PRESTATIONS COTISATIONS MUTUELLE MUTUELLE DE BASE, OPTION 1 ET OPTION 2 BASE, OPTION 1 ET OPTION 2. au 1er janvier 2017 PRESTATIONS

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1 PRESTATIONS PRESTATIONS MUTUELLE MUTUELLE DE BASE, OPTION 1 ET OPTION 2 BASE, OPTION 1 ET OPTION 2 au 1er janvier 2017 au 1er janvier 2016 COTISATIONS

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3 PRESTATIONS MUTUELLE DE BASE, OPTION 1 ET OPTION 2 3 SOMMAIRE 6 SOINS MÉDICAUX ET PARAMÉDICAUX 8 SOINS DENTAIRES PROTHÈSES DENTAIRES ORTHODONTIE 9 APPAREILLAGE ET ORTHOPÉDIE 10 HOSPITALISATION MÉDECINE OU CHIRURGIE (hors maternité et cure thermale) COTISATIONS PRESTATIONS MATERNITÉ NAISSANCE UNITÉ LONG SÉJOUR SOINS EXTERNES 11 EN CENTRE DE RÉÉDUCATION FONCTIONNELLE EN MILIEU MARIN DIVERS 12 ACTES DE PRÉVENTION FONDS D ACTION SOCIALE 13 OPTIQUE 15 EXEMPLES DE REMBOURSEMENTS 16 JUSTIFICATIFS 17 RENVOIS LEXIQUE 18 COTISATIONS

4 PRESTATIONS MUTUELLE DE BASE, OPTION 1 ET OPTION 2 4 En 2017, le contexte réglementaire du tiers-payant de votre Mutuelle évolue ATTENTION : VOUS AVEZ BÉNÉFICIÉ D'UN ÉQUIPEMENT EN 2016, NOUS VOUS RAPPELONS QUE NOTRE PRISE EN CHARGE EST LIMITÉE À 1 ÉQUIPEMENT TOUS LES 2 ANS En 2016, notre Mutuelle a dû adapter ses garanties pour faire face aux contraintes imposées par les nouvelles dispositions "des contrats responsables". Au 1 er janvier 2017, en vertu de la loi de modernisation de notre système de santé promulguée le 27 janvier 2016, les contrats responsables proposés par les Assurances maladies complémentaires ont obligation de permettre à l'assuré de bénéficier du tiers payant généralisé au moins à hauteur des tarifs de responsabilité sur l'ensemble des catégories de professionnels de santé concernés par les garanties des contrats. A ce titre, afin de répondre à cette obligation réglementaire, le tiers payant pratiqué par notre Mutuelle sera étendue aux catégories suivantes : médecins généralistes et spécialistes, transport sanitaire, sage-femme et dentaire. CONTRAT RESPONSABLE ÉQUIPEMENT OPTIQUE MISE EN PLACE DU TIERS PAYANT GÉNÉRALISÉ AU 1 ER JANVIER 2017 LOI DE MODERNISATION DE NOTRE SYSTÈME DE SANTÉ NOUVEAUX TIERS PAYANT: MÉDECINS GÉNÉRALISTES, SPÉCIALISTES, TRANSPORT SANITAIRE, DENTAIRE, SAGES-FEMMES,

