Prise en charge du jeûne pré-opératoire :

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1 1 Prise en charge du jeûne pré-opératoire : LES NOUVELLES RECOMMANDATIONS Docteur Laurent JOUFFROY, Anesthésiste, Clinique du Diaconat, Strasbourg John SOKOLOW, IADE, C.H. de Haguenau

2 2 INTRODUCTION Le jeûne préopératoire débute à MINUIT (voire 22h) la veille d une intervention pour tous types de chirurgie et pour tous les patients Repas léger pour les opérés d après midi Les recommandations d experts ne sont pas appliquées Cela est responsable d un inconfort important pour le patient et de modification physiologiques importantes

3 3 QUELQUES MYTHES A PROSCRIRE Le jeûne complet est la meilleure façon de prévenir l inhalation pulmonaire La vidange gastrique est la même pour les liquides que pour les solides

4 4 Guidelines du jeûne Nourriture et boissons ingérées Liquides clairs Lait maternel Préparations lait pour nourrisson Autres laits Repas légers Repas complets Temps minimum jeûne préopératoire 2 heures 4 heures 6 heures 6 heures 6 heures 8 heures Perioperative fasting in adults and children : guidelines from the European Society of anaesthesiology (2009)

5 Recommandations Ambulatoire, SFAR Prise en charge anestheśique des patients en hospitalisation ambulatoire, SFAR (2009) Il est recommande, au cours de la consultation pre anestheśique, de dispenser une information adapteé a la spećificite de la prise en charge en anestheśie ambulatoire concernant : [...] le jeu ne et la gestion des traitements pris par le patient. Il est recommande d e tablir des re gles de jeu ne preópeŕatoire adapteés a la programmation opeŕatoire pour ameĺiorer le confort du patient. Pour diminuer le risque de NVPO, une strateǵie permettant de diminuer systeḿatiquement le risque de base pour tous les patients doit e tre mise en place : par la pre vention de la deśhydratation lieé au jeu ne preópeŕatoire [...].

6 Réhabilitation rapide post-opératoire (ERAS) 6 Recommandation sur le jeu ne pre-opeŕatoire dans le cadre de la réhabilitation rapide post-opeŕatoire «Les recommandations des socie teś savantes (2 heures de jeu ne pour les liquides clairs et 4 a 6 heures pour les solides) sont valides» (Accord Fort) Paramètres Recommandations principales Jeûne préopératoire Liquides clairs (avec/sans sucre) : 2 heures avant Solides : 4 à 6 heures avant Apport de carbohydrate la veille et le matin de l intervention OUI patients ASA 1 ou 2 NON si diabète ou troubles de la vidange gastrique

7 7 Qu en est-il aujourd hui?

8 8 QUIZZ : LIQUIDES CLAIRS ou NON?

9 9 QUIZZ : LIQUIDES CLAIRS ou NON?

10 10 QUIZZ LIQUIDES CLAIRS ou NON?

11 11 QUIZZ LIQUIDES CLAIRS ou NON?

12 12 QUIZZ : LIQUIDES CLAIRS ou NON?

13 13 QUIZZ : LIQUIDES CLAIRS ou NON?

14 14 ASA/ESA American Society of Anesthesiologists. Practice guidelines for preoperative fasting and the use of pharmacologic agent to reduce the risk of pulmonary aspiration. : application to healthy patients undergoing elective procedures: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Committee on Standards and Practice Parameters. Anesthesiology. 2011;114: Perioperative fasting in adults and children: guidelines from the European Society of Anaesthesiology. Smith I, Kranke P, Murat I, Smith A, O'Sullivan G, Søreide E, Spies C, in't Veld B; European Society of Anaesthesiology.Eur J Anaesthesiol (8):

15 Les recommandations actuelles liquides/solides 15 A.S.A. Liquides clairs 2 heures avant autorisés Lait ajouté : NON Lait maternel : 4 heures avant Jeûnes solides : Repas léger : 6 heures E.S.A. Liquides clairs 2 heures avant encouragés Lait ajouté : OUI (1/5 du volume total) Lait maternel : 4 heures avant Jeûnes solides : 6 heures Repas complet : 8 heures

