ANTALGIQUES ANTALGIQUES. Michel BIOUR Mars 2016 S102PHARMA16MB
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- Anne-Claire Morel
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1 ANTALGIQUES Michel BIOUR Mars 2016 S102PHARMA16MB 1
2 DOULEURS Chercher la cause Evaluer l intensité Définir le type 2
3 DOULEURS Chercher la cause Si on trouve la cause Traiter la cause 3
4 Traiter la cause Chirurgicalement (levée d obstacle) Chimiothérapie anticancéreuse Radiothérapie antalgique Hormonothérapie (cancers hormono-dépendants) Anti-infectieux, antiinflammatoires (corticoïdes), 4
5 DOULEURS Evaluer l intensité. échelles d évaluation - échelle visuelle analogique (EVA) - échelle verbale simple (EVS). retentissement sur la qualité de vie. impact du contexte psycho-socio-familial 5
6 Définir le type DOULEURS Nociceptif Neurogène Psychogène 6
7 DOULEURS Mécanisme Nociceptif Lésions tissulaires Rythme mécanique Rythme inflammatoire Examen neurologique normal 7
8 DOULEURS Mécanisme Neurogène Douleur continue (brûlure) Paroxystique (décharge électrique) Lésions nerveuses Examen neurologique anormal (dysesthésie) 8
9 DOULEURS Mécanisme Psychogène Contexte psychologique Anxiété, dépression Contexte socio-familial 9
10 Médicaments antalgiques Douleurs nociceptives Douleurs neurogènes Douleurs psychogènes 10
11 Médicaments antalgiques Douleurs nociceptives Douleurs neurogènes Douleurs psychogènes 11
12 Antalgiques & douleurs nociceptives Recommandations Voie orale privilégiée Evaluation sur tout le nycthémère Horaires fixes Réévaluation périodique pluriquotidienne Prise en compte des accès douloureux Respect des paliers de l échelle de l OMS 12
13 CLASSIFICATION 3 paliers différents Palier 1 : douleurs légères AINS faibles doses Aspirine Paracétamol Autres 13
14 CLASSIFICATION Palier 2 : douleurs modérées (douleurs résistantes aux antalgiques de palier 1) codéine paracétamol + codéine tramadol paracétamol + tramadol buprénorphine 14
15 CLASSIFICATION Palier 3 : douleurs intenses (douleurs résistantes aux antalgiques de palier 2) morphine morphiniques 15
16 Palier 1 : douleurs légères AINS faibles doses 16
17 AINS ANTI-INFLAMMATOIRES NON-STEROIDIENS 17
18 AINS MECANISMES D ACTION Phospholipides membranaires Phospholipase A2 Leucotriènes acide arachidonique lipoxygénase COX AINS prostaglandines 18
19 AINS MECANISMES D ACTION COX-1 rôle physiologique Thromboxane A2 plaquettes Prostaglandines E2 rein Prostacyclines Protection gastrique Antithrombotique endothélial (COX = cyclooxygénase) 19
20 AINS MECANISMES D ACTION COX-2 inductibles en pathologie inflammatoire prostaglandines pro-inflammatoires Inflammation 20
21 AINS INDICATIONS antalgique / antipyrétique (fd) dysménorrhée (fd) antiagrégant plaquettaire (fd) [anti-inflammatoire (FD)] 21
22 AINS PHARMACOCINETIQUE grande variabilité t1/2 courte = antalgique/antipyrétique t1/2 longue = maladies chroniques 22
23 AINS CONTRE-INDICATIONS asthme / allergie ulcère gastro-duodénal évolutif insuffisance rénale et/ou hépatique sévère femme enceinte (T3) 23
24 AINS EFFETS INDESIRABLES Toxicité digestive gastro-duodénale intestinale rectale 24
25 AINS EFFETS INDESIRABLES Toxicité digestive Facteurs favorisants antécédents sujet âgé fortes doses et mésusage sportif 25
26 AINS EFFETS INDESIRABLES Toxicité digestive Prévention possible Antihistaminiques de type 2 (AntiH2) Inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) 26
27 AINS EFFETS INDESIRABLES hypersensibilité (cutanée et/ou bronchique) néphrotoxicité et IRF hématotoxicité hépatotoxicité 27
28 AINS Interactions Médicamenteuses Déconseillées AINS (aspirine) anticoagulants oraux / héparines Lithium (surdosage) méthotrexate (FD, sang) 28
