CHIC DES ANDAINES. Rapport d évaluation externe. Etablissement

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1 CHIC DES ANDAINES Rapport d évaluation externe Etablissement 2013 d Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes 1 EHPAD LA FERTE MACE - DOMFRONT

2 Contenu 1. ELEMENTS DE CADRAGE PRESENTATION DE L ORGANISME GESTIONNAIRE PRESENTATION DE L ETABLISSEMENT LE CONTEXTE LEGISLATIF DE L ETABLISSEMENT DESCRIPTIF DE LA PROCEDURE D EVALUATION EXTERNE LE CALENDRIER DE LA DEMARCHE LES DOCUMENTS PREPARATOIRES LE PROJET EVALUATIF LA METHODOLOGIE D EVALUATION EXTERNE LES EVALUATEURS LE DIAGNOSTIC «PORTER UNE APPRECIATION GLOBALE» ADEQUATION DES OBJECTIFS DU PROJET PAR RAPPORT AUX BESOINS, AUX PRIORITES DES ACTEURS ET AUX MISSIONS IMPARTIES LA COHERENCE DES DIFFERENTS OBJECTIFS ENTRE EUX L'ADAPTATION AUX MOYENS HUMAINS ET FINANCIERS MIS EN PLACE L'EXISTENCE ET LA PERTINENCE DES DISPOSITIFS DE GESTION ET DE SUIVI L APPRECIATION SUR L ATTEINTE DES OBJECTIFS, LA PRODUCTION DES EFFETS ATTENDUS ET D EFFETS NON PREVUS POSITIFS OU NEGATIFS L'APPRECIATION DE L'IMPACT DES PRATIQUES DES INTERVENANTS SUR LES EFFETS OBSERVES LES CONDITIONS D'EFFICIENCE DES ACTIONS ET DE REACTUALISATION REGULIERE DE L'ORGANISATION EVALUATION INTERNE - EXAMINER LES SUITES RESERVEES AUX RESULTATS ISSUS DE L'EVALUATION INTERNE APPRECIATION DES PRIORITES ET DES MODALITES DE MISE EN ŒUVRE DE LA DEMARCHE DE L'EVALUATION INTERNE ET LA MANIERE DONT LES ACTEURS ONT ETE IMPLIQUES APPRECIER LA COMMUNICATION ET LA DIFFUSION DES PROPOSITIONS D'AMELIORATION RESULTANT DE L'EVALUATION INTERNE ET LA MANIERE DONT LES ACTEURS ONT ETE IMPLIQUES ANALYSER LA MISE EN ŒUVRE DES MESURES D'AMELIORATION ET L'ECHEANCIER RETENU IDENTIFIER LES MODALITES DE SUIVI ET DE BILAN PERIODIQUE APPRECIER LA DYNAMIQUE GENERALE DE LA DEMARCHE D'AMELIORATION CONTINUE DE LA QUALITE DES PRESTATIONS EXAMINER CERTAINES THEMATIQUES ET REGISTRES SPECIFIQUES PORTER UNE APPRECIATION SUR LES ACTIVITES ET LA QUALITE DES PRESTATIONS AU REGARD DES DROITS DES USAGERS, ET LES CONDITIONS DE REALISATION DU PROJET PERSONNALISE DONNER DES ELEMENTS D'APPRECIATION SUR LES ACTIVITES ET LA QUALITE DES PRESTATIONS AU REGARD DE L'OUVERTURE DE L'ETABLISSEMENT OU DU SERVICE SUR SON ENVIRONNEMENT ET DES INTERACTIONS CAPACITES D'EVALUER AVEC LES USAGERS LEURS BESOINS ET ATTENTES DANS LE CADRE DU PROJET D'ETABLISSEMENT OU DU SERVICE EN PRENANT EN COMPTE LES INTERACTIONS AVEC L'ENVIRONNEMENT SOCIAL ET FAMILIAL DE LA PERSONNE L'ENJEU DE LA PERSONNALISATION DE L'ECOUTE ET DE LA REPONSE TELEPHONIQUE, Y COMPRIS DANS LE TRAITEMENT DE L'URGENCE LES CONDITIONS DANS LESQUELLES EST ELABORE LE PROJET PERSONNALISE ET LA CAPACITE DE CELUI-CI A PRENDRE EN COMPTE LES BESOINS ET LES DROITS DES USAGERS L'EFFECTIVITE DU PROJET SUR L'ACCES ET LE RECOURS AUX DROITS LA REPONSE DE L'ETABLISSEMENT OU DU SERVICE AUX ATTENTES EXPRIMES PAR LES USAGERS LA CAPACITE A FACILITER ET A VALORISER L'EXPRESSION ET LA PARTICIPATION DES USAGERS LA CAPACITE A OBSERVER LES CHANGEMENTS ET ADAPTER SON ORGANISATION LA PRISE EN COMPTE DES RECOMMANDATIONS DE BONNES PRATIQUES PROFESSIONNELLES DANS LES MODALITES DE REPONSE APPORTEES AUX USAGERS LA PRISE EN COMPTE DES FACTEURS DE RISQUE ET D'INSECURITE SELON LES DIFFERENTS AXES APPROPRIES A CHAQUE 2

