Recommandations actuelles. pour le jeûne. du diabétique de type 2

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1 Recommandations actuelles pour le jeûne du diabétique de type 2 Claude Ben Slama Institut de Nutrition

2 Introduction billion de musulmans dans le monde Epidemiology of Diabetes and Ramadan (EPIDIAR) study en 2001 sur diabétiques dans 13 pays 43% des diabétiques de type 1 jeûnent 79% des diabétiques de type 2 aussi Diabetes Care 27: , 2004 En dépit de l exemption prévue par le Coran, les patients insistent pour jeûner et le plus souvent prennent seuls leur propre décision

3 Au sujet du jeûne de Ramadan il est difficile de parler d indications ou de contre indications C est un acte religieux pour lequel le patient prend sa propre décision si possible après discussion appropriée avec ses soignants Diabetes Care 27: , 2004

4 jeûne de Ramadan Le jeûne de Ramadan est un jeûne «assez» court dont la durée varie selon les saisons, de 10 à 18h C est une épreuve pour les pratiquants en bonne santé C est une épreuve supplémentaire pour les pratiquants «malades» qui comprend plusieurs aspects souvent méconnus absence d apports alimentaires diurnes o absence d apports hydriques diurnes o excès d apports alimentaires nocturnes o décalage des horaires de prise des comprimés / injections o problème de durée d action de certains médicaments (hypoglycémiants / diurétiques ) Durée action courte = insuffisance de couverture thérapeutiqu en fin de jeûne Durée d action longue = effet thérapeutique excessif en cours de jeûne

5 Cétose de jeune Le jeûne peut être à l origine d une cétose (cetose de jeune) qui est du à la freination de l insulino sécrétion par le jeûne Cette cétose est différente de l acido cétose diabétique qui est secondaire à une carence complète en insuline Chez le diabétique qui jeune et arrête son traitement anti diabétique les 2 phénomènes peuvent coexister

6 Principaux risques associés au jeune de Ramadan chez les diabétiques Hypoglycémie Hyperglycémie Acido cetose Deshydration et thrombose

7 EPIDIAR Étude de population sur le diabète durant le mois de Ramadan dans 13 pays en 1422/2001 Étude de la prise en charge du diabète pendant Ramadan et effets du jeûne 1070 (8.7%) patients avec diabète de type 1 dont 42.8% ont jeûné >15j (91.3%) patients avec diabète de type 2 dont 78.7% ont jeûné >15j Peu de patients ont changé leur traitement (1/4 sous ADO et 1/3 sous insuline) Diabetes Care Oct;27(10):

8 EPIDIAR Éducation spécifique sur Ramadan avant le début: type 1 DM = 68 % type 2 DM = 62 % Patients acceptant de manger différement de leur famille pendant Ramadan: type 1 DM = 65 % type 2 DM = 57 % Patients acceptant d arrêter de jeûner pendant Ramadan: type 1 DM = 73 % type 2 DM = 55 % Diabetes Care Oct;27(10):

9 Changements de mode de vie pendant Ramadan type 2 DM % Activité physique Durée du sommeil plus moins inchangée plus moins inchangée Diabetes Care Oct;27(10):

10 Changements de mode de vie pendant Ramadan type 2 DM % Activité physique Durée du sommeil plus moins inchangée plus moins inchangée Apports alimentaires Apports liquidiens Apports en sucre plus moins inchangés plus moins inchangés plus moins Inchangés Diabetes Care Oct;27(10):

11 Modifications de traitement pendant Ramadan type 2 DM (%) Dose d Insuline augmentée diminuée inchangée arrêtée dose d ADO augmentée diminuée inchangée arrêtée Diabetes Care Oct;27(10):

12 EPIDIAR Plus d hypoglycémies sévères : DT1 : 0,14 vs 0,03 épisodes/mois(p=0,0174) DT2 : 0,03 vs 0,004 épisodes/mois(p<0,0001)* Fréquence des hypoglycémies modérées : Sous-estimées par la définition (pas de pratique de glycémies capillaires) Car non ressenties par les malades Peur de schémas thérapeutiques optimisés Plus d hyperglycémies sévères : DT1, 0,16 vs 0,05 épisodes/mois(p=0,1635) DT2, 0,05 vs 0,01 épisodes/mois(p<0,0001) Diabetes Care Oct;27(10):

13 Evolution pendant Ramadan (type 2) avant Ramadan Pendant Ramadan Risque d hypoglycémie X 7.5 Risque d hyperglycémie X 5 Diabetes Care Oct;27(10):