5 PRESTATIONS MUTUELLE DE BASE, OPTION 1 ET OPTION 2 5 CONTRAT RESPONSABLE PANIER MINIMUM DE GARANTIE Prise en charge de la participation de l assuré pour les soins de ville Sous réserve d exceptions listées ci-dessous, les garanties des «contrats responsables» couvrent à titre obligatoire l intégralité de la participation de l assuré (ticket modérateur) sur les tarifs servant de base à la prise en charge par l assurance maladie obligatoire (couramment dénommé tarif de responsabilité ou tarif opposable) pour l ensemble des dépenses de santé remboursées par cette dernière. Parmi les postes de soins couverts obligatoirement au titre du ticket modérateur, figurent notamment : les consultations et actes réalisés par les professionnels de santé y compris ceux relatifs à la prévention ; les soins dentaires y compris les soins prothétiques dentaires et d orthopédie dento-faciale ; l acquisition des équipements d optique médicale. Par exception, la prise en charge du ticket modérateur n est pas obligatoire pour les frais de cure thermale, pour les dépenses de médicaments dont la prise en charge par l assurance maladie est fixée à 15% ou à 30% ainsi que pour les spécialités et les préparations homéopathiques. Prise en charge de la participation de l assuré pour les frais d hospitalisation l intégralité du ticket modérateur sur les frais d hospitalisation, y compris la participation forfaitaire de 18 euros ; l intégralité du forfait journalier hospitalier mentionné à l article L du Code de la Sécurité Sociale. Cette obligation concerne uniquement le forfait journalier facturé par les établissements de santé et non pas celui facturé par les établissements médico-sociaux comme les maisons d accueil spécialisées (MAS) ou les établissements d hébergement pour personnes agées dépendantes (EHPAD). PRISE EN CHARGE ENCADRÉE LORSQUE LE CONTRAT OFFRE DES GARANTIES SUPÉRIEURES AU TICKET MODÉRATEUR EN MATIÈRE DE DÉPASSEMENTS D HONORAIRES OU D OPTIQUE MÉDICALE La prise en charge des dépassements d honoraires des médecins n adhérant pas au contrat d accès aux soins (CAS) est plafonnée. Si vous souhaitez vérifier la situation de votre médecin, vous pouvez accéder au site de l Assurance Maladie en cliquant sur le lien Parallèlement, la prise en charge des équipements d optique médicale est encadrée. Si le contrat propose une couverture des frais exposés par l assuré en sus des tarifs de responsabilité pour l acquisition de lunettes soumises au remboursement, alors des planchers et des plafonds s appliquent. Ceux-ci incluent systématiquement la prise en charge du ticket modérateur. Le respect de ces critères s oppose donc à un remboursement du ticket modérateur au-delà du plafond. Les plafonds intègrent en outre la couverture de la monture qui est limitée à 150 euros compris dans le remboursement de l équipement global. Par ailleurs, sous réserve des dérogations listées ci-dessous, les garanties des contrats ne doivent prévoir qu une prise en charge limitée à un équipement composé de deux verres et d une monture, par période de deux ans calculée à compter de la date de facturation. Par dérogation, cette période est réduite à un an pour un mineur ou en cas de renouvellement justifié par une évolution de la vue. LES INTERDICTIONS LIÉES AU HORS PARCOURS DE SOINS, LES PARTICIPATIONS FORFAITAIRES ET LES FRANCHISES : Les modalités restent inchangées et à ce titre, la Mutuelle ne prend pas en charge : La majoration du ticket modérateur. La franchise sur les dépassements d'honoraires pour un spécialiste et ses actes de spécialités. La participation forfaitaire de 1 par consultation. La franchise médicale de 0,50 par boite de médicaments et par acte médical. La franchise de 2 par transport sanitaire.

6 PRESTATIONS MUTUELLE DE BASE, OPTION 1 ET OPTION 2 6 NATURE DES PRESTATIONS TAUX DE REMBOURSEMENT SÉCURITÉ SOCIALE 1 MUTUELLE DE BASE (en complément du remboursement Sécurité Sociale) OPTION 1 (en complément de la mutuelle de base) OPTION 2 (en complément de ( la mutuelle de base) SOINS MÉDICAUX ET PARAMÉDICAUX Généralistes (consultations et visites) Spécialistes (consultations et visites) CAS 7 TM 60% BRSS 60% BRSS Non CAS 8 TM 40% BRSS 40% BRSS 70% CAS TM 110% BRSS 130% BRSS Non CAS TM 90% BRSS 100% BRSS Séances d'ostéopathie ou chiropractie 35 /séance maxi 3 par an (les 2 spécialités confondues) Auxiliaires médicaux (infirmiers, orthophonistes, orthoptiste, podologues) 60% TM Consultation podologue (non prise en charge par l'assurance Maladie) 25 /séance maxi 2 par an Kinésithérapeutes 60% TM + 20% BRSS 0,50 /lettre clé 3 1 /lettre clé 3 Actes de radiologie Mammographie IRM Scanner (pris en charge par l'assurance Maladie) Petscan CAS Non CAS TM + 120% BRSS 70% - - TM + 100% BRSS Actes de spécialité (ATM) Actes d'échographie (ADE) Actes de petite chirurgie (ADC) CAS TM + 40% BRSS 60% BRSS 100% BRSS 70% Non CAS TM + 20% BRSS 40% BRSS 80% BRSS CAS TM + 40% BRSS 60% BRSS 100% BRSS 70% Non CAS TM + 20% BRSS 40% BRSS 80% BRSS CAS TM + 70% BRSS 60% BRSS 100% BRSS 70% Non CAS TM + 50% BRSS 40% BRSS 50% BRSS Analyses médicales Analyses non prises en charge par l'assurance Maladie (avec facture) 60% TM Forfait annuel Renvois en page 17