29 AINS Interactions Médicamenteuses Précautions d emploi Diurétiques (Rein) IEC / sartans (Rein) méthotréxate (fd, sang) 29
30 AINS Interactions Médicamenteuses A prendre en compte Antiagrégants plaquettaires Bêtabloquants (HTA) Médicaments hyperkaliémiants Ciclosporine, tacrolimus (Rein) Stérilet 30
31 AINS DCI & SPECIALITES COX-1 & COX-2 diclofénac (Voltarène ) ibuprofène (Brufen ) kétoprofène (Profénid ) naproxène (Apranax ) piroxicam (Feldène ) sulindac (Arthrocine ) COX-2(sélectifs) étoricoxib (Arcoxia ) célécoxib (Célébrex ) Faux sélectifs méloxicam (Mobic ) nimésulide (Nexen ) 31
32 AINS & COX-2 sélectifs moins d effets indésirables digestifs moins d interactions médicamenteuses plus d effets indésirables cutanés augmentation du risque cardio/vasculaire 32
33 Risque cardio/vasculaire Lié à une utilisation prolongée & FD IDM et AVC Prouvé pour les COX2 sélectifs Existe aussi pour certains AINS mixtes plus courte durée & plus faible dose 33
34 ANTALGIQUES DE PALIER 1 AINS (problème de dose) Ibuprofène AINS antalgique 400 mg 200 mg 1600 mg 1200 mg Liste II PMF remboursé non-remboursé Brufen Advil 34
35 ANTALGIQUES DE PALIER 1 AINS (problème de dose) Kétoprofène AINS antalgique 100 mg 25 mg 300 mg 75 mg Liste II PMF remboursé remboursé Profénid Toprec 35
36 ANTALGIQUES DE PALIER 1 AINS (problème de dose) Naproxène AINS antalgique 1000 mg 220 mg 1000 mg 660 mg Liste II Liste II remboursé remboursé Naprosyne Aleve 36
37 Palier 1 : douleurs légères aspirine 37
38 ASPIRINE # AINS + particularités Posologie adulte : mg/j max Posologie enfant : 50mg/kg/j max 38
39 ASPIRINE PARTICULARITES Surdosage (enfant) bourdonnement d oreille, hypoacousie céphalées, vertiges, nausées, puis fièvre, hyperventilation et alcalose respiratoire, puis acidose métabolique, coma puis collapsus 39
40 ASPIRINE PARTICULARITES Syndrome de Reye (enfant) o contexte d infection virale o insuffisance hépatique o encéphalopathie à éviter chez l enfant 40
41 ASPIRINE PARTICULARITES Toxicité gastrique double o Diminution de sécrétion du mucus o Toxicité directe de contact 41
42 ASPIRINE PARTICULARITES Interactions médicamenteuses Déconseillées o AINS, o uricosuriques, o antiagrégants plaquettaires 42
43 Palier 1 : douleurs légères paracétamol 43
44 PARACETAMOL Contre-indications hypersensibilité insuffisance hépatocellulaire 44
45 PARACETAMOL Posologie adulte : 3.000mg/j 4.000mg/j max si douleurs plus intenses sauf :. moins de 50Kg. atteinte hépatique. alcoolisme chronique. malnutrition chronique. déshydratation 45
46 PARACETAMOL Posologie adulte : 4.000mg/j max Posologie enfant : 60mg/kg/j max 46
47 PARACETAMOL Effets indésirables exceptionnelles allergies Interactions médicamenteuses # aucune (FD PE/AVK) 47
48 PARACETAMOL Mais «Hépatotoxicité» Surdosage (> 10g adulte) Suprathérapeutique (> 4g/j en utilisation prolongée) X médicaments contenant du paracétamol (> 200) sujet dénutri, cancéreux, grossesse alcoolique, antiépileptiques inducteurs 48
49 PARACETAMOL Hépatotoxicité mécanisme dose-/temps-dépendant métabolite hépatotoxique (CYP450) N-acétyl-p-benzoquinone imine (NAPQI) Détoxication par le glutathion 49
50 PARACETAMOL Hépatotoxicité mécanisme en l absence de glutathion fixation protéines hépatocytaires cytolyse hépatique ictère cytolytique gravissime délai : heures N-acétylcystéine (Fluimicil ) ou transplantation 50
51 ANTALGIQUES mais aussi ANTIPYRETIQUES 51
52 FIEVRE CHEZ L ENFANT Recommandations de l ANSM Mesures physiques Choix de l antipyrétique Comment utiliser l antipyrétique 52
53 FIEVRE CHEZ L ENFANT Mesures physiques confort de l enfant o Éviter de couvrir o Réduire la température de la pièce o Hydrater le plus possible (bain peu efficace!!!) 53
