COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION DU CENTRE DE PNEUMOLOGIE LES TERRASSES. Square Albeniz CAMBO-LES-BAINS

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1 COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION DU CENTRE DE PNEUMOLOGIE LES TERRASSES Square Albeniz CAMBO-LES-BAINS Juillet 2006

2 SOMMAIRE COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION»... p.3 PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ... p.8 PARTIE 2 DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE DE CERTIFICATION... p.10 PARTIE 3 CONCLUSIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ I APPRÉCIATION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ SYNTHÈSE PAR RÉFÉRENTIEL... p.11 II. DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ II.1 Recommandation formulée par la Haute Autorité de santé... p.16 1 II.2 Modalités de suivi... p.16-2 / 16-

3 COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION» Le «compte-rendu de certification» dont vous disposez résulte d une procédure d évaluation externe d un établissement de santé (hôpital ou clinique), conduite par la Haute Autorité de santé (HAS). Cette procédure vise à développer les actions relatives à la qualité et à la sécurité des soins au sein de chaque établissement. Ce compte-rendu présente les résultats de la procédure engagée par l établissement. Pour en faciliter la lecture quelques informations vous sont proposées cidessous. I. QU EST-CE QUE LA CERTIFICATION DES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ? La certification est un moyen pour inciter l ensemble des professionnels des établissements de santé (soignants, médecins, personnels administratifs, agents d entretien ) à analyser leur organisation et à améliorer la qualité de la prise en charge des patients. La procédure de certification est obligatoire et intervient périodiquement. CE QUE N EST PAS LA CERTIFICATION - Elle n établit pas un palmarès des hôpitaux ou cliniques. - Elle ne note pas les médecins, les soignants ou les services. - Elle ne décide pas de l attribution de moyens supplémentaires. -3 / 16-

4 QU APPORTE LA PROCÉDURE DE CERTIFICATION? La procédure de certification favorise une meilleure organisation de l établissement au service de la personne soignée. Grâce à l auto-évaluation et à la visite des experts-visiteurs, elle permet aux professionnels de l établissement de santé de : réfléchir ensemble à leur organisation, en fonction des différents besoins des personnes soignées ; reconnaître les points forts et les points à améliorer ; définir des actions prioritaires ; faire évoluer leur façon de travailler. dans le but de : permettre à tous d accéder à des soins de qualité ; contribuer à mieux répondre aux différents besoins de chaque personne soignée ; améliorer la qualité et la sécurité des soins (cf. encadré) et des autres services (accueil, hôtellerie, information ). APPORT POUR LA QUALITÉ DES SOINS - L information de la personne soignée et de sa famille sur les conditions de séjour et sur son état de santé. - L amélioration de la sécurité des soins. - Une meilleure coordination des professionnels intervenant auprès de la personne soignée. - La réalisation de soins respectant les bonnes pratiques recommandées. III. COMMENT EST ÉTABLI LE COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION? La procédure de certification d un établissement de santé se déroule en plusieurs temps. Elle débute par une évaluation réalisée par les professionnels de cet établissement (appelée «auto-évaluation») à l aide d un manuel* de certification proposé par la HAS. Ce manuel comporte 300 questions permettant l appréciation de la sécurité et de la qualité regroupées en 10 chapitres appelés référentiels. Ces référentiels sont complémentaires, de façon à traiter l ensemble des activités d un établissement et aboutir à une vision transversale de son fonctionnement. * Le manuel de certification est disponible sur le site Internet de la HAS -4 / 16-

5 LES RÉFÉRENTIELS DE CERTIFICATION 1. Droits et information du patient 2. Dossier du patient 3. Organisation de la prise en charge du patient 4. Management de l établissement et des secteurs d activité 5. Gestion des ressources humaines 6. Gestion des fonctions logistiques 7. Gestion du système d information 8. Qualité et prévention des risques 9. Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle 10. Surveillance, prévention, contrôle du risque infectieux Après l auto-évaluation, la HAS organise la visite de l établissement (la «visite de certification») pour observer son organisation et discuter avec les personnels des résultats de l auto-évaluation. Cette visite est réalisée par une équipe d «experts-visiteurs» (médecins, directeurs, soignants) formés par la HAS. Pour garantir l indépendance de la procédure de certification, les experts-visiteurs sont issus d établissements de santé publics et privés d une région différente de celle de l établissement visité. Les résultats de cette visite et les observations de l établissement sur celle-ci sont analysés par la Haute Autorité de santé. La Haute Autorité de santé établit un «rapport de certification» qui est transmis à l établissement de santé et à l autorité dont il dépend dans sa région (Agence Régionale de l Hospitalisation ou ARH ). Le compte-rendu de certification est élaboré à partir du rapport de certification. -5 / 16-