14 Evolution pendant Ramadan (type 2) avant Ramadan Pendant Ramadan Risque d hypoglycémie X 7.5 Risque d hyperglycémie X 5 poids inchangé augmenté réduit Changement moyen de poids chez les jeûneurs (kg) 54 % 19 % 27 % Diabetes Care Oct;27(10):

15 Etude Observationnelle du profil des patients diabétiques de type 1 et 2 en situation de jeûne au cours du mois de Ramadan en Tunisie (2010) 533 patients inclus, 29 sont des diabétiques de type 1 (5.4%). 61.5% sont de sexe masculin Age : 62,6% entre ans 29,7% > 60 ans - HTA : 44.7% - dyslipidémie : 29.8% - Néphropathie : 6% dont hémodialyse : 0.2% - Antécédents d infarctus du myocarde : 3.4 % d accident vasculaire cérébral : 3.2% Un traitement concomitant est présent dans 67.1% tabagisme : 17.6%. activité physique : 54% règles diététiques : 70% auto surveillance glycémique : 49.3%

16 Principaux antidiabétiques oraux prescrits

17 hypoglycémies Nombre d épisodes d'hypoglycémie / Patient symptomatiques avant symptomatiques pendant symptomatiques après n moyenne écart type p 0,003

18 Evolution du poids corporel Poids (kg) n moyenne écart type avant Ramadan pendant Ramadan après Ramadan mois après

19 Survenue de maladies intercurrentes pendant Ramadan (n=477) Après Ramadan (n=439) Maladie intercurrente AVC AIT Coma Infection bronchite urinaire cutanée Autres

20 Résultats: Enquête diététique

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22 Résultats: Enquête diététique n moyenne écart type Boisson pendant Ramadan en ml/j Boisson 1 mois après Ramadan en ml/j p <0,001

23 Résultats: Enquête diététique n moyenne écart type Boisson pendant Ramadan en ml/j Boisson 1 mois après Ramadan en ml/j p <0,001 n moyenne écart type Apport en calories pendant Ramadan Apport en calories 1 mois après Aid p <0,001

24 Résultats: Enquête diététique n moyenne écart type Boisson pendant Ramadan en ml/j Boisson 1 mois après Ramadan en ml/j p <0,001 n moyenne écart type Apport en calories pendant Ramadan Apport en calories 1 mois après Aid p <0,001 Apport en glucides pendant Ramadan en g/l Apport en glucides 1 mois après Aid en g/l P <0,001 Apport en saccharose pendant Ramadan en g/j Apport en saccharose 1 mois après Aid en g/j p <0,001

25 CGM et Ramadan (contineous glycemic monitoring)

26 Patient sous metformine Pendant Ramadan 00 H 03 H 06 H 09 H 12H 15 H 18H 21H 00 H Après Ramadan

27 Patient sous glimepiride Pendant Ramadan 00 H 03 H 06 H 09 H 12H 15 H 18H 21H 00 H Après Ramadan

28 Patient sous NPH + metformine + acarbose Pendant Ramadan (1 NPH) Après Ramadan (2 NPH)

29 metformine insulino sensibilisateur Troubles digestifs Inconvénients Biguanides Contre indications Insuffisances : Rénale Hépatique Glucophage mg Metforal 850 Stagid Pas de risque d hypoglycémie - Répartition des doses : 2/3 Iftar + 1/3 au coucher ou Shour

30 sulfamides hypoglycémiants Stimulent durablement la sécrétion d insuline Hypoglycémie Prise pondérale Allergie cutanée Troubles digestifs Inconvénients S.U. Contre indications Insuffisances Rénale Hépatique Interactions médicamenteuses ½ vie Glibenclamide Glimepiride Daonil 5 mg 2,5 mg Amarel mg 4-11 H 5-8 H Risque d hypoglycémie plus élevé A prendre à la rupture du jeûne Eviter les SU au repas du matin Gliclazide Diamicron 30 mg LM H

31 Les glinides Stimulent brièvement la sécrétion d insuline Hypoglycémie Glinides Prise pondérale Inconvénients Mode d action Stimulent la sécrétion d insuline Avantages Hyperglycémie post-prandiale Pic insulinique très précoce Sécurité rénale Flexibilité des repas Les glinides peuvent être pris aux deux repas Repaglinide 0,5-1-2 mg nateglinide 5 10 mg Novonorm glufast