54 FIEVRE CHEZ L ENFANT Choix de l antipyrétique pas de mésusage AINS et aspirine = beaucoup de contre-indications Éviter AINS et varicelles (viroses) Éviter aspirine et virose (Reye) Paracétamol en 1 ère intention 54
55 FIEVRE CHEZ L ENFANT Utilisation de l antipyrétique o n utiliser qu un seul médicament o s interroger sur les traitements déjà pris o respecter la dose par prise o respecter le nombre de prises par jour o informer l entourage «Attention! Le paracétamol est partout» 55
56 Le paracétamol est (CM) : A. l antalgique de palier 1 de première intention selon les recommandations des autorités sanitaires françaises (AFSSAPS) B. hépatotoxique en cas de prise unique massive (supérieure à mg) C. bien toléré à posologie normale (très peu d effets indésirables), D. antipyrétique 56
57 Le paracétamol est (CM) : A. l antalgique de palier 1 de première intention selon les recommandations des autorités sanitaires françaises (AFSSAPS) B. hépatotoxique en cas de prise unique massive (supérieure à mg) C. bien toléré à posologie normale (très peu d effets indésirables), D. antipyrétique 57
58 L aspirine (acide acétylsalicylique) (CS) : A. est recommandé en première intention chez l enfant pour traiter la fièvre (recommandations AFSSAPS) B. possède des effets antalgiques C. possède des effets psychostimulants D. n est pas responsable d interactions médicamenteuses 58
59 L aspirine (acide acétylsalicylique) (CS) : A. est recommandé en première intention chez l enfant pour traiter la fièvre (recommandations AFSSAPS) B. possède des effets antalgiques C. possède des effets psychostimulants D. n est pas responsable d interactions médicamenteuses 59
60 Autres antalgiques de P1 EMLA MEOPA Autres 60
61 EMLA Association de benzocaïne et de prilocaïne Dosage à 5% Créme ou Patch 61
62 EMLA - Indications o Anesthésie locale sur peau saine ponction veineuse, S/C petite chirurgie superficielle o Anesthésie des muqueuses génitales (crème) o Anesthésie locale des ulcères de jambe (crème) 62
63 EMLA Contre-Indications o Hypersensibilité o Méthémoglobinémie congénitale o Porphyries 63
64 EMLA Effets Indésirables o Erythème, prurit, œdème local, brûlure o Purpura, pétéchies (exposition > N) o Réaction allergique généralisée (éruption choc) o Méthémoglobinémie (surdosage, < 3 mois) 64
65 EMLA Utilisation o Appliquer 1 heure avant l acte couche épaisse respect de la quantité et de la surface/âge pansement adhésif et hermétique o Retirer le résidu avec des compresses o Effet persiste 1 à 2 heures 65
66 EMLA Utilisation Ne pas appliquer sur l œil Ne pas utiliser chez les prématurés (<37S) Eviter les applications répétées chez NN<3M Risque de méthémoglobinémie 66
67 MEOPA (Mélange Equimolaire d Oxygène et de Protoxyde d Azote) Gaz anesthésique o Masque facial ou nasal o Autoadministration o Hétéroadministration 67
68 MEOPA - indications «Analgésie pour acte douloureux» Pansements, sutures, PL, myélogramme, Soins dentaires Traumatologie (réduction luxation, fracture) Obstétrique (avant péridurale) 68
69 MEOPA - surveillance Personnel formé et contrôlé Locaux adaptés (moyens de réanimation) Surveillance permanente médicale en cas de sujet à risque Perte du contact verbal arrêt 69
70 MEOPA Contre-Indications Altérations de l état de conscience (coma) Mauvaise coopération du patient Relatives psychotropes opiacés 70
71 MEOPA Effets Indésirables Transitoires Paresthésies, sédation, troubles sensoriels Mouvements anormaux, agitation Vertiges, nausées, vomissements Angoisse, euphorie Rêves, cauchemars 71
72 MEOPA Utilisation Local aéré (hypofertilité pour le personnel) Moyens de réanimation Adulte et enfant Faire respirer pendant 3 minutes Puis, préférer autoadministration Durée max : 1 heure & 15 jours entre 2 actes Conserver le contact verbal avec le patient 72