6 DÉROULEMENT D UNE PROCÉDURE DE CERTIFICATION Entrée de l établissement de santé dans la procédure Réalisation d une auto-évaluation par l établissement de santé Visite de l établissement et rédaction d un rapport par des experts-visiteurs Formulation d observations par l établissement de santé sur le rapport des experts-visiteurs Étude du rapport des experts-visiteurs et des observations de l établissement. Élaboration du rapport de certification par la HAS. Élaboration du compte-rendu de certification -6 / 16-

7 IV. QUE CONTIENT LE COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION? Le compte-rendu de certification contient les informations suivantes : - la présentation de l établissement de santé, - le déroulement de la procédure de certification, - les conclusions de la HAS sur la situation de l établissement. Ces conclusions mettent en évidence une synthèse selon les 10 référentiels. Dans ses décisions, la HAS peut émettre : - des recommandations : demandes formulées à l établissement pour progresser sur des domaines précisés en perspective de la prochaine procédure ; - des réserves : constat(s) d insuffisances sur des domaines précisés et absence de dynamique de progrès ; - des réserves majeures : constat(s) d insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité, sans qu il y ait eu de preuves d actions correctrices. Les décisions de la HAS peuvent se résumer de la façon suivante : APPRÉCIATIONS Sans recommandation Avec recommandations Avec réserves Avec réserves majeures MODALITÉS DE SUIVI La HAS encourage l établissement de santé à poursuivre la dynamique engagée. L établissement de santé met en œuvre les mesures préconisées et assure le suivi des recommandations formulées par la HAS en vue de la prochaine procédure. L établissement de santé produit un rapport de suivi ou fait l objet d une «visite ciblée» sur les sujets concernés dans un délai fixé par la HAS. L établissement de santé doit apporter des solutions aux réserves majeures lors d une «visite ciblée» à une date fixée par la HAS. * * * Les comptes rendus de certifications des établissements de santé ayant conclu leur procédure de certification sont disponibles auprès de la direction de chaque établissement concerné et sur le site Internet de la HAS -7 / 16-

8 PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ Nom de l établissement Situation géographique Statut (privé-public) Type de l établissement (CHU, CH, CHS, hôp. local, PSPH, Ets privé à but lucratif) Nombre de lits et places (préciser la répartition des lits par activité, non par service (MCO, SSR, USLD)) Nombre de sites de l établissement et leur éloignement s il y a lieu Activités principales (par exemple : existence d une seule activité ou d une activité dominante) Activités spécifiques (urgences, soins ambulatoires, consultations externes spécialisées, hospitalisation sous contrainte, etc.) Coopération avec d autres établissements (GCS, SIH, conventions ) Centre de pneumologie Les Terrasses Ville : Cambo-les-Bains Département : Pyrénées-Atlantiques Privé Privé à but lucratif 76 lits de réadaptation fonctionnelle Un Pneumologie Aucune Région : Aquitaine Conventions : centre hospitalier Côte Basque, Bayonne ; clinique Lafargue, Bayonne ; clinique cardiologique Paulmy, Bayonne ; clinique Delay, Bayonne, clinique Saint-Étienne Bayonne et clinique Sokorri Saint Palais. Cabinet de radiologie Axular à Cambo-les-Bains. Convention avec l assistance publique des hôpitaux de Paris de cession par la pharmacie centrale des hôpitaux de Paris Agence générale des approvisionnements médicaux (PCH-AGAM) de produits non distribués par l industrie pharmaceutique. Membre du réseau hôpital sans tabac, du réseau Santé VIH Côte Basque. Réseau avec d autres établissements de la commune (mise en place d un système d astreintes pour le week-end, emploi partagé de certains personnels). 6 établissements de Cambo ont créé en 1966 un centre d animations AIEC qui organise des loisirs pour les patients avec la population locale (bibliothèque, séances de cinéma, excursions). -8 / 16-