3 CONTEXTE LA CAPACITE POUR ASSURER LA COHERENCE ET LA CONTINUITE DES ACTIONS D'INTERVENTION LE RESPECT DES CRITERES ENONCES PAR LA REGLEMENTATION EN VIGUEUR ET PAR LES RECOMMANDATIONS DE BONNES PRATIQUES VALIDEES DE L'ANESM LES FORMES DE MOBILISATION DES PROFESSIONNELS, EN OBSERVANT L'ORGANISATION COLLECTIVE : ORGANISATION DES ECHANGES D'INFORMATION, METHODES DE TRAVAIL, DISPOSITIF DE GESTION DE CRISE ET MODALITES DE FORMATION DES PERSONNELS LA CAPACITE A METTRE EN ŒUVRE DES DISPOSITIFS D'ALERTE ET DE FORMATION PERMETTANT DE MESURER LA FATIGUE PROFESSIONNELLE LE ROLE DE L'ETABLISSEMENT OU DU SERVICE AU REGARD DES MISSIONS CONFIEES PAR LES AUTORITES PUBLIQUES MAIS AUSSI DES REALISATIONS EN TERMES DE PERCEPTION DE LA STRUCTURE ET DE SES MISSIONS PAR LES PARTENAIRES ET LES USAGERS ET DE FORMALISATION DES COLLABORATIONS ET DES COOPERATIONS INSTITUTIONNELLES OU INTERPROFESSIONNELLES AUTOUR ET AVEC L'USAGER CONCLUSION GENERALE REMERCIEMENTS SYNTHESE DE L EVALUATION EXTERNE ABREGE DU RAPPORT D EVALUATION EXTERNE LE CONTRAT D ENGAGEMENT LES ATTESTATIONS SUR L HONNEUR

4 1. Eléments de cadrage 1.1. Présentation de l organisme gestionnaire En 1898, l hospice créé en 1863 devient un hôpital à vocation régionale destiné à recevoir les malades du canton de La Ferté Macé. En mai 1905, a lieu l inauguration de cet hôpital hospice. Le site de Domfront est situé à côté du château, sa création date du Xième siècle. L'Hôpital fut en partie détruit pendant la 2 ème guerre mondiale et donc installé au château de la Guyardière à la Haute Chapelle. La reconstruction eut lieu au début des années 50. En Mai 1991, création de la Coopération et Développement des Hôpitaux Domfrontais et Fertois (CODHDEF). Les deux sites de La Ferté-Macé et Domfront ont fusionné en 1995 après avoir coopéré sous forme d'un groupement d'intérêt général pour devenir ensuite : LE CENTRE HOSPITALIER INTERCOMMUNAL DES ANDAINES. De cette fusion découlent de nombreuses restructurations sur les deux sites de la Ferté Macé et de Domfront et notamment la nomination d un seul directeur à la tête de l établissement. Toute la direction générale se trouve sur le site de La Ferté-Macé avec également les services du personnel, économiques et financiers de l'établissement. Sur le site fertois, on trouve la cuisine centrale de l'établissement ouverte en 2005 et le standard général qui reçoit indifféremment les appels adressés aux deux sites. Chacun des deux sites conserve toutefois une organisation technique, un service de gestion des patients dont les activités sont bien entendu étroitement coordonnées. Le Conseil d'administration des Etablissements Publics de Santé est avec le directeur un des organes de décision des centres hospitaliers. Le Conseil d'administration définit les grandes orientations de l'établissement et vote le budget annuel. Toutes les grandes orientations de l'établissement sont soumises à son accord. Le Conseil d'administration comprend 5 catégories de membres : collectivités, personnel médical, personnel infirmier, personnel hospitalier et usagers Présentation de l établissement Le CHIC des Andaines est implanté en milieu rural sur la commune de la Ferté Macé et sur la commune de Domfront situées dans l Orne en Région Basse Normandie à 23 km l une de l autre. L établissement dispose de 348 places d EHPAD réparties comme suit : - 98 places sur l unité Les Charmilles Blanches à la Ferté Macé, places sur l unité L Air du Temps à la Ferté Macé, - 30 places sur l unité Maison de Retraite à Domfront, places sur l unité Val Fleuri à Domfront. La mission de l EHPAD, établissement public habilité à l aide sociale est d accueillir des personnes âgées dépendantes. Selon le projet du pôle EHPAD du CHIC : «les principales missions se déclinent en thématiques sociales, psychologiques, sociologiques et humanistes. Les principes qui les accompagnent sont 4

