Prise en charge de la D P O

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1 1 - REGLES GENERALES DE PRESCRIPTION Prise en charge de la D P O M.T. GATT P. TETARD GATT TETARD GATT TETARD Organisation concernant les protocoles thérapeutiques protocoles standardisés de traitement et de surveillance de la DPO acteurs des soins participent à l'élaboration de ces protocoles rédaction des protocoles méthodologie de la qualité documents disponibles en permanence sur l'ensemble des sites de soins protocoles mode d'administration des antalgiques et gestion des effets adverses information donnée au patient à la consultation d'anesthésie : avantages, inconvénients, effets indésirables et modalités de surveillance des techniques analgésiques Indications des principaux traitements antalgiques Analgésie par voie générale - antalgiques non morphiniques recommandés seuls, après chir. ambulatoire, après chir. peu douloureuse, si ALR ou morphiniques impossibles. - à la fin acte chirurgical, associés d'emblée ou si D. persiste ou, à d'autres techniques analgésiques (analgésie multimodale) - morphine produit de référence pour l'analgésie postopératoire, effet dose-dépendant - voie orale à privilégier GATT TETARD GATT TETARD Analgésie par voie locorégionale - analgésie périmédullaire pr patients avec un handicap respiratoire ou cardiovasculaire et/ou opérés d'une chirurgie douloureuse ou prévue comme telle - blocs nerveux périphériques après chirurgie orthopédique des membres - cathéter pr administration continue ou discontinue d'antalgiques, facilite rééducation postopératoire - associés à antalgiques AINS) et/ou paracétamol (analgésie multimodale) - ALR > analgésie morphinique par voie générale ou par PCA lors des douleurs dynamiques liées à la mobilisation active ou passive Modalités de prescription et de surveillance - identifier, évaluer causes DPO, intensité et caractéristiques DPO avant choix classe d'antalgiques - choix technique d'analgésie f. type chirurgie, objectifs souhaités, rapport bénéfice/risque, terrain et conditions de prise en charge post-op. - évaluer efficacité traitements par auto- ou hétéro évaluation. - stratégie d'analgésie multimodale ou balancée (sites d'action ) Placebos = 0 GATT TETARD GATT TETARD

2 Voies d'administration - voie parentérale pour morphiniques (titration IV initiale, puis voie SC ou par PCA) et AINS; voie intramusculaire non recommandée en postopératoire ; voie S C bien codifiée, peu coûteuse -voie orale adaptée au post-op. immédiat si pas d'iléus post-op., douleurs faible intensité, soit en relais d'un traitement antalgique plus important - voie transdermique n'est pas actuellement indiquée dans le cadre de la douleur postopératoire - voie intrathécale avec cathéter non recommandée : risques infectieux et neurologiques, ms 'injection intrathécale unique préopératoire de morphine réservée aux douleurs intenses et de courte durée - voie péridurale avec A L, morphiniques ou association médicamenteuse analgésie multimodale Délai, intervalle entre les doses et durée d'administration - traitement le plus précoce possible - administrer les antalgiques non morphiniques avec anticipation - à horaires fixes : /6heures antalgiques non morphiniques, / 4 heures pour la morphine - délais suffisants avant examen douloureux ou mobilisation ou soin - interruption d'un traitement antalgique est réalisée en accord avec l'ensemble des soignants et après information du patient. - blocs périnerveux (plexiques ou tronculaires) avec A L, morphiniques +/- clonidine en injection unique ou par cathéter GATT TETARD GATT TETARD Modalités de surveillance - Choix technique d'analgésie fonction efficacité à contrôler DPO et possibilités de surveillance et de traitement pour assurer la sécurité du patient 2 - ANALGESIQUES NON MORHINIQUES - Surveillance clinique des effets secondaires, adaptée aux thérapeutiques antalgiques, réalisée à intervalles réguliers et consignée sur un document - Utilisation PCA en secteur d'hospitalisation organisation de la surveillance post-op., formation personnel infirmier et possibilité de joindre un médecin anesthésiste en permanence. GATT TETARD GATT TETARD Analgésiques non morphiniques AINS : diclofénac (Voltarène ) et kétoprofène (Profenid ) efficacité et effets secondaires identiques. Paracétamol 4 g /6 h /J Tramadol pic analgésique à 1h et durée d'action 6 h, dose max. 600 mg/j, nausées et vomissements, vertiges et sédation Néfopam 20 mg 10 mg de morphine, délai d'action 15 minutes, pas de dépression respiratoire, ms nausées vomissements chez 10 à 30 % des patients, douleurs à l'injection Kétamine 0,5 mg.kg-1 en bolus intraveineux avec une perfusion continue de 1 mg.kg-1 Clonidine en péridurale diminue DPO, dose efficace 0,5 à 1 µg/kg/h ; hypopa et bradycardie, déprime faiblement ventilation, pas de rétention d'urines 3 - MORPHINIQUES PAR VOIE GENERALE GATT TETARD GATT TETARD