9 Origine géographique des patients (attractivité) Provenance essentiellement (66 %) de la région Aquitaine, le recrutement se répartit comme suit : Pyrénées-Atlantiques 24 %, Landes 47 %, Gironde 17 %, Dordogne 9 %, Lot-et-Garonne 3 %. En tenant compte du recrutement périrégional, le pourcentage d attractivité est de 83 %. Transformations récentes réalisées ou projetées, ou les projets de restructuration s il y a lieu -9 / 16-

10 PARTIE 2 DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE DE CERTIFICATION La présente procédure de certification concerne : - Le Centre de Pneumologie les Terrasses sis Square Albeniz64250 CAMBO-LES-BAINS. Ce rapport fait suite à l engagement de l établissement dans la procédure de certification en date du 24 octobre Cette procédure a donné lieu à une auto-évaluation réalisée par l établissement, suivie d une visite effectuée du 14 au 17 mars 2006 par une équipe multiprofessionnelle de 2 experts-visiteurs mandatée par la Haute Autorité de santé. A l issue de cette visite un rapport des experts a été communiqué à l établissement qui a formulé ses observations auprès de la HAS. Le rapport des experts ainsi que les observations de l établissement audit rapport ont été communiqués à la HAS pour délibération en juillet Après avoir pris connaissance : - du rapport des experts, et plus particulièrement des modalités de réalisation de l auto-évaluation et de la visite, de la mise à disposition des documents de synthèse sur la sécurité et du suivi des recommandations faites par les organismes de contrôle, - des observations et informations complémentaires au rapport des experts fournies par l établissement, La Haute Autorité de santé décide que l établissement faisant l objet du présent rapport a satisfait à la procédure de certification. -10 / 16-

11 PARTIE 3 CONCLUSIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ I APPRECIATION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Synthèse par référentiel I.1 Droits et information du patient Certains axes du projet d établissement expriment une politique des droits et informations du patient. Ce projet est validé par les instances. Tous les professionnels bénéficient de sensibilisations régulières sur le secret professionnel sous diverses formes. L application des principes de la charte se traduit dans les faits par l accueil dans l établissement de tout patient dont la pathologie relève de ses compétences. Les accès pour les handicapés sont en cours d amélioration, des modifications étant déjà réalisées. L organisation de la prise en charge du patient permet de lui délivrer une information utile concernant ses conditions de séjour dans un souci de confidentialité à chaque étape de l accueil. L accès à l information pour le patient et sa famille est favorisé par la disponibilité du corps médical. La désignation de la personne de confiance. Le recueil du consentement du patient et/ou de son entourage pour toutes pratiques le concernant est à renforcer. Une réflexion des professionnels sur l intimité et la dignité du patient a abouti à l aménagement des quelques chambres à deux lits. La pose de digicode sur toutes les portes des pièces sensibles assure la confidentialité et la sécurité des informations détenues. L établissement prend en compte et traite toutes les réclamations et plaintes. La commission, de relation avec les usagers et de la qualité de prise en charge fait suite à la commission de satisfaction. I.2 Dossier du patient Le projet d établissement a inscrit le dossier du patient dans ses axes d amélioration. Le dossier du patient évolue depuis 2000 grâce à la réflexion continue de professionnels dynamiques. La gestion du dossier, sa circulation et son archivage répondent aux règles de confidentialité et de sécurité. Elles permettent d assurer un accès aux dossiers en cours ou antérieurs. Le dossier est en cours d informatisation, avec actuellement, une cohabitation avec le dossier sur papier. Les professionnels doivent poursuivre leur réflexion multidisciplinaire sur l évolution de l informatisation du dossier du patient. Toutes les composantes du dossier sont identifiables et classées, la traçabilité de la réflexion bénéfice-risque est intégrée. Des réunions multidisciplinaires sont régulièrement tenues sur l évolution clinique du patient, elles donnent lieu à une synthèse écrite dans le dossier. L établissement a engagé une démarche d amélioration de la qualité du dossier par des évaluations régulières de celui-ci et la mise en place d actions d amélioration. -11 / 16-