7 PRESTATIONS MUTUELLE DE BASE, OPTION 1 ET OPTION 2 7 NATURE DES PRESTATIONS TAUX DE REMBOURSEMENT SÉCURITÉ SOCIALE 1 MUTUELLE DE BASE (en complément du remboursement Sécurité Sociale) OPTION 1 OPTION 2 (en complément de la mutuelle de base) (en complément de la mutuelle de base) ( SOINS MÉDICAUX ET PARAMÉDICAUX Pharmacie 65% ou 30% TM Produits pour diabétiques (pris en charge par l'assurance Maladie) 100% 60% Frais réels Accessoires et pansements 60% TM + 90% BRSS Transports 65% TM Cure thermale (hors hospitalisation) Sans frais d'hébergement TM 70% et 65% Avec frais d'hébergement TM ou Forfait 252 Forfait 160 Cure thermale (sous hospitalisation) Aucune prise en charge établie Sous déduction du forfait journalier Si chambre particulière A 100%, sous déduction du forfait journalier, si chambre particulière 80% TM Forfait 160 Forfait 252 Forfait 160 Renvois en page 17

8 PRESTATIONS MUTUELLE DE BASE, OPTION 1 ET OPTION 2 8 NATURE DES PRESTATIONS TAUX DE REMBOURSEMENT SÉCURITÉ SOCIALE 1 MUTUELLE DE BASE (en complément du remboursement Sécurité Sociale) OPTION 1 (en complément de la mutuelle de base) OPTION 2 (en (en complément complément de de ( la la mutuelle mutuelle de de base) base) SOINS DENTAIRES Soins dentaires 70% TM + 25% BRSS Inlay, onlay 70% Forfait Traitement canalaire 70% Forfait Soins de parodontologie Forfait 300 /an 11 Forfait 315 /an 11 Forfait 630 /an 11 Scan dentaire non pris en charge par l'assurance Maladie Forfait PROTHÈSES DENTAIRES PRISES EN CHARGE PAR L'ASSURANCE MALADIE Prothèses dentaires fixes ou mobiles Prothèse fixe sur implant 70% TM + 245% BRSS Inlay core ou à clavette PROTHÈSES DENTAIRES NON PRISES EN CHARGE PAR L'ASSURANCE MALADIE Prothèse dentaire non prise en charge par l'assurance Maladie mais figurant à la CCAM(*) (sur présentation de l'original de la facture acquittée) Prothèse fixe sur implant - 275% BRSS Pour l'ensemble des prothèses dentaires réalisées dans l'année civile : forfait annuel 600 Pour l'ensemble des prothèses dentaires réalisées dans l'année civile : forfait annuel 1200 Prothèse provisoire 60 /dent Chirurgie implantaire (limités à 4 implants par an et par bénéficiaire hors mini-implant) 300 /implant /implant 600 /implant ORTHODONTIE Orthodontie prise en charge par l'assurance Maladie Actes préliminaires (TO 20) Semestre (Exclusivement TO 90) Année de contention (TO 75) (1ère année) (TO 50-2ème année) 70% 4,80 de la lettre clé (TO) 3 (96 ) 100% Forfait % 4,80 de la lettre clé (TO) 3 (360 ) 70% 4,80 de la lettre clé (TO) 3 (240 ) Orthopédie dento-faciale codifiée TO % Forfait 1000 Orthodontie non prise en charge par l'assurance Maladie 1 seul traitement (règlement à la fin du traitement) (*) CCAM : Classification Commune des Actes Médicaux - Forfait 600 pour l'ensemble du traitement Renvois en page 17