16 Les recommandations actuelles bonbon/chewing-gum/cigarette 16 A.S.A. Ne se prononce pas E.S.A. Ne doit pas être le seul motif de report ou d annulation de l intervention chirurgicale

17 Les recommandations actuelles grossesse/obésité/rgo/diabète 17 A.S.A. Grossesse Obésité RGO, hernie hiatale Diabète

18 Les recommandations actuelles grossesse/obésité/rgo/diabète 18 A.S.A. Grossesse Obésité RGO, hernie hiatale Diabète E.S.A. Grossesse (y compris les césarienne) Obésité RGO GRADE D Diabète

19 0,7 Liquides clairs : bonnes réponses (en %) 19 61% 0,6 0,5 51% 49% 45% 55% 0,4 39% 0,3 0,2 0,1 0 MAR IADE MAR + IADE

20 Est-ce un liquide "clair"? (en %) OUI NON

21 21 Café noir/café sucré Est-ce un liquide clair? (en %) OUI NON CAFE NOIR CAFE SUCRE

22 22 Jus sans pulpe/jus de pomme Est-ce un liquide clair? (en %) OUI NON 10 0 JUS SANS PULPE JUS DE POMME

23 23 Risques d inhalation pulmonaire Chez tous les patients inconscients ou sous l effet de l anesthésie Baisse du tonus du SIO, baisse des réflexes laryngés Incidence : 1/ AG en France (Enquête Mortalité Sfar- Inserm : analyse secondaire des décès par inhalation de liquide gastrique, 2009) Résidu gastrique : valeur critique de ph < 2,5 contenu > 0,4 ml/kg ou 25 ml

24 24 Inhalation pendant l anesthésie Des études ont montré que la vacuité gastrique n était pas garantie par une augmentation du jeûne mais que l inconfort du patient augmentait avec la durée du jeûne Une prophylaxie peut être proposé pour les patients les plus à risque d inhalation, basée sur la prise de cimétidine, métoclopramide et un anti-acide Maltby et al. 1990

25 25 Effets du jeûne préopératoire Sur le volume et le ph gastrique : Après un jeûne de plusieurs heures = 10 à 30 ml et ph 2,5 suc gastrique ACIDE Sur l équilibre métabolique : résistance à l insuline post opératoire Sur le bien être du patient : désagréable, sensation de faim et de soif, anxiété, bouche sèche, mauvaise haleine, risque de déshydratation, augmentation des N.V.P.O.

26 26 Notre rôle IADE Une enquête a montré que 45% des professionnels d anesthésie connaissent l identification d un liquide clair (51% pour les MAR contre 39% pour les IADE) Se former pour bien informer le patient S assurer que le patient a bien suivi les règles du jeûne Encourager les MAR à suivre les recommandations

27 La vidange gastrique solides/liquides 27 Les solides sont évacués une fois que leur taille est < 2mm Minami and McCallum, 1984 Les liquides sont très rapidement éliminée de l'estomac. La vidange des liquides a pour origine le gradient de pression généré par les contractions de l'estomac proximal. Le processus d'élimination est de type exponentiel gest_7.pdf

28 La vidange gastrique solides/liquides 28 Volume (en ml) Demi-vie (en min) Vidange gastrique des liquides Vidange gastrique des liquides () et des solides ()

29 Pourquoi libéraliser les règles du jeûne préopératoire? 29 Les liquides clairs sont rapidement éliminés La sécrétion gastrique, lors du jeûne, est de qq ml mais peut augmenter à 50 ml/h lors d un stress important, ou d une hypoglycémie. Des études ont démontré qu il n y avait pas de différence significative pour le résidu et le ph gastrique, entre un groupe avec un jeûne classique et un groupe ingérant des liquides clairs de façon non restreinte jusqu à 2h avant l induction Maltby et al, 1991 / Phillips, 1993

30 Pourquoi libéraliser les règles du jeûne préopératoire? 30 Diminue la sensation de soif, la déshydratation, les N.V.P.O prévient les déséquilibres volémiques Diminue l anxiété, le stress de la chirurgie, améliore le confort du patient Réduit l insulino-résistance postopératoire Réduit l acidité du suc gastrique Favorise la vidange gastrique des sécrétions gastriques, suc gastrique, salive de la nuit

