriculaire rapide : AC/FA++, flutter Une dysfonction sinusale (BC, pauses sinusales et TC) TV: surtout dans les myocardiopathies (ischémique, dilatée, hypertrophique ) Tolérance variable selon FC et fonction VG 2 affections rares: syndrome de Brugada : TV, FV mort subite, sujet jeune masculin, caractère familial (mutation génique sur canal sodique transmb), diagnostic ECG : BBDt + sus-décalage ST convexe V1 V2 V3, TTT=défibrillateur implantable La dysplasie ventriculaire droite arythmogène: TV, FV, mort subite,transf. d ilôts myocardiques en tissu adipeux et fibreux à l adolescence, mutations génétiques, diagnostic ECG + écho, TTT défib. implant Torsades de pointes : syncope fréquente,congénital ou acquis, favorisée par QT long: Trouble métabolique : hypok, hypoca, hypomg Médicaments : anti-arytmiques, antihistaminiques H1, prokinétique, macrolides, psychotropes FV t i FV: ce n est pas une syncope au sens vrai car pas de réduction spontanée. On parle de mort subite ressuscitée» si récupération après un CEE

6 Syncopes vasovagale Obstacle à l éjection ou au remplissage cardiaque Causes rares, parfois caractère positionnel (myxome) Obstructions à l éjection du cœur gauche RA serré Myocardiopathies hypertrophiques obstructive Thromboses occlusives de prothèse valvulaire Tumeurs obstructives de l OG: myxome, thrombose, végétations Obstruction du cœur droit EP HTAP sévère RP tamponnade Syncopes vasovagales Syncope vasovagale Cause fréquente (10 à 40% de l ensemble des syncopes) Ne met pas en jeu le pronostic vital 3 formes : cardio-inhibitrice, vasoplégique, mixte Sujet jeune, perprandial, lors d une douleur intense, atmosphère chaude, en présence d une foule, après un stress ou un exercice Précédée de prodromes: flou visuel, picotements diffus, bâillement, pâleur, sueurs, nausées.. Pendant le malaise: hypota, BC, reversible après atropine Pas de confusion post-critique mais asthénie prolongée Lors du passage en orthostatisme rapide : récidive Diagnostic clinique, pronostic bon Diagnostic différentiel = IDM inf Intérêt du tilt test pour déclencher les malaises

7 Syncopes vasovagales Causes vasculaires Hypotension orthostatique: chute d au dau moins 30mmHG Iatrogénie, insuff veineuse, hypovolémie, dysautonomie primitive ou secondaire Hypersensibilité carotidienne Syncopes lors des mouvements de la tête, lors du rasage ou de l ajustement de la cravate Diagnostic= massage carotidien Forme cardio-inhibitrice: pause >3s Forme vasoplégique : chute PAS>50 Mixte Syncopes réflexes Idem syncopes vasovagales Miction, toux, déglutition, défécation, stimulation muqueuses Syncopes vasovagales Causes non cardiovasculaires de PDC brève À considérer comme diagnostic différentiel Psychiatrique: hystérie, attaque de panique Neuro:Épilepsie, narcolepsie, catalepsie, AIT territoire vertébro-basilaire (sauf drop-attacks) Métabolique ou toxique : hypog, intox au CO, alcoolisme aigu

8 En pratique Interrog, ex clinique, ECG Recherche d hypota ortho, +/-massage sino-carotidien