12 I.3 Organisation de la prise en charge des patients La politique visant à organiser la prise en charge du patient est inscrite dans le projet d établissement et le contrat d objectifs et de moyens ( COM ) La politique hôtelière est déclinée en action d amélioration en cours de réalisation. La qualité de l accueil du patient est un souci partagé par l ensemble des professionnels. Les accompagnants sont particulièrement pris en compte avec une possibilité d hébergement tout au long de l hospitalisation. La coordination des soins est assurée à tous les stades de la prise en charge du patient avec des synthèses consignées dans le dossier. Le projet de soins du patient est réalisé dès son arrivée, cependant les professionnels doivent rendre le patient acteur de son projet. Tous les professionnels concernés participent à l organisation de la sortie du patient dès son arrivée. Un accompagnement médical et paramédical de la famille est mis en place lors de décès. Le circuit du médicament est organisé et sécurisé de la prescription à la dispensation. La mise en place de protocoles cliniques et thérapeutiques est élaborée et/ou réactualisée, reste à l établissement de poursuivre. Des indicateurs de suivi sont en place, des audits sont réalisés. I.4 Management de l établissement et des secteurs d activité Le projet d établissement (PE) porte sur la période et comporte six parties : projet médical, projet de soins infirmiers, projet social et de formation, projet informatique, projet de gestion et projet architectural. Ses différentes composantes sont déclinées en objectifs précis quantifiables et en actions à réaliser pour les atteindre. Les bilans annuels du PE et du COM sont diffusés par affichage et dans le journal interne. Toutes les instances se réunissent à périodicité définie et fonctionnent selon un règlement intérieur. Des actions de communications externe et interne sont en place bien que la politique ne soit pas formalisée. La politique budgétaire pluriannuelle est en cohérence avec le COM et le PE, mais non formalisée. Un comité de direction a été créé pour favoriser la diffusion des informations de gestion. Il participe à l implication de l ensemble des secteurs de l établissement. Des staffs médicaux et paramédicaux hebdomadaires sont organisés autour de la prise en charge du patient. L organigramme est diffusé dans différents supports. -12 / 16-

13 I.5 Gestion des ressources humaines Un projet social figure dans le projet d établissement, notamment un volet gestion prévisionnelle des ressources humaines. Les valeurs partagées par l ensemble des professionnels, mentionnées en permanence dans le journal interne, permettent une cohésion des différents projets. Différents temps de communication entre professionnels sont organisés, y compris un temps spécifique quotidien pour les échanges informels entre soignants. La conférence médicale d établissement ( CME ) exerce des compétences sur les ressources humaines la concernant. Une fiche de fonction actualisée sert de fil conducteur tout au long de la phase d embauche bien que la procédure de recrutement ne soit pas formalisée. Un protocole d accueil du nouveau personnel a été élaboré, validé et diffusé dans tous les services. La prise en charge des stagiaires constitue un point fort de l établissement. Les premiers entretiens ont été réalisés pour une partie du personnel en 2005, après formation de l encadrement à la conduite d entretiens d évaluation. Les entretiens restants sont planifiés début Cet entretien devra être systématisé chaque année. Un plan de formation est élaboré annuellement. Les dossiers du personnel, les éléments liés à la paie et les sauvegardes informatiques sont classés et rangés dans un coffre-fort. Le document unique est réalisé depuis 2002, le plan d amélioration des conditions de travail qui en découle a été actualisé en Une enquête de satisfaction des professionnels a été réalisée en 2005 et ses résultats diffusés. L exploitation de ceux-ci permettra la poursuite d une démarche d amélioration de la gestion des ressources humaines. I.6 Gestion des fonctions logistiques L établissement dispose d approvisionnements et de matériels conformes aux besoins des professionnels et des services. Les procédures d achats et d approvisionnements ne sont pas toutes encore formalisées, notamment pour les urgences des produits non médicaux. La commission de sécurité passe régulièrement. Ses recommandations ainsi que celles des différents organismes de contrôle sont prises en compte. La démarche Hazard analysis control critical point (analyse des risques et maîtrise des points critiques HACCP) est en place en cuisine depuis 1998, le personnel est formé au respect de cette démarche. Des actions d amélioration de l hygiène de la distribution sont en place. Malgré les précautions des professionnels, la vétusté des locaux de stockage ne permet pas le total respect des règles d hygiène. Il reste à veiller au respect de ces règles et d engager l évaluation du circuit de la restauration. Une procédure générale de nettoyage des locaux est déclinée en protocoles d hygiène des locaux et des équipements. L établissement est organisé pour assurer la sécurité des personnes et des biens contre l incendie. Un classeur, d une couleur vive identifiable immédiatement par tous, contient les protocoles des urgences médicales et techniques. Le comité de lutte contre les infections nosocomiales ( CLIN ) et le comité d hygiène, de sécurité et des conditions de travail ( CHSCT ) sont systématiquement associés aux démarches d amélioration des prestations logistiques. -13 / 16-