73 MEOPA Récupération Arrêt Fin d intervention Perte du contact verbal avec le patient Effets disparaissant dans les 5 minutes après 73
74 Autres Néfopam (Acupan ) mésusage Antispasmodiques (Spasfon, phologlucinol) et 74
75 LES NON RECOMMANDABLES DU PALIER 1 ART 50 (diacerhéine) IDARAC (floctafénine) retiré du marché 75
76 DECONSEILLES ART 50 (diacerhéine) AINS laxatif!!! Effet retardé (1 mois) Urines rouges Hépatite aiguë Ne pas utiliser
77 Palier 2 : douleurs modérées (douleurs résistantes aux antalgiques de palier 1) codéine paracétamol + codéine tramadol paracétamol + tramadol buprénorphine 77
78 ANALGESIQUES OPIOIDES Miment les peptides endogènes : met-enképhalines, enképhalines, béta-endorphine, dynorphines, etc en agissant sur les récepteurs : µ k d Analgésie Analgésie spinale Analgésie? Euphorie Dysphorie D. respiratoire Myosis Dépendance Tolérance? Opioïdes faibles Agonistes purs µ Agoniste k et d et antagoniste µ Codéine Dihydrocodéine Tramadol Buprénorphine 78
79 Opioïdes faibles de PALIER 2 o agonistes morphiniques purs o agonistes/antagonistes morphiniques 79
80 Agonistes morphiniques purs (P2) Passant la barrière-hémato-méningée (BHM) Codéine dihydrocodéine tramadol 80
81 Agonistes morphiniques purs Effets indésirables Baisse de la vigilance Nausées, vomissements, constipation Spasmes bronchiques, hypersensibilité Dépression respiratoire Risque de dépendance Fortes posologies, prises prolongées Syndrome de sevrage à l arrêt 81
82 Agonistes morphiniques purs Interactions médicamenteuses Contre-indications agonistes-antagonistes (type buprénorphine) Déconseillées alcool Précautions d emploi autres dépresseurs SNC 82
83 Recommandations posologiques ANSM Codéine Souvent associée au paracétamol 20 à 30 mg/prise 1 prise toutes les 6 heures Si réponse insuffisante : 40 à 60 mg/prise puis tts les 4 h Sujet âgé : diviser les doses par 2 83
84 Recommandations ANSM Dihydrocodéine 60 mg/prise (car forme LP) 1 prise toutes les 12 heures Dose journalière maximale : 120mg/j 84
85 Recommandations ANSM Tramadol Forme à libération immédiate (max 400mg/j) Douleur aiguë : 100 mg, puis 50 à 100mg/4 à 6 h Douleur chronique : 50 à 100 mg/j/4 à 6 h Forme à libération prolongée (max 400mg/j) 50 à 200mg/j x2 par jour 85
86 Recommandations ANSM Tramadol Association tramadol + paracétamol (Ixprim ) cp à 37,5mg de tramadol et 325mg de paracétamol 2cp par prise toutes les 6 h sans dépasser 8cp/j Risque Convulsions (DD) 86
87 Agonistes antagonistes morphiniques buprénorphine Contre-indications insuffisance respiratoire et/ou hépatique intoxication alcoolique, Delirium Tremens association aux IMAO 87
88 Agonistes antagonistes morphiniques Effets indésirables nausées, vomissements, constipation somnolence, vertiges, chutes dépendance 88
89 Agonistes antagonistes morphiniques Interactions médicamenteuses Contre-indications Agonistes morphiniques purs (type codéine) Déconseillées alcool Précautions d emploi autres dépresseurs SNC 89
90 Agonistes antagonistes morphiniques Prescription Liste I + Ordonnance sécurisée 90
91 Palier 3 : douleurs intenses (douleurs résistantes aux antalgiques de palier 2) morphine morphiniques 91
92 ANALGESIQUES OPIOIDES Miment les peptides endogènes : met-enképhalines, enképhalines, béta-endorphine, dynorphines, etc en agissant sur les récepteurs : µ k d Analgésie Analgésie spinale Analgésie? Euphorie Dysphorie D. respiratoire Myosis Dépendance Tolérance? Opioïdes forts Agonistes µ >> k, d Morphine Antagoniste µ, k et d Naloxone Héroïne 92
93 Morphine Contre-Indications Hypersensibilité Insuffisance respiratoire décompensée Association aux agonistes/antagonistes Epilepsie non contrôlée Allaitement 93