31 Pourquoi libéraliser les règles du jeûne préopératoire? 31 N AUGMENTE PAS LE RISQUE D INHALATION PULMONAIRE LORS DE L INDUCTION

32 Pourquoi libéraliser les règles du jeûne préopératoire? 32 LES SOCIÉTÉS SAVANTES D ANESTHÉSIE AMÉRICAINE ET EUROPÉENNE ENCOURAGE L APPORT D UN LIQUIDE CLAIR 2H AVANT LA CHIRURGIE

33 33 Cas particulier L apport d un liquide clair jusqu à 2h avant l induction chez un patient obèse est contre-indiqué? VRAI FAUX

34 34 L obésité L apport d un liquide clair jusqu à 2h avant l induction chez un patient obèse est contre-indiqué? VRAI FAUX Liquides clairs deux heures avant la chirurgie autorisés si l obésité n est pas associée à une comorbidité ralentissant la vidange gastrique comme le diabète. Perioperative fasting in adults and children : guidelines from the European Society of anaesthesiology (2009)

35 35 Il est 7h30, au bloc : Cas particulier Vous prenez en charge un patient en ambulatoire pour une arthroscopie du genou. Il vous dit qu il a mâché un chewing-gum dans la voiture. Il était prévu pour passer le premier au programme opératoire. Que faites-vous?

36 36 Il est 7h30, au bloc : Cas particulier Vous prenez en charge un patient en ambulatoire pour une arthroscopie du genou. Il vous dit qu il a mâché un chewing-gum dans la voiture. Il était prévu pour passer le premier au programme opératoire. Que faites-vous? «Les patients ne devraient pas voir leur intervention e tre annuleé ou retardeé simplement parce qu ils ont maĉhé un chewing-gum, suce un bonbon ou fume une cigarette juste avant l induction anestheśique» Perioperative fasting in adults and children : guidelines from the European Society of anaesthesiology (2009)

37 37 Cas particulier Il est 10h : Vous accueillez au bloc un patient de 66 ans pour une hernie inguinale sous coelioscopie. Il n a rien mangé depuis minuit la veille. Par contre, ce matin à 7h, l aide soignante lui a servi un café noir qu il a bu. Que faites-vous?

38 38 Cas particulier Il est 10h : Vous accueillez au bloc un patient de 66 ans pour une hernie inguinale sous coelioscopie. Il n a rien mangé depuis minuit la veille. Par contre, ce matin à 7h, l aide soignante lui a servi un café noir qu il a bu. Que faites-vous? La coelioscopie n est pas une contre-indication à l application des nouvelles recommandations sur le jeûne pré-opératoire.

39 39 Cas particulier L ingestion d un liquide clair jusqu à 2h avant l induction ralentit la vidange gastrique? VRAI FAUX

40 40 Cas particulier L ingestion d un liquide clair jusqu à 2h avant l induction ralentit la vidange gastrique? VRAI FAUX

41 41 Cas particulier Il est 10h30 : Hospitalisé pour un phimosis, un enfant de 7 ans a bu un jus de pomme à 8h. Arrivé au bloc, que faites-vous?

42 42 Cas particulier Il est 10h30 : Hospitalisé pour un phimosis, un enfant de 7 ans a bu un jus de pomme à 8h. Arrivé au bloc, que faites-vous? Les re gles de jeu ne preópeŕatoire pour la chirurgie reǵleé sont maintenant bien e tablies. le jeu ne pour les liquides clairs est de 2 heures Perioperative fasting in adults and children : guidelines from the European Society of anaesthesiology (2009)

43 43 Le diabète Il est 11h30 : Vous prenez en charge un patient diabétique (hémoglobine glyquée à 5,6) qui vous dis avoir bu un verre de jus sans pulpe à 9h ce matin Arrivé au bloc, que faites-vous?

44 44 Le diabète Il est 11h30 : Vous prenez en charge un patient diabétique (hémoglobine glyquée à 5,6) qui vous dis avoir bu un verre de jus sans pulpe à 9h ce matin Arrivé au bloc, que faites-vous? Les patients souffrant d obésite, de reflux gastro-oesophagien, de diabe te et les femmes enceintes non en travail peuvent suivre les recommandations (GRADE D) Perioperative fasting in adults and children : guidelines from the European Society of anaesthesiology (2009)

45 45 Le travail obstétrical Il est 12h30 en salle d accouchement : Vous prenez en charge une femme de 34 ans qui a perdu les eaux. Elle se présente avec des contractions fortes et régulières. Elle a soif, que faites-vous?

