Exploration de l hémostase chez les patients traités par NACO

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1 CHU GRENOBLE Exploration de l hémostase chez les patients traités par NACO Pr G Pernod Médecine Vasculaire CH Grenoble

2 Nouveaux anticoagulants: CHU GRENOBLE Administration orale Action immédiate Demi-vie longue (1 prise/jour) Pas de variabilité individuelle Pas d interaction médicamenteuse / alimentaire Pas de surveillance biologique Bon Rapport bénéfice /risque en clinique

3 T C A CHU GRENOBLE T Q P Gift from GF

4 Nouveaux anticoagulants: CHU GRENOBLE L impact des NACO sur les tests usuels d hémostase est fonction: - De la molécule - De la concentration - De la sensibilité du réactif - Du sujet lui-même

5 Mme Z. 70 ans, admise aux urgences pour un syndrome méningé fébrile Indication d une ponction lombaire mais notion de traitement «pour le cœur», donné par la patiente confuse. Résultats du bilan d hémostase à l admission (19h00): TP: 60 % (INR: 1,3), TCA ratio: 1,6 TP* TCA* TT anti-xa CC (V, II, VII, X) dabigatran (+) + >>> < 0,1 normaux rivaroxaban + (+) iso >>> normaux AVK ++ + iso < 0,1 II, VII, X <<< N Gift from PS sie.p SFAR 2012

6 Gift from GF

7 Gift from GF Effet du dabigatran sur le TCA

8 Gift from GF Effet du dabigatran sur le TCA (patient individuel)

9 Gift from GF Effet du dabigatran sur le TCA (patient individuel)

10 Gift from GF

11 Gift from GF Effet du rivaroxaban sur le TP

12 Gift from GF

13 Gift from GF

14 Effets sur l INR La conversion en INR accroît la différence suivant les réactifs, car l INR est calculé avec un facteur de correction établi pour les AVK et non pour les autres anticoagulants. Journal of Thrombosis and Haemostasis Volume 9, Issue 1, pages , 7 JAN 2011 DOI: /j x Gift from PS sie.p SFAR 2012

15 INR [none] INR Zones thérapeutiques des AVK: définies par l INR INR cible Les zones thérapeutiques des AVK ne s appliquent pas aux nouveaux anticoagulants oraux INR vs BIBR 953 dabigatran 150 mg bid y = INR <1,5 * x seuil de r 2 sécurité hémostatique = des AVK Cmin Cmax warfarine Plasma Conc. dabigatran BIBR 953 µg/l [ng/ml] sie.p SFAR 2012 Gift from PS

16 CHU GRENOBLE L INR n a aucune valeur avec les NACO!!!!

17 Gift from GF Dabigatran et Fg

18 TT [-ratio] TT ratio Effet du dabigatran sur l allongement du temps de thrombine Dabigatran Thrombin Time vs BIBR 953 y = * x r 2 = Cmax Cmin 12h Gift from PS dabigatran µg/l Plasma Conc. BIBR 953 [ng/ml] Le TT conventionel (plasma non dilué) est extrêmement sensible au dabigatran. Un TT proche de la normale permet d exclure la présence de dabigatran dans le plasma sie.p SFAR 2012

19 Gift from GF Tests usuels: facteurs

20 Gift from GF Tests usuels: facteurs

21 anti-xa U/ml Héparine Effet du rivaroxaban sur l activité anti-xa (unités HNF/BPM) rivaroxaban 2,00 1,80 1,60 1,40 1,20 1,00 0,80 0,60 0,40 0,20 0, concentration rivaroxaban µg/l Les valeurs usuelles d une activité anti-xa (unités héparines) pour les AOC anti-xa sont très supérieures aux «zones thérapeutiques» de l héparine ou des HBPM. Une anti-xa < 0,1 U/ml permet d exclure la présence de rivaroxaban dans le plasma Gift from PS sie.p SFAR ,4-0,7 HNF 0,6-1,2 HBPM

22 Gift from GF

23 Gift from GF

24 Gift from GF En conclusion

25 Comment mesurer l activité anticoagulante des nouveaux anti-thrombotiques?

26 Mesure de l activité anticoagulante Quels tests? Tests globaux : TCa, TP, Temps de thrombine Disponibles dans tous les laboratoires, réalisation facile, peu couteux Peu spécifiques, pas toujours corrélés avec les concentrations plasmatiques (concentrations élevées) Tests ciblés : anti-xa, anti-iia Spécifiques, moins de variabilité/tests globaux Bonne corrélation avec concentrations plasmatiques Calibrants disponibles pour rivaroxaban et dabigatran : 50, 250 et 500 ng/ml ou 0, 100, 250, 500 ng/ml Disponibilité dans les laboratoires?? Gift from IG

27 Dabigatran : tests spécifiques-activité anti-iia Temps de thrombine dilué (Hemoclot ) Gift from IG Stangier, Clin Pharmacokinet, 2008 Van Ryn J, Thromb Haemost 2010

28 Mme Z: 67 ng/ml Geste dangereux immédiatement Fonction rénale normale (Cockroft: 100 ml/min) HEMOCLOT (diluted thrombin time) ½ vie moyenne: 12h Geste probablement réalisable dans la matinée suivante ECA (Ecarin chromogenic assay) Un taux < 20 ng/ml, ou un TT normal autorisera la PL Gift from PS sie.p SFAR 2012 Douxfils J et al. Thromb Haemost 2012;107:

29 Log (DO/min) STA -Liquid anti-xa (Stago), Rivaroxaban : tests spécifiques mesure de l activité anti-xa 0,2 Concentration Mesure 0 ng/ml 1,063 DO/mn 0 ng/ml 1,058 DO/mn 0-0,2 95 ng/ml 0,730 DO/mn 95 ng/ml 0,739 DO/mn -0,4 249 ng/ml 0,343 DO/mn 249 ng/ml 0,342 DO/mn -0,6 459 ng/ml 0,117 DO/mn 459 ng/ml 0,119 DO/mn -0, Concentration en ng/m l Gift from IG

30 Cmax (ng/ml) Cmin (ng/ml) Dabigatran 220 mg od (van Ryn TH 2010) 150 mg bd (Stangier Clin Pham 2008) 183 (5-95 perc : ) 37 (5 95 perc : 10 96) (24h) 254 (+/- 70.5) 80.3 (18.7) (12h) Rivaroxaban 10 mg od (Mueck TH 2008)* 125 (5-95 perc : ) 20 mg od 215 (5-95 perc : ) 9 (5 95 perc : 1 38) (24h) 32 (5 95 perc : 6-239) (24h)

31 Femme 84 ans - ACFA 75 mgx2 depuis 4 mois ClCr = 32 ml/min Hémorragie fatale (fécalome) Femme 89 ans ACFA 110 mgx2 depuis 5 mois CrCl = 29 ml/min Epistaxis à répétition Bilan pre-op TCa (M/T) = 6,5 TQ incoagulable Dabigatran = 5600 ng/ml TCa (M/T) = 2,7 TQ (M/T) = 2,4 Dabigatran = 2670 ng/ml Gift from IG

32 Dabigatran : TCA Gift from IG Douxfils J, Semin Thromb Hemost, 2012

33 Dabigatran Douxfils, Thromb Haemost 2012

34 Rivaroxaban Hillarp, J Thromb Haemost 2010

35 CHU GRENOBLE Remerciements: Geneviève Feryburger Isabelle Gouin Pierre Sié

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