5 accueillir, héberger, prendre soins et accompagner. Elles sont sous tendues par des valeurs que sont: liberté et autonomie, équité et justice, solidarité et responsabilité, sécurité et qualité, dignité et humanité». Les personnes accueillies sont issues du département de l Orne en provenance de centres hospitaliers et de services de soins de suite, d unités de soins de longue durée, du domicile et d autres EHPAD. L EHPAD accueille des personnes adultes âgées en situation de dépendance avec une moyenne d âge entre 80,8 et 86,2 ans avec des niveau de dépendance moyen variant de 176 à 300 en fonction de l unité. Chaque unité possède ses propres équipements et est complètement autonome. Les deux unités de la Ferté Macé ont été entièrement réhabilitées ou sont en cours de réhabilitation. «Les Charmilles blanches» dispose que de chambres individuelles avec salle de bain en rez-dechaussée et 1 er étage dont une unité de 14 places initialement prévue unité Alzheimer qui accueille plutôt des personnes relativement autonome. «L Air du Temps» dispose de 74 chambres individuelles et de 13 chambres doubles avec salle de bain en rez-de-chaussée et 1 er étage. «La Maison de Retraite» dispose de 30 chambres individuelles avec salle de bain au rez-dechaussée. «Le Val Fleuri» dispose de 64 chambres dont 44 chambres doubles et 6 chambres triples avec lavabos sur 3 niveaux. Les douches communes sont à chaque niveau. Chaque unité possède ses propres équipements et est autonome avec à chaque niveau une salle à manger, un office et un salon TV ou salle d activité en fonction des bâtiments. L EHPAD peut donc proposer un accompagnement multiple, individualisé et adapté aux divers besoins des personnes accueillies en fonction de son niveau de dépendance et de sa provenance. L accompagnement en journée s organise par unité et par niveau en fonction de son lieu de vie et de ses activités. L équipe affectée exclusivement à l EHPAD est composée de 118,3 ETP est répartie de la manière suivante : Effectifs en ETP LES CHARMILLES BLANCHES L AIR DU TEMPS LE VAL FLEURI LA MAISON DE RETRAITE CADRE ,2 IDE 3,6 7 7,6 AS 18, ASH 14,5 18, MEDECIN 0,5 0,5 0,5 0,5 KINESITHERAPEUTE 1,5 ERGOTHERAPEUTE 0,4 DIETETICIENNE 0,5 5

6 Les autres effectifs sont mutualisés avec les autres services de soins du CHIC comme la blanchisserie, la cuisine, le technique et entretien bâtiment et l administration. L établissement est ouvert tous les jours, 24H/ Le contexte législatif de l établissement Les missions, l organisation et les modalités de fonctionnement de l'établissement s appuient sur les références réglementaires suivantes : Le Code de l Action Sociale et des Familles. La loi n du 2 janvier 2002 rénovant l action sociale et médico-sociale, et notamment la loi n du 30 juin 1975 relative aux institutions sociales et médico-sociales. Le décret n du 22 octobre 2003 relatif à la gestion budgétaire, comptable et financière et aux modalités de financement et de tarification des établissements et services sociaux et médico-sociaux mentionnés au I de l article L du code de l Action Sociale et des Familles, et des établissements mentionnés au 2 de l article L du Code de la Santé Publique. Décret n du 2 novembre 2005 portant modifications de certaines dispositions du code de l action sociale et des familles (partie réglementaire) relatives au conseil de la vie sociale et aux autres formes de participation institués à l article L du code de l action sociale et des familles (Journal officiel du 4 novembre 2005) Décret n du 27 mai 2005 relatif à la qualification, aux missions et au mode de rémunération du médecin coordonnateur exerçant dans un établissement hébergeant des personnes âgées dépendantes mentionné au I de l article L du code de l action sociale et des familles (Journal officiel du 28 mai 2005) Décret n du 10 février 2005 relatif aux modalités de médicalisation et de tarification des prestations de soins remboursables aux assurés sociaux dans les établissements mentionnés au II de l article L du code de l action sociale et des familles et modifiant ce code (partie réglementaire) Décret n du 26 novembre 2004 relatif au contrat de séjour ou document individuel de prise en charge prévu par l article L du code de l action sociale et des familles Décret n du 25 mars 2004 relatif au Conseil de la vie sociale et aux autres formes de participation institués à l article L et D et suivants du Code de l action sociale et des familles. Décret n du 14 novembre 2003 relatif à la personne qualifiée aidant l usager à faire valoir ses droits prévu par l article L du Code de l action sociale et des familles. Décret n du 14 novembre 2003 relatif au règlement de fonctionnement des établissements et services prévu par l article L du Code de l action sociale et des familles. L autorisation de création de l EHPAD a été accordée par arrêté du préfet de l Orne en date du 27 décembre 2002 de 348 places d EHPAD suite à la demande de transformation des lits d USLD et des lits de maison de retraite en lits EHPAD. 6