94 Morphine Modes d administration Formes orales libération prolongée (1-2/j) libération immédiate (2-4/j) Parentérales (1/3-1/2 dose FO) SC (1/2) IV pompe (1/3) (liste des stupéfiants) 94
95 Morphine - Posologie Adulte 60 mg/j, Sujet âgé 30 mg/j Sujet très âgé 2,5-4 mg/prise 4-6 fois/j Enfant # 1mg/kg/jour Dose réduite chez l insuffisant rénal, A adapter en fonction de l évaluation de la douleur 95
96 Morphine Adaptation (titration) par paliers de 10 à 50% (LP) et interdoses de morphine pour titration (LI) intégrer interdoses dans la posologie journalière Limitée par l apparition des effets indésirables 96
97 Morphine - Interactions CI : buprénorphine DE : naltrexone et alcool PE : rifampicine PC: analgésiques opiacés, sédatifs, antitussifs opiacés 97
98 Morphine - Effets Indésirables Somnolence, confusion, nausées et vomissements transitoires Sédation, excitation, cauchemars, hallucinations Dysurie et RAU (prostate) Prurit et érythème Tolérance et Dépendance 98
99 Morphine Signes de surdosage Somnolence anormale (1 er signe) Dépression respiratoire (pauses, arythmie) Myosis extrême Hypotension et hypothermie, Coma ventilation + naloxone 99
100 Morphine - Prévenir les effets indésirables Constipation (laxatifs) Nausées et vomissements (antiémétiques) Sédation (limiter autres sédatifs) Signes de surdosage (somnolence, bradypnée, pause respiratoire) 100
101 Morphine - arrêter le traitement Par paliers de 30% Eviter un syndrome de sevrage (anxiété, irritabilité, frissons, mydiase, bouffées de chaleur, sudation, lamoiement, rhinorrhée, diarrhées, arthralgies) 101
102 Autres Morphiniques Fentanyl (cp, patch, gingival, nasal) Hydromorphone (Sophidone ) Oxycodone (Oxycontin ) 102
103 Un syndrome de sevrage morphinique s observe en cas (CS) : A. de diminution progressive des doses B. d arrêt brutal C. d augmentation progressive des doses D. en cas d association de formes à libération prolongée avec des formes à libération immédiate 103
104 Un syndrome de sevrage morphinique s observe en cas (CS) : A. de diminution progressive des doses B. d arrêt brutal C. d augmentation progressive des doses D. en cas d association de formes à libération prolongée avec des formes à libération immédiate 104
105 Médicaments antalgiques Douleurs nociceptives Douleurs neurogènes Douleurs psychogènes 105
106 Médicaments & douleur neurogène Antidépresseurs tricycliques Douleurs continues, spontanées et typées «brûlures» Laroxyl (amitriptyline) Anafranil (clomipramine) Imipramine (tofranil) 106
107 Médicaments & douleur neurogène Antiépileptiques Douleurs paroxystiques à type de décharge Tégrétol (carbamazépine). névralgies du trijumeau et douleurs neuropathiques. 200 à 400 mg/j et adaptation / douleur. Beaucoup d interaction médicamenteuse et d effets indésirables 107
108 Médicaments & douleur neurogène Antiépileptiques Rivotril (clonazépam) Indication «hors AMM» mais utilisé +++ Prescription par spécialiste Utilisation limitée à 12 semaines (toxicomanie) 108
109 Médicaments & douleur neurogène Antiépileptiques (autres) Neurontin (gabapentine) Lyrica (prégabaline) 109
110 Médicaments & douleur neurogène «piment» Qutenza (capsaïcine). Réservé aux spécialistes 110
111 Médicaments antalgiques Douleurs nociceptives Douleurs neurogènes Douleurs psychogènes 111
112 Douleurs psychogènes Prise en charge psychologique Prise en charge sociale Prise en charge médicamenteuse (antalgiques + psychotropes) Prise en charge familiale 112
113 Conclusions Antalgie assez facile en aigu Antalgie plus difficile en chronique - associer plusieurs antalgiques - ne pas utiliser les doses maximales d emblée - prévenir et surveiller l apparition des effets indésirables 113
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