9 PRESTATIONS MUTUELLE DE BASE, OPTION 1 ET OPTION 2 9 NATURE DES PRESTATIONS TAUX DE REMBOURSEMENT SÉCURITÉ SOCIALE 1 MUTUELLE DE BASE (en complément du remboursement Sécurité Sociale) OPTION 1 OPTION 2 (en complément de la mutuelle de base) (en complément de la mutuelle de base) ( APPAREILLAGE ET ORTHOPÉDIE Appareillage et orthopédie pris en charge par l'assurance Maladie 60% TM + 90% BRSS Semelles orthopédiques prises en charge par l'assurance Maladie 60% Forfait Pour les 2 semelles Prothèse capillaire prise en charge par l'assurance Maladie 60 % ou 100 % Forfait Entretien et réparation appareil auditif 60% Forfait 75 /appareil Prothèse auditive prise en charge par l'assurance Maladie 60% Forfait appareil/600 Forfait 400 /appareil Forfait 800 /appareil Renvois en page 17 Choisissez un audioprothésiste du réseau KALIVIA et profitez de tarifs négociés en présentant votre Attestation Tiers-payant.

10 PRESTATIONS MUTUELLE DE BASE, OPTION 1 ET OPTION 2 10 NATURE DES PRESTATIONS TAUX DE REMBOURSEMENT SÉCURITÉ SOCIALE 1 MUTUELLE DE BASE (en complément du remboursement Sécurité Sociale) OPTION 1 OPTION 2 (en complément de la mutuelle de base) (en complément de la mutuelle de base) ( HOSPITALISATION MÉDECINE OU CHIRURGIE (hors maternité et cure thermale) Frais de séjour 80% TM Forfait journalier sans limitation de durée 100% 6 Participation forfaitaire sur acte supérieur à Chambre particulière (toutes spécialités confondues) 50 /jour max. 60 jour/an 6 30 /jour max. 60 jour/an 30 /jour max. 60 jour/an Frais d'accompagnant enfant de moins de 16 ans (frais d'hébergement au sein de l'établissement) 25 /jour limité à 15 jours/an Honoraires chirurgiens CAS NON CAS TM + 300% BRSS TM + 100% BRSS Honoraires anesthésiste CAS NON CAS TM + 300% BRSS TM + 100% BRSS Fécondation In Vitro prise en charge par l'assurance Maladie CAS NON CAS TM + 300% BRSS TM + 100% BRSS Renvois en page 17

11 PRESTATIONS MUTUELLE DE BASE, OPTION 1 ET OPTION 2 11 NATURE DES PRESTATIONS TAUX DE REMBOURSEMENT SÉCURITÉ SOCIALE 1 MUTUELLE DE BASE (en complément du remboursement Sécurité Sociale) OPTION 1 OPTION 2 (en complément de la mutuelle de base) (en complément de ( la mutuelle de base) MATERNITÉ Frais liés à l accouchement CAS TM + 300% BRSS Honoraires NON CAS TM + 100% BRSS Chambre particulière 80 /jour max. 8 jours NAISSANCE Allocation naissance (sous forme de MAXICHÈQUE) 5% du PMSS (A) UNITÉ LONG SÉJOUR Hospitalisation en unité long séjour Forfait soins journalier individualisé 10 /jour SOINS EXTERNES EN CENTRE DE RÉÉDUCATION FONCTIONNELLE EN MILIEU MARIN Soins de rééducation fonctionnelle en externe 80% TM Si frais d'hébergement (21 jours maximum) 1/21 ème de 252 prorata temporis du nombre de séances DIVERS Psychologue clinicien / Psychothérapeute clinicien/ Psychomotricien / Ergothérapeute Sur dossier (B) (A) Valeur au 01/01/2017 du Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale 3269 (B) Elles peuvent être accordées aux adhérents et aux ayants droit, à l appui d un dossier reprenant les justifications des ressources et des dépenses, dossier adressé au Président du Conseil d administration de la Mutuelle du Groupe BNP Paribas Renvois en page 17