7 Les Recommandations des bonnes pratiques professionnelles ANESM applicables : Le questionnement éthique dans les établissements sociaux et médico-sociaux (octobre 2010) La bientraitance : définition et repères pour la mise en œuvre (juillet 2008) Participation des personnes protégées dans la mise en œuvre des mesures de protection juridique (juillet 2012) Mission du responsable d établissement et rôle de l encadrement dans la prévention et le traitement de la maltraitance (décembre 2008) L évaluation interne : repères pour les établissements d hébergement pour personnes âgées dépendantes (février 2012) Elaboration, rédaction et animation du projet d établissement ou de service (mai 2010) La conduite de l évaluation interne dans les établissements et services sociaux et médicosociaux relevant de l article L du code de l Action sociale et des familles (juillet 2009) Mise en œuvre d une stratégie d adaptation à l emploi des personnels au regard des populations accompagnées (juillet 2008) Ouverture de l établissement à et sur son environnement (décembre 2008) Qualité de vie en Ehpad (volet 1) : De l accueil de la personne à son accompagnement (février 2011) Qualité de vie en Ehpad (volet 2) : Organisation du cadre de vie et de la vie quotidienne (septembre 2011) Qualité de vie en Ehpad (volet 3) : La vie sociale des résidents en Ehpad (janvier 2012) Qualité de vie en Ehpad (volet 4) - L accompagnement personnalisé de la santé du résident (novembre 2012) Concilier vie en collectivité et personnalisation de l accueil et de l accompagnement (novembre 2009) L accompagnement des personnes atteinte d une maladie d Alzheimer ou apparentée en établissement (février 2009) Les attentes de la personne et le projet personnalisé (décembre 2008) Eléments contradictoires, relatifs aux éléments de cadrage (Chap.1), de l EHPAD LA FERTE MACE DOMFRONT au regard du pré-rapport d évaluation externe 7

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9 2. Descriptif de la procédure d évaluation externe 2.1. Le calendrier de la démarche L EHPAD L évaluateur externe PHASE PREPARATOIRE P H A S E 1 20/03/13 03/04/13 Communication des documents du service par l établissement Information de l ensemble des usagers, représentants légaux et professionnels Première analyse documentaire Elaboration du cadre de référence Elaboration du questionnaire d évaluation et du planning détaillé d intervention Validation P H A S E 17, 18 et 19/04/13 Visite du site Organisation des entretiens Présentation de la démarche,recueil des informations en adéquation avec le cadre législatif et les objectifs 2 Échanges Analyse des éléments Analyse des éléments recueillis, synthèse et préconisations P H A S E 3 20/05/13 03/06/13 Ajustements, annotations Rédaction du pré-rapport d évaluation externe Rédaction du Rapport FINAL 9

