Du traitement à la facturation DRG. Du traitement médical à la facturation. D r A. Tobler, professeur, directeur médical, Hôpital de l Ile

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1 D r A. Tobler, professeur, directeur médical, & D r F. Laukhuf, directeur MedCo, Inselspital, transparent 1 Du traitement à la facturation DRG Séminaire spécialisé H+ pour journalistes Du traitement médical à la facturation D r A. Tobler, professeur, directeur médical, Hôpital de l Ile

2 Origine des frais pendant les hospitalisations C o û t s Admission Opération Suivi thérapeutique Convalescence Sortie Remboursement des prestations au forfait par cas selon DRG Tarif journalier Journée d hospitalisation D r A. Tobler, professeur, directeur médical, & D r F. Laukhuf, directeur MedCo, Inselspital, transparent 2

3 D r A. Tobler, professeur, directeur médical, & D r F. Laukhuf, directeur MedCo, Inselspital, transparent 3 Du traitement à la facturation DRG Naissance d un DRG DRG Fachbegriffe I.ppt Diagnostic principal Diagnostics secondaires Procédures Age Mode de sortie Durée d'hospitalisation Sexe GROUPEUR

4 D r A. Tobler, professeur, directeur médical, & D r F. Laukhuf, directeur MedCo, Inselspital, transparent 4 Du traitement à la facturation DRG Principal objectif des DRG Base de la facturation

5 Statistiques médicales en Suisse Rien de vraiment nouveau Codage de la statistique VESKA/H+ depuis 1998 Statistique médicale OFS Introduction des AP-DRG dans quelques cantons fin à l Inselspital Depuis 2004 Depuis 2005 Bureau du codage professionnel (ProCod) Facturation selon AP-DRG dans pilote AI, AM, AA, SUVA Facturation de tous les cas stationnaires selon AP-DRG D r A. Tobler, professeur, directeur médical, & D r F. Laukhuf, directeur MedCo, Inselspital, transparent 5

6 Les DRG remplissent les fonctions les plus diverses Sources de financement Facturation Office fédéral de la statistique Statistique & comparaison avec des modèles de référence Direction de la santé publique & de la prévoyance sociale Statistique & comparaison avec des modèles de référence Planification des soins hospitaliers Direction de l hôpital Décisions stratégiques Cliniques et instituts Représentation des prestations et gestion de portefeuilles D r A. Tobler, professeur, directeur médical, & D r F. Laukhuf, directeur MedCo, Inselspital, transparent 6

7 Problèmes de représentation de prestations spéciales dans (AP-)DRG Les principales tâches de SwissDRG Prise en compte de patients complexes qui mobilisent plusieurs services spécialisés pendant leur séjour à l hôpital Interventions opérationnelles longues et bilatérales Mesures de rééducation précoces et médecine palliative Concepts de traitement multimodaux (par ex: orthopédie conservatrice complexe) Prestations innovantes (impact sur les systèmes DRG avec 2 ans de retard) Les hôpitaux universitaires avec une importante part de prestations (hautement) spécialisées et de patients complexes attendent beaucoup de SwissDRG D r A. Tobler, professeur, directeur médical, & D r F. Laukhuf, directeur MedCo, Inselspital, transparent 7

8 Les cas complexes sont un véritable défi Uni- et pluridimensionnalité des DRG : exemple orthopédie/chirurgie traumatologique Coxarthrose Prothèse de la hanche, unilatérale DRG Prothèse de la hanche Polytraumatisme Procédures multiples (opératoires, non opératoires) DRG Polytraumatisme D r A. Tobler, professeur, directeur médical, & D r F. Laukhuf, directeur MedCo, Inselspital, transparent 8

9 Les cas complexes sont un véritable défi Uni- et pluridimensionnalité des DRG : exemple orthopédie/chirurgie traumatologique «Un problème un DRG» «Problèmes multiples DRG Polytraumatisme» D r A. Tobler, professeur, directeur médical, & D r F. Laukhuf, directeur MedCo, Inselspital, transparent 9