32 Les inhibiteurs glucosidases Troubles du translt Douleurs abdominales Inconvénients Inhibiteurs glucosidases Contre indications Colopathies Maladies inflammatoires de l intestin Mode d action Inhibent l hydrolyse des polysaccharides alimentaires en monosaccharides Action privilégiée sur la glycémie post prandiale L acarbose peut être pris aux deux repas Acarbose Glucor mg

33 Les insulines

34 Glucose (mmol/l) Glucose (mmol/l) Pendant Ramadan Moins de risque d hypo diurne avec analogues lents Fluctuation glycémique (lantus et 20levemir) Insuline NPH (06JUL01) qu avec 15 insulatard (résultats relevés par holter glycémique Mini Med) :00 10:00 14:00 18:00 22:00 02:00 06: Insuline détémir (31JUL01) :00 10:00 14:00 18:00 22:00 02:00 06:00 Temps 34 CLINICAL THERAPEUTICS Vol. 26, NO. 5, 2004

35 Pendant Ramadan Moins de risque NovoRapid vs insuline humaine rapide d hypo diurne et hyper nocturne avec analogues rapides (apidra et novorapid) qu avec actrapid Heinemann L et al. Time-action profile of the insulin analogue B28Asp. Diabetic Medicine 1996; 13(7):

36 Inuline basale 1 dose lantus ou levemir Risque hyper Risque hypo inchangée Oui Iftar Non Jeûne possible

37 Inuline basale 1 dose lantus ou levemir Risque hyper Risque hypo inchangée Oui Iftar Non Jeûne possible 2 doses NPH Soit garder 1 seule dose à Iftar Soit garder 2 doses en diminuant la dose du matin de 50 % (Shour ) Ideal = changer pendant Ramadan en levemir ou lantus

38 Inuline basale 1 dose lantus ou levemir Risque hyper Risque hypo inchangée Oui Iftar Non Jeûne possible 2 doses NPH Soit garder 1 seule dose à Iftar Oui Iftar non Soit garder 2 doses en diminuant la dose du matin de 50 % (Shour ) Ideal = changer pendant Ramadan en levemir ou lantus

39 Inuline basale 1 dose lantus ou levemir Risque hyper Risque hypo inchangée Oui Iftar Non Jeûne possible 2 doses NPH Soit garder 1 seule dose à Iftar Oui Iftar non Soit garder 2 doses en diminuant la dose du matin de 50 % (Shour ) Ideal = changer pendant Ramadan en levemir ou lantus Oui Iftar Oui Jour

40 Inuline basale 1 dose lantus ou levemir Risque hyper Risque hypo inchangée Oui Iftar Non Jeûne possible 2 doses NPH Soit garder 1 seule dose à Iftar Oui Iftar non Soit garder 2 doses en diminuant la dose du matin de 50 % (Shour ) Ideal = changer pendant Ramadan en levemir ou lantus Oui Iftar Oui Jour

41 Inuline basale 1 dose lantus ou levemir Risque hyper Risque hypo inchangée Oui Iftar Non Jeûne possible 2 doses NPH Soit garder 1 seule dose à Iftar Oui Iftar non Jeûne Soit garder 2 doses en diminuant la dose Oui Iftar Oui décon du matin de 50 % (Shour ) Jour seillé Ideal = changer pendant Ramadan en levemir ou lantus

42 Inuline basale 1 dose lantus ou levemir Risque hyper Risque hypo inchangée Oui Iftar Non Jeûne possible 2 doses NPH Soit garder 1 seule dose à Iftar Oui Iftar non Jeûne Soit garder 2 doses en diminuant la dose Oui Iftar Oui jour décon du matin de 50 % (Shour ) seillé insuline prandiale 2 ou 3 doses de novorapid ou apidra Ideal = changer pendant Ramadan en levemir ou lantus Garder dose du soir pour Iftar et celle du matin pour Shour Supprimer dose du déjeuner

43 Inuline basale 1 dose lantus ou levemir Risque hyper Risque hypo inchangée Oui Iftar Non Jeûne possible 2 doses NPH Soit garder 1 seule dose à Iftar Oui Iftar non Jeûne Soit garder 2 doses en diminuant la dose Oui Iftar Oui décon du matin de 50 % (Shour ) Jour seillé insuline prandiale 2 ou 3 doses denovorapid ou apidra Ideal = changer pendant Ramadan en levemir ou lantus Garder dose du soir pour Iftar et celle du matin pour Shour Supprimer dose du déjeuner faible Faible