10 2.2. Les documents préparatoires Une analyse documentaire s est organisée à partir des éléments transmis par l EHPAD, à savoir : L arrêté d autorisation d EHPAD du 27 décembre 2002 L arrêté de nomination du directeur du CHIC du 21 octobre 2010 Le projet de Pôle Le projet d établissement Le livret d accueil Le règlement de fonctionnement Le contrat de séjour L organigramme du CHIC La répartition des effectifs par unité Les comptes rendus CVS de décembre 2012 site de Domfront et site Ferté Macé Le référentiel d évaluation interne complété et les comptes rendus des groupes d évaluation interne Le Plan d amélioration suite à l évaluation interne Les rapports d activité 2011 par unité Les procédures : Tri des déchets, accident d exposition au sang, circuit du linge, Les Résultats de l enquête satisfaction auprès des résidents et des familles Le budget de l EHPAD Le projet évaluatif Les thématiques étudiées assurant le diagnostic des processus mis en œuvre au niveau de l EHPAD permet une analyse complète correspondant aux objectifs 1, 2 et 3 du chapitre 2 de l annexe du décret du 15 mai 2007 (N ) : OBJECTIF 1 OBJECTIF 2 OBJECTIF 3 Porter une appréciation globale Eléments à prendre en compte : adéquation du projet aux besoins des usagers et aux missions du service, cohérence et atteinte des objectifs, adaptation des moyens humains et financiers et existence et pertinence des dispositifs de gestion et de suivi. Examiner les suites réservées aux résultats issus de l évaluation interne Eléments à prendre en compte : les modalités de mise en œuvre de l évaluation interne par le service, L implication des acteurs, la communication, les modalités de suivi, la dynamique d amélioration continue. Examiner certaines thématiques et des registres spécifiques Eléments à prendre en compte : le droit des usagers et la personnalisation des accompagnements. 10

11 OBJECTIF 4 Elaborer des propositions et/ou préconisations Eléments à prendre en compte : les éléments stratégiques, les éléments plus directs opérationnels. Conformément au décret du 15 mai 2007, le projet évaluatif construit conjointement avec l EHPAD et l évaluateur externe, a été validé le 3 avril 2013 sur les thématiques suivantes : Domaine 1 ORGANISATION DE L'ETABLISSEMENT L'implantation géographique et le cadre de vie sont respectueux du public accueilli et 1 cohérents avec ses besoins et attentes L'implantation géographique et le cadre de vie sont cohérents avec le projet de 2 l'établissement ou du service Les locaux et le cadre institutionnel garantissent aux usagers confort, respect de leur 3 intimité et le plein exercice de leurs droits individuels dans un cadre collectif 4 Le cadre de vie garantit la sécurité des usagers 5 Les moyens financiers sont utilisés au mieux pour la mission confiée 6 Les ressources humaines adéquates sont mobilisées 7 La communication est organisée, le système d'information est maîtrisé Domaine 2 LE PROJET D'ETABLISSEMENT 1 Le projet s'inscrit dans des fondements législatifs et réglementaires Le projet est cohérent avec la commande publique, les schémas (régionaux, 2 départementaux) et l'agrément 3 Le projet est adapté aux caractéristiques des populations 4 Le projet est adapté aux besoins et attentes des usagers 5 Le projet est cohérent avec celui de l'organisme gestionnaire Le projet s'inscrit dans un registre de valeurs (pour l'usager, l'organisme gestionnaire et 6 les professionnels) 7 Le projet s'inscrit dans des fondements théoriques et des approches méthodologiques Domaine 3 DROIT, INFORMATION, PARTICIPATION DES USAGERS 1 L établissement a mis en place les outils réglementaires de la loi L établissement inscrit les droits et l information de l usager dans ses priorités L usager reçoit une information claire, compréhensible et adaptée sur les conditions de 3 son accueil Le respect de l usager est garanti et constitue une valeur fondamentale de 4 l accompagnement 5 Le droit au respect des liens familiaux est garanti à l usager 6 L établissement garantit à l usager le respect de son droit à l autonomie 7 L établissement garantit à l usager le respect de son droit à une pratique religieuse 8 L établissement favorise l accès de l'usager à la santé et à l hygiène 9 Le consentement de l'usager et/ou de ses représentants légaux est recherché 10 L établissement définit et met en œuvre le dossier unique de l usager Les instances et les professionnels concernés sont associés à la définition et à la mise en 11 œuvre du dossier unique de l'usager L'organisation et la tenue du dossier unique de l usager assurent un accès et une 12 gestion fiable des informations 11