12 PRESTATIONS MUTUELLE DE BASE, OPTION 1 ET OPTION 2 12 NATURE DES PRESTATIONS TAUX DE REMBOURSEMENT SÉCURITÉ SOCIALE 1 MUTUELLE DE BASE (en complément du remboursement Sécurité Sociale) OPTION 1 OPTION 2 (en complément de la mutuelle de base) (en complément de la mutuelle de base) ( ACTES DE PRÉVENTION Ostéodensitométrie prescrite dans le cadre du parcours de soins Avec participation de l'assurance Maladie Sans participation de l'assurance Maladie CAS Non CAS 70% - TM + 120% BRSS TM + 100% BRSS Forfait de 60 4 Bilan du langage oral et/ou bilan d'aptitude à l'acquisition du langage 60% TM Vaccin anti-grippe (avec facture détaillée) 100% des frais réels Vaccins non pris en charge par l'assurance Maladie (avec facture détaillée) Forfait de 60 /an 11 Contraception féminine non prise en charge par l'assurance Maladie (avec prescription médicale) Forfait de 80 /an 11 Sevrage tabagique (après remboursement du forfait de l'assurance Maladie) 150 /an Forfait de 100 /an 12 Consultation diététicien - 30 /séance maximum 2/an FONDS D ACTION SOCIALE Allocations exceptionnelles Sur dossier (A) Aides à la personne Sur dossier (A) Aides aux personnes en situation de handicap Sur dossier (B) (A) Elles peuvent être accordées aux adhérents et aux ayants droit, à l appui d un dossier reprenant les justifications des ressources et des dépenses, dossier adressé au Président du Conseil d administration de la Mutuelle du Groupe BNP Paribas. (B) Elles peuvent être accordées à l adhérent et/ou à son enfant, titulaire d une carte d invalidité ou de priorité, concernant des frais directement liés au handicap. Vous trouverez plus de détail concernant le Fonds d Action Sociale sur notre site : rubrique Infos générales Fonds d Action Sociale, page 2. Renvois en page 17

13 PRESTATIONS MUTUELLE DE BASE, OPTION 1 ET OPTION 2 13 OPTIQUE Déterminez la complexité de vos verres selon la Base de Remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS) Les meilleurs prix négociés par votre Mutuelle : Choisissez un opticien du réseau KALIVIA Verre simple Verre complexe Verre très complexe Vous trouverez les éléments relatifs au type de verres selon l ordonnance de votre ophtalmologue et le ADULTES devis de votre opticien TYPE DE VERRES > , , , , , , , , > +10 Unifocaux Unifocaux 7,62 7,62 4,12 2,29 4,12 7,62 6,86 3,66 6,86 9,45 6,25 9,45 Multifocaux Multifocaux Progressifs Progressifs 10,82 7,32 10,82 24,54 10,37 24,54 ENFANTS TYPE DE VERRES > , , , , , , , , > ,97 26,66 12,04 26,68 44,97 Unifocaux Unifocaux 36,28 14,94 36,28 46,50 27,90 46,50 Multifocaux Multifocaux Progressifs Progressifs ,30 39,18 43,

14 PRESTATIONS MUTUELLE DE BASE, OPTION 1 ET OPTION 2 14 OPTIQUE : GARANTIES PAR TYPE DE VERRE CLASSÉES PAR RAPPORT À LA BRSS Simulez le remboursement de votre Mutuelle par rapport à la BRSS NATURE DES PRESTATIONS TAUX DE REMBOURSEMENT SÉCURITÉ SOCIALE 1 MUTUELLE DE BASE (en complément du remboursement Sécurité Sociale) OPTION 1 (en complément de la mutuelle de base) OPTION 2 (en complément de ( la mutuelle de base) OPTIQUE Lunettes 60% Voir ci-dessous Voir ci-dessous Voir ci-dessous Lentilles de contact correctives (Paire) Prises en charge par l'assurance Maladie 60% Non prises en charge par l'assurance Maladie (ordonnance de moins de 3 ans) Forfait unique annuel Opération laser de l'œil (myopie, presbytie, ) 500 par œil BASE OPTION 1 OPTION 2 ADULTE MONTURE 45,00 50,00 70,00 BRSS VERRE 2,29 35,00 40,00 65,00 3,66 55,00 40,00 65,00 4,12 80,00 40,00 65,00 6,25 95,00 40,00 65,00 6,86 105,00 40,00 65,00 7,32 110,00 40,00 65,00 7,62 115,00 40,00 65,00 9,45 145,00 40,00 65,00 10,37 155,00 40,00 65,00 10,82 165,00 40,00 65,00 24,54 365,00 12,50 2,50 Un équipement 9 tous les deux ans 10 sauf en cas d'évolution de la vue Un équipement 9 par an 10 pour les enfants mineurs BASE OPTION 1 OPTION 2 MONTURE ENFANT 90,00 50,00 60,00 BRSS VERRE 12,04 100,00 40,00 60,00 14,94 100,00 40,00 60,00 26,68 100,00 40,00 70,00 27,90 100,00 40,00 70,00 36,28 100,00 40,00 70,00 39,18 230,00 40,00 70,00 43,60 230,00 40,00 70,00 44,97 100,00 40,00 70,00 46,50 100,00 40,00 70,00 43,30 230,00 40,00 70,00 66,62 230,00 40,00 70,00 Verre simple Verre complexe Verre très complexe