44 Inuline basale 1 dose lantus ou levemir Risque hyper Risque hypo inchangée Oui Iftar Non Jeûne possible 2 doses NPH Soit garder 1 seule dose à Iftar Oui Iftar non Jeûne Soit garder 2 doses en diminuant la dose Oui Iftar Oui décon du matin de 50 % (Shour ) Jour seillé insuline prandiale 2 ou 3 doses denovorapid ou apidra Ideal = changer pendant Ramadan en levemir ou lantus Garder dose du soir pour Iftar et celle du matin pour Shour Supprimer dose du déjeuner faible Faible Jeûne possible

45 Inuline basale 1 dose lantus ou levemir Risque hyper Risque hypo inchangée Oui Iftar Non Jeûne possible 2 doses NPH Soit garder 1 seule dose à Iftar Oui Iftar non Jeûne Soit garder 2 doses en diminuant la dose Oui Iftar Oui décon du matin de 50 % (Shour ) Jour seillé insuline prandiale 2 ou 3 doses denovorapid ou apidra 2 ou 3 doses d actrapid Ideal = changer pendant Ramadan en levemir ou lantus Garder dose du soir pour Iftar et celle du matin pour Shour Supprimer dose du déjeuner Soit changer en novorapid ou apidra Soit interdire le jeune fort fort faible Faible Jeûne possible

46 Inuline basale 1 dose lantus ou levemir Risque hyper Risque hypo inchangée Oui Iftar Non Jeûne possible 2 doses NPH Soit garder 1 seule dose à Iftar Oui Iftar non Jeûne Soit garder 2 doses en diminuant la dose Oui Iftar Oui décon du matin de 50 % (Shour ) Jour seillé insuline prandiale 2 ou 3 doses denovorapid ou apidra 2 ou 3 doses d actrapid Ideal = changer pendant Ramadan en levemir ou lantus Garder dose du soir pour Iftar et celle du matin pour Shour Supprimer dose du déjeuner Soit changer en novorapid ou apidra Soit interdire le jeune fort fort faible Faible Jeûne possible Jeûne très décon seillé

47 Inuline basale 1 dose lantus ou levemir Risque hyper Risque hypo inchangée Oui Iftar Non Jeûne possible 2 doses NPH Soit garder 1 seule dose à Iftar Oui Iftar non Jeûne Soit garder 2 doses en diminuant la dose Oui Iftar Oui décon du matin de 50 % (Shour ) Jour seillé insuline prandiale 2 ou 3 doses denovorapid ou apidra 2 ou 3 doses d actrapid Insuline premix 2 doses de premix ou équivalent Ideal = changer pendant Ramadan en levemir ou lantus Garder dose du soir pour Iftar et celle du matin pour Shour Supprimer dose du déjeuner Soit changer en novorapid ou apidra Soit interdire le jeune fort fort Dose matinale reportée avant iftar (même dose) Dose du soir reportée à Shour et divisée par 2 faible Faible Jeûne possible

48 Inuline basale 1 dose lantus ou levemir Risque hyper Risque hypo inchangée Oui Iftar Non Jeûne possible 2 doses NPH Soit garder 1 seule dose à Iftar Oui Iftar non Jeûne Soit garder 2 doses en diminuant la dose Oui Iftar Oui décon du matin de 50 % (Shour ) Jour seillé insuline prandiale 2 ou 3 doses denovorapid ou apidra 2 ou 3 doses d actrapid Ideal = changer pendant Ramadan en levemir ou lantus Garder dose du soir pour Iftar et celle du matin pour Shour Supprimer dose du déjeuner Soit changer en novorapid ou apidra Soit interdire le jeune fort fort faible Faible Jeûne possible Insuline premix 2 doses de premix ou équivalent Dose matinale reportée avant iftar (même dose) Dose du soir reportée à Shour et divisée par 2 fort fort

49 Inuline basale 1 dose lantus ou levemir Risque hyper Risque hypo inchangée Oui Iftar Non Jeûne possible 2 doses NPH Soit garder 1 seule dose à Iftar Oui Iftar non Jeûne Soit garder 2 doses en diminuant la dose Oui Iftar Oui décon du matin de 50 % (Shour ) Jour seillé insuline prandiale 2 ou 3 doses denovorapid ou apidra 2 ou 3 doses d actrapid Insuline premix 2 doses de premix ou équivalent Ideal = changer pendant Ramadan en levemir ou lantus Garder dose du soir pour Iftar et celle du matin pour Shour Supprimer dose du déjeuner Soit changer en novorapid ou apidra Soit interdire le jeune fort fort Dose matinale reportée avant iftar (même dose) Dose du soir reportée à Shour et divisée par 2 faible Faible Jeûne possible fort fort Jeûne très décon seillé