10 Les cas complexes sont un véritable défi Uni- et pluridimensionnalité des DRG : exemple orthopédie/chirurgie traumatologique «Un problème un DRG» Plus d un problème mais pas «problèmes multiples» -un DRG également «Problèmes multiples DRG Polytraumatisme» D r A. Tobler, professeur, directeur médical, & D r F. Laukhuf, directeur MedCo, Inselspital, transparent 10

11 Les cas complexes sont un véritable défi Uni- et pluridimensionnalité des DRG : exemple orthopédie/chirurgie traumatologique Plusieurs interventions dans la même région pendant le séjour, par ex. : ostéomyélite chron. Plusieurs interventions dans différentes régions pendant le séjour, par ex. : opération de contractures musculaires en cas de paralysie cérébrale infantile Plus d un problème mais pas «problèmes multiples» -un DRG également Plusieurs fractures mais pas de polytraumatisme Réimplantation de plusieurs doigts D r A. Tobler, professeur, directeur médical, & D r F. Laukhuf, directeur MedCo, Inselspital, transparent 11

12 Du CW au CWC (= cost weight corrected) Du poids des coûts (CW) au poids des coûts corrigé (CWC) Coûts AP-DRG XY LTP ALOS HTP1 HTP2 Baisse du CW pour les durées de séjour lowoutliers (en deçà de la borne inférieure) Augmentation du CW pour les pour les durées de séjour high-outliers (dépassant la borne supérieure) Coûts observés Remboursement selon la nouvelle formule (CW Version 4.1) Remboursement selon l'ancienne formule (CW Version 3.2) Durée d hospitalisation Source : APDRG Suisse Cost-weights Version 4.1 D r A. Tobler, professeur, directeur médical, & D r F. Laukhuf, directeur MedCo, Inselspital, transparent 12

13 De la prestation médicale au remboursement - Chaîne des recettes des patients stationnaires à l Hôpital de l Ile Fournisseur de prestations Traitement des patients Codeur médical Direction médicale Comptabilité/ facturation Documents médicaux Codage Facturation Rapports de sortie Rapports d opérations, etc. Documents sur les soins Bureau du codage professionnel ProCod Direction services Finances et contrôle de gestion FICO Tarifs et contrats ProCod code > cas stat. avec un volume de recettes > 350 millions CHF par an D r A. Tobler, professeur, directeur médical, & D r F. Laukhuf, directeur MedCo, Inselspital, transparent 13

14 ProCod Infrastructure personnelle et chiffres-clés Direction médicale 100 % Médecin avec formation complémentaire Equipe du codage 990 % 310 % Codeur médical 680 % Codeur non médical (principalement anciens personnels infirmiers qualifiés) Postes actuellement répartis entre 15 personnes 40 % gestion de cas et 40 % assurance qualité 180 % administration, informatique & statistique - Chaque poste à temps plein consacré au codage traite environ cas par an - Equipes de référence (de 3 collaborateurs chacune pour 8-10 cliniques) - Formations continues et complémentaires régulières en interne & mesures d assurance-qualité D r A. Tobler, professeur, directeur médical, & D r F. Laukhuf, directeur MedCo, Inselspital, transparent 14

15 D r A. Tobler, professeur, directeur médical, & D r F. Laukhuf, directeur MedCo, Inselspital, transparent 15 Du traitement à la facturation DRG ProCod Aperçu du poste de codage Poste de codage et serveur de statistique MedStat MedStat 2 écrans par poste de travail

16 Exemple de low-outlier Séjour court *** Dans l exemple ci-dessous et dans les suivants : taux de base fictif de CHF *** Remboursement = CWC x TB = CHF Remboursement = CWC x TB = CHF D r A. Tobler, professeur, directeur médical, & D r F. Laukhuf, directeur MedCo, Inselspital, transparent 16

17 Exemple de high-outlier Séjour long D r A. Tobler, professeur, directeur médical, & D r F. Laukhuf, directeur MedCo, Inselspital, transparent 17 Remboursement = CWC x TB = CHF Remboursement = CWC x TB = CHF