15 PRESTATIONS MUTUELLE DE BASE, OPTION 1 ET OPTION 2 15 EXEMPLES DE REMBOURSEMENTS Consultation médicale La consultation chez mon spécialiste signataire du contrat d'accès aux soins m'a coûté 60. Quel sera mon remboursement? Remboursement Sécurité Sociale Remboursement Mutuelle Mon reste à charge Base 16,10 6,90 37 Option 1 16,10 32,20 111,70 Option 2 16,10 36,80 7,10 Consultation médicale La consultation chez mon spécialiste non signataire du contrat Base Option 1 16,10 16,10 6, ,60 116,30 d'accès aux soins m'a coûté 60. Quel Option 2 16,10 29,90 14 sera mon remboursement? Dentaire Base 150,50 483, ,74 Mon dentiste vient de me poser deux couronnes dentaires sur dents visibles, ma dépense est de Option 1 Option 2 150,50 150, ,76 765, , ,74 Quel sera mon remboursement? Optique J'achète une paire de lunettes Base 14, ,86 avec des verres multifocaux : la Option 1 14, ,86 monture coûte 130 et les deux verres 466, soit au total 596. Quel Option 2 14, ,86 sera mon remboursement?

16 PRESTATIONS MUTUELLE DE BASE, OPTION 1 ET OPTION 2 16 JUSTIFICATIFS A FOURNIR Soins médicaux et paramédicaux, consultations, examens radiologiques, actes de spécialités (ATM), échographie, pharmacie, auxiliaires médicaux, transport médical, appareillage, soins dentaires) HOSPITALISATION (forfait journalier, notes d honoraires, chambre particulière, frais accompagnant, etc.) Vous avez réglé vos soins intégralement Vous bénéficiez de la télétransmission NOÉMIE Vous avez bénéficié du Tiers payant de l Assurance Maladie (AMO) Vous n avez réglé que la part Mutuelle (AMC) Vous avez bénéficié du Tiers payant intégral (AMO+AMC) Vous n avez rien réglé Vous ne bénéficiez pas de la télétransmission Dossiers remboursés par l AMO Néant (*) Facture acquittée Néant (*) Décompte AMO + Facture détaillée et acquittée si TP partiel Dossiers remboursés par l AMO Hospitalisation clinique : facture bordereau de facturation (T2A) acquittée et notes d honoraires Hospitalisation à l hôpital : avis des sommes à payer + attestation paiement DENTAIRE (Prothèses, scanner, orthodontie, implantologie, parodontologie) Dossiers remboursés par l AMO Néant (*) Facture détaillée et acquittée Néant (*) Décompte AMO + factures détaillée et acquittée si TP partiel Dossiers non remboursés par l AMO Facture détaillée et acquittée (orthodontie facture précisant date de début et fin de soins) OPTIQUE Dossiers remboursés par l AMO Néant (*) Facture détaillée et acquittée Néant (*) Décompte AMO + Facture détaillée et acquittée si TP partiel LENTILLES ET OPÉRATION LASER Dossiers remboursés par l AMO Néant (*) Facture détaillée et acquittée Néant (*) Décompte AMO + Facture détaillée et acquittée si TP partiel Dossiers non remboursés par l AMO Facture détaillée et acquittée VACCINATION / CONTRACEPTION Dossiers remboursés par l AMO Néant (*) Facture détaillée et acquittée Néant (*) Décompte AMO + Facture détaillée et acquittée si TP partiel Dossiers non remboursés par l AMO Facture détaillée et acquittée CURES THERMALES Dossiers remboursés par l AMO Néant (*) Facture hébergement et établissement thermal Non concerné Décompte AMO + Facture détaillée et acquittée si TP partiel OSTÉOPATHIE / CHIROPRACTIE / PODOLOGIE Dossiers non remboursés par l AMO Facture détaillée avec numéro ADELI ou RPPS ou FINESS et acquittée OSTEODENSITOMETRIE Dossiers remboursés par l AMO Néant (*) Décompte AMO ou facture acquittée Néant (*) Décompte AMO Dossiers non remboursés par l AMO Facture détaillée et acquittée ALLOCATION NAISSANCE (Maxichèque) Dossiers non remboursés par l AMO Acte de naissance MODIFICATION DE LA TÉLÉTRANSMISSION Mise à jour NOÉMIE Attestation CPAM en cours de validité (pensez à mettre à jour votre carte Vitale) NB : Lorsque la Mutuelle intervient en tant que seconde mutuelle, le décompte de la première mutuelle doit être fourni (*) Remboursement automatique sans intervention de l adhérent, sans justificatif à fournir