12 Le contenu du dossier unique de l usager favorise la coordination entre professionnels 13 de l'établissement et ses partenaires Les informations contenues dans le dossier unique de l usager sont soumises au respect 14 des règles de confidentialité Au sein du dossier unique de l usager, le dossier médical fait l objet d un traitement 15 spécifique conforme aux dispositions du Code de la santé publique Le dossier unique de l usager fait l objet d un dispositif d évaluation et d amélioration 16 continue L'établissement associe l'usager et/ou son représentant légal à l'élaboration de son 17 contrat de séjour et à son projet personnalisé dans le respect de son libre choix 18 L expression de l usager est favorisée 19 L établissement met en place une politique de prévention de la maltraitance Domaine 4 LA PERSONNALISATION DE L'ACCOMPAGNEMENT 1 L'approche est personnalisée. Ses fondements figurent dans le projet d'établissement 2 Les conditions et les modalités d'admission sont définies 3 L'établissement assure un accueil personnalisé 4 L'établissement évalue la situation de l'usager à son admission 5 Le projet personnalisé est élaboré en équipe pluridisciplinaire 6 Le projet est coordonné 7 L'établissement prépare la sortie de l'usager Domaine 5 L'ETABLISSEMENT DANS SON ENVIRONNEMENT L'établissement connaît son environnement et repère les partenaires et leurs 1 ressources 2 L'établissement se fait connaître des partenaires 3 L'établissement établit des partenariats contractualisés, et évalués Les professionnels de l'établissement sont associés au développement du travail en 4 réseau Domaine 6 LA QUALITE DE L ETABLISSEMENT POUR LES USAGERS 1 Le projet et organisation de l établissement 2 Les ressources humaines 3 L évaluation individuelle 4 L'élaboration du projet individualisé 5 La prise en charge médicale et paramédicale 6 La santé et la condition physique des usagers 7 Les comportements problématiques 8 L insertion sociale 9 La participation et le soutien de la famille 2.4. La méthodologie d évaluation externe La démarche s est effectuée selon une méthodologie déterminée en amont par TEMPO ACTION et l évaluateur. Un questionnement évaluatif (sur la base notamment des outils propres à la structure et des recommandations de l ANESM) a été élaboré (cf. point précédent). La méthodologie de travail élaborée par TEMPO ACTION est basée sur l analyse en termes de cartographie des processus des associations, établissements et services du secteur social et médicosocial. Cette cartographie se schématise de la façon suivante : 12

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14 Une séquence d évaluation sur site avec différents entretiens a été organisée suivant un plan d intervention validé en amont par l EHPAD LA FERTE MACE DOMFRONT: Sur le site de La Ferté Macé : Journée 1 Mercredi 17 avril 2013 de 08h30 à 17h00 Nom de l'évaluateur : Stéphanie Reboulleau Nom de l'évaluateur : Arnaud Quentin Nom de l évaluateur : Lise Le Péru Hora ires Etap es Thèmes abordés au regard du projet évaluatif Interlocut eurs concernés Etapes Thèmes abordés au regard du projet évaluatif Interlo cuteurs concer nés Etapes Thèmes abordés au regard du projet évaluatif Interlo cuteurs concer nés 08 h30 9h 00-10H0 0 10h 00-11h00 11h 00-12h15 14 Salle des Instances LFM Réunion d ouverture pour présentation de la démarche et validation de l'organisation avec l équipe de Direction, le groupe qualité et toutes personnes dont l établissement juge la présence nécessaire Salle des Instances LFM Visite de l établissement Point sur les valeurs et visions de l'établissement, les projets en cours et à venir, lien avec le projet associatif, avec l équipe de Direction Bureau de Patrick DAMOURETTE Directeur des Soins + M. BLACLARD, Directeur Adjoint Stratégi e et politiqu e générale de l établiss ement Organisa tion de l établiss ement : environn ement, finance ment, ressourc es Equip e de Directio n Bureau Service QUALITE Michèle PAN & Jean- Marie FLECHARD Le projet d'établis sement et l'évaluat ion interne, Veille docume L élabor ation, l'approp riation, la mise en œuvre, les activités, les Cadre et/ou qualitic ien Bureau de Catherine SAINT MARTIN Cadre de Santé Accompa gnement médical et paramédi cal Projet de soins Suivi transmis sions dossier Cadres de santé Les Charm illes et l Air du Temps Salle de réunions du service Les Charmilles Blanches (Cadres de santé) Accompa gnement gestes de la vie quotidien ne Organis ation transmis sion des informat ions, dossier AS/AS H (5) et IDE (2) Les Charm illes