50 Recommandations et modifications thérapeutiques pendant le Ramadan (consensus d experts, Casablanca, Janvier 1995, recommandations 2005) Auto surveillance glycémique plus fréquente (avant Iftar, 2h après Iftar, au Shour, en cas de malaise ) Exercice physique : à éviter avant la rupture du jeûne Prévention de l hypoglycémie : rupture immédiate du jeûne et resucrage si G<0,7g/l Prévention de l hyperglycémie : rupture du jeûne si G > 3 g/l Ne pas jeûner si maladie intercurrente Education de l entourage concernant : Hypo et hyperg, auto surveillance glycémique, activité physique, diététique, prise des médicaments

51 Recommandations et modifications thérapeutiques pendant le Ramadan (consensus d experts, Casablanca, Janvier 1995, recommandations 2005) Les personnes diabétiques doivent maintenir une alimentation saine et équilibrée pendant le mois de Ramadan La coutume qui demande de manger de grandes quantités d aliments riches en graisses et hydrates de carbone, en particulier lors du repas du soir, doit être évitée Consommations de fruits et légumes à chaque repas Préférer les viandes maigres et éviter gâteaux, confiseries Il est recommandé d augmenter l apport en boissons non caloriques en dehors des heures du jeûne Le repas pris avant l aube doit être pris le plus tard possible et être composé de sucres lents

52 Degré de risque du jeune de ramadan pour différentes catégories de diabétiques (1) Risque très élevé Hypoglycémies sévères dans les 3 mois précédant Ramadan Antécédents d hypoglycémies récidivantes hypoglycémies non ressenties Déséquilibre glycémique prolongé acido cétose / coma hyperosmolaire dans les 3 mois précédents DM1 Affection aigue intercurrente exercice physique intense Grossesse hemodialyse Diabetes care Vol 28 N 9 Sept 2005 p

53 Degré de risque du jeune de ramadan pour différentes catégories de diabétiques (2) Risque élevé hyperglycémie modérée glycémie moyenne = g/l Hba1c 7.5-9% insuffisance rénale Macroangiopathie patente patients vivant sous Sulfamides ou insuline patient vivant seul patients avec facteurs de risque supplémentaires sujet agé avec co morbidités médicaments alterant le «mental» Diabetes care Vol 28 N 9 Sept 2005 p

54 Degré de risque du jeune de ramadan pour différentes catégories de diabétiques (2) Risque élevé Risque modéré Risque faible hyperglycémie modérée glycémie moyenne = g/l insuffisance rénale Macroangiopathie patente patients vivant sous Sulfamides ou insuline patient vivant seul patients avec facteurs de risque supplémentaires sujet agé avec co morbidités médicaments alterant le «mental» Hba1c 7.5-9% Patients bien controlés sous analogues rapides ou glinides patients bien controlés sous régime seul, metformine, gitazones en bonne santé par ailleurs Diabetes care Vol 28 N 9 Sept 2005 p

55 Management de l hypertension La déshydratation, l hypovolémie et une tendance à l'hypotension peuvent se produire avec le jeûne de Ramadan, particulièrement si la durée du jeûne est longue et le climat très chaud. Par conséquent, les posologies des antihypertenseurs doivent être ajustées en particulier les diurétiques. Management d une dyslipidémie La consommation des aliments riches en hydrates de carbone et en graisses saturées est augmentée pendant Ramadan. Une éducation appropriée doit être délivrée et les médicaments hypolipémiants doivent être poursuivis sans interruption.

56 Conclusion 1 Malgré la tolérance de la religion musulmane et le conseil médical, un nombre non négligeable de patients diabétiques va s obstiner à jeûner. L impact psychologique de la non observance du Ramadan chez les diabétiques peut conduire à un sentiment d exclusion vis-à-vis de la famille et de la société? Ces fidèles doivent consulter leurs médecins : Pour éliminer toute CI médicale formelle au jeûne Adapter avec leur médecin le traitement oral ou l insuline Discuter l auto surveillance glycémique Discuter les mesures diététiques et l activité physique

57 Conclusion 2 Il faut informer les patients des risques potentiels du jeûne Il faut les informer sur les modalités d auto- surveillance et sur les adaptations thérapeutiques L usage temporaire des analogues de l insuline peut limiter les risques d hypoglycémie (analogues lents) et d hyperglycémie (analogues rapides) Une demande de jeûner pendant Ramadan est une occasion pour motiver un patient à corriger un mauvais équilibre chronique. Individualiser les soins et négocier avec le patient

58 Merci!