3 Morphine I.V. Titration morphine I.V. en salle de surveillance postinterventionnelle administration IV quantité fractionnée de morphine (2 à 3 mg chez l'adulte, 50 µg.kg-1 chez l'enfant, toutes 5 à 10 min), jusqu'à obtention soulagement jugé satisfaisant par le patient. Les protocoles prennent en compte le niveau de vigilance, la respiration et l'intensité des douleurs Après ce soulagement initial, le relais est réalisé par voie SC ou PCA IV mode bolus GATT TETARD Morphine S.C. - Administration Morphine / 4 à 6 heures, dose unitaire de 7,5 mg pour un patient de 40 à 65 kg et de 10 mg pour un patient de 66 à 100 kg - Evaluation / 4 à 6 heures après chaque dose, comportant scores de douleur, sédation et respiration. GATT TETARD Analgésie auto-contrôlée I.V. Réglage des paramètres pour la morphine - bolus de 1 mg, (15 à 20 µg/kg chez l'enfant) dans 1 ml ; période réfractaire de 7 min - pas de perfusion continue Surveillance - / 4 à 6 heures si ASA I ou II ; / 1 à 2 heures si ASA III ou IV, / 15 min dans l'heure suivant chaque changement de prescription - paramètres : douleur, somnolence, respiration, rapport Nb bolus demandés/ Nb bolus délivrés Effets indésirables somnolence, bradypnée, nausées et vomissements, rétention d'urines, retard du transit intestinal, prurit GATT TETARD Morphiniques agonistes-antagonistes Nalbuphine Effet plafond à partir de 0,3 à 0,5 mg.kg-1 0,15 à 0,25 mg.kg-1 morphine, durée de l'analgésie 4 h, dépression respiratoire morphine à dose équianalgésique, Naloxone dépression respiratoire. Chez l'enfant, utilisée pour douleurs modérées en perfusion IV continue 1 mg.kg-1.j-1 après un bolus initial de 0,2 mg.kg-1 Buprénorphine Posologie optimale 4 à 6 µg.kg-1 (0,3 mg S C ou 0,4 mg S L) 0,1 et 0,2 mg.kg-1 de morphine, durée effet 6 à 8 h, dose supérieure somnolence et risque d'apnée et nausées vomissements, Naloxone permet difficilement d'antagoniser la dépression respiratoire GATT TETARD ANALGÉSIE PÉRIMÉDULLAIRE 1 - Indications de l'analgésie péridurale postopératoire - Analgésie péridurale lombaire ou thoracique après chir. thorax et abdomen, chir. orthop. - Qualité de cette analgésie > référence - En chir. Ortho. des membres inférieurs, l'analgésie péridurale fait suite de la technique d'anesthésie 2 - Médicaments utilisés Morphine Anesthesiques Locaux AL Clonidine GATT TETARD GATT TETARD