15 12h 15 humaine s, partenari ats, commun ication externe ntaire projets, Organis ation, diffusio n, démarc he qualité, relations commu nication, respect des procédu res Blanch es + L Air du Temps Salle à manger Les Charmilles Blanches (voir avec Monique CLEMENT, Cadre de Santé) Déjeuner (au sein de l établissement si possible avec les usagers) Salle des Instances LFM 13h 00 13h30 Synthèse et mise en commun des informations entre les deux évaluateurs Bureau de Patrick DAMOURETTE Directeur des Soins + M. BLACLARD, Directeur Adjoint Salle de réunion sous-sol Maison de Santé (Catherine SAINT-MARTIN) 13h 30 14h30 14h30 15h30 Mise en œuvre de la politiqu e gestionn aire Respect du fonction nement général, relation avec le CH, Représe ntant du CH Le projet de vie individualisé Salle de formation Maison de Retraite (Service Qualité) Réunion avec des représentants du CVS sur la participation des usagers, la prise en compte de la parole des résidents et de leurs familles (Familles, usagers.) Méthodologie, mise en œuvre, suivi, formalisation, évaluation, dossier Transmission, communication, travail d équipe, partenariats, travail de nuit, Membres de l équipe Les Charmilles Blanches + l Air du Temps (7 personnes maximum représentatifs de l équipe). Salle de réunion sous-sol Maison de Santé (Monique CLEMENT) Accompa gnement gestes de la vie quotidien ne Organis ation transmis sion des informat ions, commu nication, respect des procédu res AS/AS H (8 maxim um)) L Air du Temps + les Charm illes Blanch 15

16 es Salle des Instances LFM 15h 30 16h30 Synthèse et mise en commun des informations entre les deux évaluateurs Salle des Instances LFM 16h 30-17h0 0 Restitution synthèse de la journée avec l équipe de Direction Salle de soins L Air du Temps (Amal HMIJANE) 21h 00 22h0 0 Travail de nuit Implication, transmission des informations, la sécurité Organisation du travail : Organisation, sécurité, observation 1 ou 2 personnels de nuit de chaque site (Les charmilles blanches et l air du temps) L évaluateur peut se déplacer en soirée ou tôt le matin au sein du service pour rencontrer le personnel de nuit. Journée 2 Jeudi 18 avril 2013 de 10h00 à 15h30 Hor aire s Etapes Nom de l'évaluateur : Arnaud Quentin Thèmes abordés au regard du projet évaluatif Interlocuteurs concernés Salle de formation Maison de Retraite (Catherine SAINT-MARTIN, Monique CLEMENT, Cadres de Santé) 10 h00 11h0 0 Accompagnement médical et paramédical Missions, communication, transmission, suivi personnalisé, gestion des données médicales etc. IDE (3) L Air du Temps + les Charmilles Blanches Salle de formation Maison de Retraite (Catherine SAINT-MARTIN et Monique CLEMENT, Cadres de santé) 16

17 11 h00-12h0 0 Usagers Mesure de la satisfaction des usagers, accueil, accompagnement, perception de la qualité, réponse aux besoins etc. 3 ou 4 usagers : Les Charmilles Blanches 3 ou 4 usagers : L Air du Temps Self du personnel 12 h00 Déjeuner Salle de formation Maison de Retraite 13 h00-14h0 0 Synthèse des informations recueillies par l évaluateur Bureau de Mme DE CHAMPS et Mme Gwénaëlle CADIOU, Pharmaciens. 14 h00-15h h00 15h3 0 Organisation du travail Organisation du travail, transmissions, suivi des protocoles, respect des normes Circuit du médicament Synthèse des informations recueillies par l évaluateur Personnels de la Pharmacie 15h30 - Départ sur Domfront Bureau du Service Qualité (1 er étage bâtiment administratif) 16 h00 16h3 0 Synthèse et mise en commun des informations entre les trois évaluateurs Bureau du Service Qualité (1 er étage bâtiment administratif) 16 h30-17h0 0 Restitution synthèse de la journée avec l équipe de Direction et/ou le groupe qualité Sur le site de Domfront : Journée 1 jeudi 18 avril de 9h à 17h Nom de l'évaluateur : Stéphanie Reboulleau Nom de l'évaluateur : Lise Le Peru Horaire Etapes Thèmes Interlocuteur Etapes Thèmes Interlocuteur 17