14 I.7 Gestion du système d information Différents systèmes d information existent dans l établissement. Ils couvrent l ensemble des activités, mais leur utilisation n a pas fait l objet d une réflexion commune. Le schéma directeur des systèmes d information n est pas formalisé. De nombreuses mesures sont prises au niveau institutionnel pour garantir le respect de la confidentialité. La fonction du département d information médicale ( DIM ) est assurée depuis Les besoins des professionnels en matière d information ne sont pas identifiés et leur recueil pas organisé. L établissement a mis en place un document à destination du patient pour son information et le recueil de son consentement en matière de programme de médicalisation du système d information ( PMSI ). I.8 Gestion de la qualité et prévention des risques L établissement s est doté d une structure qualité et gestion des risques qui évolue progressivement vers une gestion globalisée de la qualité et de la gestion des risques. Les risques potentiels ont été recherchés en Cette démarche d amélioration continue de la qualité est pérenne, forte de l implication de tous les professionnels. Différentes enquêtes écrites ou téléphoniques permettent de connaître les besoins des «clients» : patients, correspondants et centres de formation aidessoignantes ou infirmière diplômée d État ( IDE ). La gestion documentaire est organisée. Un programme organise l évaluation des pratiques professionnelles. La fiche d événements indésirables est utilisée pour la recherche de solution immédiate à un problème, sert de support de réponse à son auteur et permet des actions collectives d amélioration de la qualité et de prévention des risques. I.9 Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle La dynamique qualité dans le domaine des vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle est structurée. Certaines vigilances ne s appliquent que partiellement du fait de la spécialité de l établissement notamment l hémovigilance. L infectiovigilance est assurée par un CLIN qui réalise les missions de comité de vigilances. L information donnée sur les vigilances doit être renforcée par l organisation d une formation pour les professionnels. Les systèmes d alerte, les fiches de signalement des événements indésirables sont intégrées au fonctionnement de chacun et tous sont informés régulièrement comme pour les bilans des activités des vigilances. L établissement devra poursuivre l évaluation engagée des activités des vigilances. -14 / 16-

15 I.10 Surveillance, prévention et contrôle du risque infectieux La politique de lutte contre le risque infectieux est structurée autour du CLIN depuis 1997 qui remplit sa mission de surveillance et de prévention. Le programme annuel est établi et le travail de l équipe opérationnelle d hygiène permet une forte participation du personnel aux formations et aux différents audits. Un travail de rédaction de protocoles dans tous les secteurs d activité permet d assurer une amélioration de la maîtrise du risque infectieux. Une fiche d information ancienne sur l isolement du patient devra être réactualisée et distribuée au patient. La maîtrise de l hygiène de l environnement se décline par la mise en place de l utilisation de l usage unique, de procédures. Cependant l établissement devra veiller au respect et à la maîtrise de l hygiène sur l ensemble du circuit de restauration. Le CLIN produit un bilan annuel d activité. Des évaluations et des actions correctives sont engagées, reste à l établissement de les poursuivre. -15 / 16-

16 II DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ II.1 Recommandation formulée par la Haute Autorité de santé Veiller au respect de l hygiène sur l ensemble du circuit de restauration. II.2 Modalités de suivi Au vu des éléments contenus dans le présent rapport de certification issu des résultats de l auto-évaluation, du rapport des experts consécutif à la visite sur site et des observations de l établissement à ce rapport, la Haute Autorité de santé décide que l établissement a satisfait à la procédure de certification. Considérant la dynamique qualité de l établissement, la Haute Autorité de santé décide qu il fait l objet de la recommandation mentionnée ci-dessus. L établissement met en œuvre les actions correctives et en assure le suivi en perspective de la prochaine procédure de certification. -16 / 16-