17 PRESTATIONS MUTUELLE DE BASE, OPTION 1 ET OPTION 2 17 RENVOIS LEXIQUE 1 - Ce taux de remboursement concerne le tarif général de l Assurance Maladie. Il est différent pour les régimes Alsace-Moselle, SNCF et Caisse des Notaires. 2 - Les pourcentages indiqués s appliquent à la Base de Remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS). Ils ne comprennent pas les remboursements de l Assurance Maladie. Ils diffèrent en fonction des autres régimes de l Assurance Maladie (autres que le régime général) et pour les soins liés à une Affection de Longue Durée (A.L.D.). 3 - La lettre-clé est un signe dont la valeur en unité monétaire est élaborée réglementairement pour déterminer les tarifs des soins médicaux dispensés aux assurés sociaux. Exemple : kinésithérapeute, participation dans le cadre d'options 1 séance codifiée AMK9 = 1 AMK9 : Option 1 : 0,50 la lettre-clé / 0,50 x 9 x1 =4,5 Option 2 : 1 la lettre-clé / 1 x 9 x 1 = Forfait par acte. 5 - Un seul implant par dent manquante (hors mini-implant). 6 - Sauf maternité et cure thermale. 7 - CAS Signataire du Contrat d Accès aux Soins 8 - NON CAS Non signataire du Contrat d Accès aux Soins 9 - Un équipement = 1 monture + 2 verres 10 - Cette date est déterminée par la date de facturation 11 - Les forfaits annuels sont toujours par année civile. 10 séances codifiées AMK9 = 10 AMK9 : Option 1 : 0,50 la lettre-clé / 0,50 x 9 x 10 = 45 Option 2 : 1 la lettre-clé / 1 x 9 x 10 = Sur production du décompte de l'assurance Maladie ou de la version électronique du décompte AMELI.fr. Les modalités de remboursement (pièces justificatives etc.) sont détaillées dans le règlement mutualiste. TM : Ticket Modérateur Le ticket modérateur est la partie des dépenses de santé qui reste à votre charge après le remboursement de l Assurance Maladie. Son taux varie en fonction des actes et/ou médicaments, de votre situation, et du respect ou non du parcours de soins coordonnés. Les dépassements d'honoraires des professionnels de santé ne sont jamais pris en charge par l'assurance Maladie. BRSS : Base de Remboursement de la Sécurité Sociale ou Tarif de convention Il s'agit d'un tarif fixé par la Sécurité Sociale qui sert à définir la somme qui vous est remboursée après un acte médical. Selon les actes médicaux, vous percevez un pourcentage variable de la BRSS de 30 à 100%. PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale Le Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale (PMSS) sert de base pour de nombreuses cotisations et prestations sociales. La valeur pour l'année est généralement connue en décembre de l'année précédente. AMO : Assurance Maladie Obligatoire AMC : Assurance Maladie Complémentaire CAS : Contrat d Accès aux Soins Le contrat d accès aux soins est signé entre l Assurance Maladie et les médecins libéraux du secteur 2. L objectif de ce contrat est d améliorer l accès aux soins et de mettre un frein à la progression des dépassements d honoraires. CCAM : Classification Commune des Actes Médicaux