46 46 Le travail obstétrical Il est 12h30 en salle d accouchement : Vous prenez en charge une femme de 34 ans qui a perdu les eaux. Elle se présente avec des contractions fortes et régulières. Elle a soif, que faites-vous? Ingestion de liquides clairs autorisée par les femmes en travail bénéficiant d une analgésie péri-médullaire sauf en cas de diabète, d obésité morbide ou de césarienne Société Française d'anesthésie et de Réanimation. Les blocs périmédullaires chez l'adulte. Recommandations pour la pratique clinique, 2006

47 47 La chirurgie en urgence Vous êtes appelé par un médecin des urgences, il est 17h : Vous devez prendre en charge une patiente de 44 ans pour une fracture ouverte du membre inférieur. Elle n a rien mangé depuis son dêjeuner aux alentours de midi. Elle est programmée pour le bloc à 20h, peut-elle boire un liquide clair?

48 48 La chirurgie en urgence Vous êtes appelé par un médecin des urgences, il est 17h : Vous devez prendre en charge une patiente de 44 ans pour une fracture ouverte du membre inférieur. Elle n a rien mangé depuis son dêjeuner aux alentours de midi. Elle est programmée pour le bloc à 20h, peut-elle boire un liquide clair? risque élevé d inhalation pulmonaire du contenu gastrique, quelle que soit la durée du jeûne. jeûne liquide et solide doit être strictement observé induction en séquence rapide est la seule technique d anesthésie générale recommandée

49 49 Les Risques LIBÉRALISER LES RÈGLES DU JEÛNE DIMINUER LA SÉCURITÉ LIBÉRALISER LES RÈGLES DU JEÛNE = MIEUX LES ENCADRER Les professionnels d anesthésie doivent évaluer diligemment, avant toute procédure chirurgicale programmée sous anesthésie, si son patient s est conformé à certaines règles du jeûne.

50 50 Les Risques Le risque inhérent à l assouplissement des règles du jeûne se résume essentiellement à la possibilité de faire face à un patient ayant un estomac plein au moment de l anesthésie. Cela est d autant plus probable si : Incompréhension du patient Personnel soignant non formé Programme opératoire modifié

51 51 Une prescription informatisée

52 52 Une prescription informatisée

53 53 Une prescription informatisée

54 54 en consultation d anesthésie

55 55 et demain Apport de l échographie pour l évaluation préopératoire du contenu gastrique

56 56 L échographie gastrique Technique d imagerie médicale en plein développement technologique qui offre une extension de son utilisation pour les professionnels d anesthésie.

57 L échographie gastrique : Objectifs 57 Évaluer le volume gastrique avant l induction anesthésique Permet au praticien d affiner son jugement clinique et d analyser au mieux la balance bénéfices/risques afin de proposer la procédure la plus adaptée à son patient et à la situation

58 L échographie gastrique : un soin IADE? 58 L échographie est une technique récente et performante de l évaluation du contenu gastrique Cette technique est reproductible et d apprentissage facile acquise au bout d une trentaine de procédures L échographie de l estomac offre la perspective d un monitorage simple (réalisée aisément au lit du patient), et NON INVASIF (pouvant être répétée plusieurs fois) Le MAR a la possibilité de contrôlé le résultat via les images enregistrées/imprimées

59 59 Conclusion Il faut modifier lentement les habitudes Les habitudes ne sont pas un gage de sécurité Limiter le jeûne préopératoire aux liquides clairs pour le moment S assurer de la compréhension du patient (surtout dans le contexte de l ambulatoire) S assurer que le patient ait bien suivi les règles avant toute anesthésie Attention aux modifications des programmes opératoires

60 60 Conclusion Mais cela paraît licite de tenter de faire comme dans toutes les recommandations d experts et d administrer des liquides clairs sucrés ou non jusqu à 2h avant la chirurgie

61 61 DES QUESTIONS?

62 62 MERCI POUR VOTRE ÉCOUTE