18 Comorbidités et complications Indispensable à la garantie des recettes sans comorbidité ni complications Remboursement = CWC x TB = CHF Remboursement = CWC x TB = CHF Remboursement = CWC x TB = CHF avec comorbidité avec comorbidité et complications D r A. Tobler, professeur, directeur médical, & D r F. Laukhuf, directeur MedCo, Inselspital, transparent 18

19 Trois facteurs de réussite pour un résultat ProCod optimal 1. Intégralité Il faut des rapports (données diagnostiques et thérapeutiques) pour chaque cas stationnaire et semi-stationnaire (c est la loi!) 2. Rapidité Pour respecter les délais imposés par le canton, chaque cas doit être documenté à l'attention de ProCod sous 10 jours ouvrés après la sortie 3. Contenu Les rapports doivent comporter toutes les informations pertinentes pour les DRG, par ex: Diagnostic principal clair Tous les diagnostics secondaires et complications actuels Le moins de zones d ombre possible (div. DD ; MAV, Ca ovarien sur une tumeur vaginale, etc..) -> Exigences posées aux documents médicaux de base D r A. Tobler, professeur, directeur médical, & D r F. Laukhuf, directeur MedCo, Inselspital, transparent 19

20 Rapport du médecin : un changement de paradigmes nécessaire Nouveau rapport médical Rapport médical jusqu ici (DRG) Communication avec Base pour la facturation (> collègues spécialistes au sujet 350 millions de CHF par an) du patient et du traitement administré Souvent, concentration sur l essentiel Toujours une " représentation de soi-même Reste des cas non documentés Pas d urgence dans l envoi Doit comporter toutes les informations pertinentes pour les DRG Signaler également les complications Chaque cas doit être documenté Doit être disponible au plus tard 10 jours après la sortie Cliniques et instituts jouent un rôle décisif dans la garantie des recettes! D r A. Tobler, professeur, directeur médical, & D r F. Laukhuf, directeur MedCo, Inselspital, transparent 20

21 D r A. Tobler, professeur, directeur médical, & D r F. Laukhuf, directeur MedCo, Inselspital, transparent 21 Du traitement à la facturation DRG DRG Homogénéité économique Homogénéité médicale Stabilité du système

22 Concepts clés dans le cadre de DRG - I DRG Diagnosis Related Groups = groupes de diagnostics dans le système des forfaits par cas AP-DRG SPG SwissDRG MDC Groupeur All Patient Diagnosis Related Groups (641 groupes de diagnostic dans l APDRG) - Appartiennent à la famille DRG du système de classification des patients (PCS) - Pour les cas somatiques aigus stationnaires - Le propriétaire du système est l Etat de New York, Groupersoftware - Produit et distribué par "3M " pour l Etat de NY Swiss Payment Groups, extension suisse de l APDRG DRG suisses nationaux, qui doivent être créés en adaptant à la Suisse les DRG allemands (G-DRG) Major Diagnostic Category onglet MDC Générateur de solutions de remboursement sous forme d un programme informatique Affecte les différents cas traités (MDC et DRG) D r A. Tobler, professeur, directeur médical, & D r F. Laukhuf, directeur MedCo, Inselspital, transparent 22

23 Concepts clés dans le cadre de DRG - II Casemix (CM) Somme des cas évalués / poids des coûts Casemix-Index (CMI) Cost Weight (CW) Quotient en tant que CM par nombre de cas codés = "gravité du cas moyenne" Syn.: poids des coûts / poids relatif Le CW reflète le degré de gravité économique d un cas traité. Casemix (CM) Somme des cas pondérés / poids des coûts Average Length Of Stay ALOS = durée moyenne de séjour / d hospitalisation Inlier Outlier Hospitalisation normale en terme de durée, c.-à-d. ni highoutlier (dépassant la borne supérieure) ni lowoutlier (en deçà de la borne inférieure) Sortant des groupes DRG par rapport à la durée d hospitalisation, à la hausse (au-dessus HTP) high-outlier (1 et 2) et à la baisse (en dessous LTP) low-outlier D r A. Tobler, professeur, directeur médical, & D r F. Laukhuf, directeur MedCo, Inselspital, transparent 23