18 PRESTATIONS COTISATIONS MUTUELLE DE BASE, OPTION 1 ET OPTION 2 18 COTISATIONS ADHÉRENTS (1) Salarié COTISATION SALARIALE : Salaire mensuel inférieur ou égal au plafond de la Sécurité Sociale : cotisation = 19,00 Salaire mensuel supérieur au plafond de la Sécurité Sociale : cotisation = 19,00 + 0,77% du salaire mensuel supérieur au plafond de la Sécurité Sociale, dans la limite de deux plafonds de la Sécurité Sociale A Cotisation plancher = 19 euros Cotisation plafond = 44,17 euros COTISATION PATRONALE: Salaire mensuel inférieur ou égal au plafond de la Sécurité Sociale : cotisation = 27,70 Salaire mensuel supérieur au plafond de la Sécurité Sociale : cotisation = 27,70 + 0,50% du salaire mensuel supérieur au plafond de la Sécurité Sociale, dans la limite de deux plafonds de la Sécurité Sociale Salaire mensuel = salaire conventionnel annuel brut de base à temps plein (salaire ramené à 12 mois pour les collaborateurs réglés sur 13 mois) Valeur du Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale (P.M.S.S) : 3269 au 01/01/2017 Retraité Salarié ayant quitté la banque au plus tard au 31/12/2015 (sous certaines conditions) Art.1 = B + 30% 1. à 90 % du P.M.S.S. 66,00 85,80 B 2. de 90 % à 120 % du P.M.S.S 3. de 120 % à 160 % du P.M.S.S 70,00 81,00 A' * 91,00 105,30 4. > à 160 % du P.M.S.S 85,00 110,50 (*) La cotisation de base des ayants droit est également majorée de 30 %. NB : Pour les départs intervenant après le 01/01/2016, la grille des tarifs sera établie conformément à la Loi Evin.

19 PRESTATIONS COTISATIONS MUTUELLE DE BASE, OPTION 1 ET OPTION 2 19 COTISATIONS AYANTS DROIT(1) Conjoint(e), Pacsé(e), Concubin(e) Conjoint(e), Pacsé(e), Concubin(e) d'un salarié ayant quitté la banque (A') C + 30 % < à 40 ans 40,00 52,00 C à 40 ans et - de 60 ans 59,00 76,70 LES COTISATIONS DES OPTIONS > à 60 ans 86,00 111,80 Nature des cotisations Option 1 Option 2 Enfants Enfant du salarié ayant quitté la banque (A') E + 30 % - Adulte et enfant de 20 à - de 28 ans 14,00 30,00 De 0 à - de 20 ans 19,00 24,70 E De 20 à - de 25 ans > à 25 et - de 28 ans 22,00 33,00 28,60 42,90 - Enfant de - de 20 ans jusqu'au 2ème 6,00 15,00 Gratuité à partir du 3ème enfant(**) (**) A condition que les 3 enfants aient moins de 20 ans. - Gratuité à partir du 3ème enfant (1) - - Enfant handicapé à charge Enfant handicapé à la charge du salarié ayant quitté la banque (A') C + 30 % (1) A condition que les 3 enfants aient moins de 20 ans. F Sur présentation de la carte d'invalidité sans condition d'âge Exonération de la cotisation Exonération de la cotisation F' De 28 ans et plus, sur présentation de la notification de l'aah et de la 42,90 carte priorité 55,77 VOUS POUVEZ ÉGALEMENT CONSULTER L'ARTICLE 6 DU RÈGLEMENT POUR PLUS DE PRÉCISIONS SUR LE FONCTIONNEMENT DES OPTIONS. Ascendant à la charge de l'adhérent D Ascendant 86,00 Ascendant à la charge du salarié ayant quitté la banque (A') D + 30 % 111,80 (1) Conformément à l'article 9 du Règlement mutualiste, la cotisation est minorée de 10% pour les adhérents et ayants droit bénéficiant du régime Alsace Moselle (Départements : du Haut Rhin, du Bas Rhin et de la Moselle).

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21 Crédit photo : BNP Paribas Design : blend.fr - Octobre 2015