18 s 09h00 9h15-10H15 10h15 11h15 abordés au regard du projet évaluatif s concernés abordés au regard du projet évaluatif Bureau du Service Qualité (1 er étage bâtiment administratif) Bureau Direction des Soins (Patrick DAMOURETTE, Directeur des Soins) Ressources Humaines Mise en œuvre et mobilisatio n des moyens (recruteme nt, formations, évolution et adaptation des compétenc es Visite de l établissement Annick MARTIN, Directeur des Ressources Humaines Patrick DAMOURE TTE, Directeur des Soins s concernés Bureau de Mylène SANDBERG, FF Cadre de santé Val Fleuri + Laure MERNY FF Cadre de santé Maison de Retraite Accompagne ment médical et paramédical Le projet de soins Suivi transmission s dossier Cadres de santé Le Val Fleuri et Maison de Retraite Domfront Bureau du Service Qualité (1 er étage bâtiment administratif) Salle à Manger Sous-Sol Val Fleuri 11h15 12h015 12h15 Qualité perçue des accompagnem ents Système Qualité, évènement indésirable réclamatio ns, gestion documenta ire Jean- Marie FLECHARD, Qualiticien et Michèle PAN, secrétaire qualité Accompagne ment gestes de la vie quotidienne Organisation transmission dossier relations inter service IDE (4) Val Fleuri + Maison de Retraite Dft Salle à manger du Val Fleuri (2 repas) (à définir par Mylène SANDBERG) Déjeuner si possible avec usagers et/ou professionnels Bureau du Service Qualité (1 er étage bâtiment administratif) 13h15 14h00 Synthèse et mise en commun des informations entre les deux évaluateurs Salle de spectacle Val Fleuri 14h00 15h00 18 Réunion avec des représentants du CVS sur la participation des usagers, la prise en compte de la parole des résidents et de leurs familles (Familles, usagers.)

19 Bureau du Service Qualité (1 er étage bâtiment administratif) Salle à Manger Sous Sol Val Fleuri 15h00 16h00 16h00 16h30 Organisation du travail Organisati on du travail, transmissi ons, suivi des protocoles, respect des normes Infirmière hygiéniste Accompagne ment gestes de la vie quotidienne Organisation transmission des informations, communicati on, respect des procédures Bureau du Service Qualité (1 er étage bâtiment administratif) Synthèse et mise en commun des informations entre les trois évaluateurs AS/ASH (8 maximum) Le Val Fleuri + Maison de Retraite Domfront Bureau du Service Qualité (1 er étage bâtiment administratif) 16h30-17h00 Restitution synthèse de la journée avec l équipe de Direction et/ou le groupe qualité Salle de soins Val Fleuri (Amal HMIJANE FF Cadre de santé) 21H00 22H00 Travail de nuit Implication, transmission des informations, la sécurité Organisation du travail : Organisation, sécurité, observation 1 ou 2 personnels de nuit de chaque site (Val Fleuri + Maison de Retraite Domfront) L évaluateur peut se déplacer en soirée ou tôt le matin au sein du service pour rencontrer le personnel de nuit Journée 2 Vendredi 19 avril 2013 de 10h à 17h Horair es Nom de l'évaluateur : Lise Le Peru Etapes Thèmes abordés au regard du projet évaluatif Interlocute urs concernés Salle des Instances Domfront (2 ème étage) Nom de l'évaluateur : Stéphanie Reboulleau Thèmes abordés au Interlocut Etapes regard du eurs projet concernés évaluatif Salle de spectacle Val Fleuri 19

20 10h00 11h00 Organisation du travail Organisati on du travail, transmissi ons, suivi des protocoles, respect des normes MAUX, Responsable des Services Techniques + Mme DEPTULA, Directeur des Services Economique s Accompagne ment médical et paramédical Missions, communicati on, transmission, suivi personnalisé, gestion des données médicales IDE (3) Val Fleuri + Maison de Retraite Salle des Instances Dft (2 ème étage) Salle de spectacle Val Fleuri 11h00 12h00 12h00 Organisation du travail. Prévention de la Dénutritio n en EHPAD. Prévention des chutes Diététicienne Ergothérapeute Le projet de vie individualisé Salle à manger Maison de Retraite Méthodologi e, mise en œuvre, suivi, formalisatio n, évaluation, dossier Transmissio n, communicati on, travail d équipe, partenariats, travail de nuit, Rencontre avec les usagers au sein des lieux de vie puis Déjeuner Membres de l équipe Le Val Fleuri + Maison de Retraite Dft (7 personnes maximum représentati fs de l équipe). Salle des Instances Domfront (2 ème étage) 13h00 14h00 Synthèse et mise en commun des informations entre les deux évaluateurs 14h00-15h00 Bureau Dr DUMONT, Médecin Coordonnateur EHPAD L accompagne ment éducatif Connaissa nce et implicatio n dans le projet de pôle EHPAD, projets d unités et d activités Médecin Coordonnat eur EHPAD et Chef de service Val Fleuri Le projet de vie Salle à Manger Sous Sol Val Fleuri Salle des Instances Domfront (2 ème étage) Fonctionne ment et organisation, etc. EHPAD de Domfront Professionn els et usagers 15h00 20 Synthèse et mise en commun des informations entre les deux évaluateurs