4 3 - Méthodes d'administration par voie péridurale 4 - Analgésie par voie intrathécale - 3 méthodes d'administration : injection en bolus, perfusion continue et analgésie contrôlée par le patient (PCEA) - perfusion continue moins contraignante pour IDE, réduit les effets secondaires en évitant les pics de concentration des agents injectés en bolus. Utilisation d'une pompe limite mobilisation patient, mais analgésie plus stable, risque d'accumulation des drogues > surveillance régulière des effets secondaires - PCEA adaptation des doses, diminution risque de surdosage et effets secondaires. Scores de douleur très bas, id.perfusion continue. Pompes portables : vol. de mélange couvrent durée du traitement moins de manipulations sur la ligne de perfusion, risques d'erreur diminués, surveillance +++ GATT TETARD Analgésie I T morphine : facile, échecs exceptionnels, puissance fonction dose de morphine, à petites doses, dépressions respiratoires rares et durée de l'analgésie 20aine d'heures ; si injection unique durée fonction durée d'action du médicament utilisé. - Morphine analgésie de 12 à 24 h et +, délai d'installation de 1 à 3 heures - Sufentanil délai d'action de qq minutes et durée d'effet 4 à 6 h - Posologies morphine : 0,1 à 0,2 mg pour interventions sousombilicales, 0,3 mg pour interventions sus-ombilicales et 0,4 à 0,5 mg pour les interventions thoraciques +/- adrénaline ou clonidine puissance analgésique en évitant effets indésirables. GATT TETARD Complications de l'analgésie périmédullaire Complications dues à la ponction ou au cathéter Céphalées postopératoires précoces : brèche méningée, volontaire lors des injections intrathécales, ou involontaire lors des injections péridurales Complications neurologiques à type de paresthésies ou de lésions neurologiques, rares. Paraplégie exceptionnelle et grave - Complications dues aux anesthésiques locaux * Retentissement hémodynamique dépend étendue bloc Σ, volémie du patient et utilisation de solution adrénalinée d AL * Injection I V ou I T d AL -> troubles du rythme, collapsus ou une rachianesthésie * Solutions à faible concentration de bupivacaïne (¾ 0,125) risque bloc moteur et sympathique et évitent hypopa, rétention urinaire, impossibilité de marcher et survenue d'escarres. GATT TETARD GATT TETARD Complications dues aux morphiniques - dépression respiratoire +/- retardée, risque faible et dépend de la dose, du produit, de l'âge et de l'état hémodynamique du patient - voie péridurale, incidence faible (<1 %) et risque reconnaissable par surveillance clinique régulière ds services de chirurgie - voie intrathécale, risque de dépression respiratoire dépend dose surveillance en SSPI ou soins intensifs si dose > 200 µg ou patients âgés ou tarés, après une césarienne (0,1 mg de morphine) pas de surveillance en SSPI - autres complications : prurit, nausées, rétention vésicale GATT TETARD Surveillance de l'analgésie postopératoire par voie périmédullaire selon protocoles écrits avec tableaux de surveillance, algorithmes décisionnels et schémas thérapeutiques très précis malades sans risque particulier et ayant une telle analgésie par voie péridurale surveillés dans services chirurgicaux voie intrathécale, la surveillance en SSPI ou soins intensifs sauf pour patients jeunes et ayant reçu une dose 200 µg de morphine L'exécution et la surveillance du traitement sont effectuées par l'infirmier sous la responsabilité du médecin prescripteur. L'ablation du dispositif implantable relève de la compétence exclusive du médecin en raison des risques particuliers que présente la réalisation de ce dispositif ( circulaire DGS/PS n 97/412 du 30 mai 1997, relative à l'application du décret n du 15 mars 1993 relatif aux actes professionnelles et à l'exercice de la profession d'infirmier) GATT TETARD

5 5 - Analgésie par blocs locorégionaux périphériques et infiltration Utilisation d'un neurostimulateur paraît justifiée pour diminuer les lésions nerveuses, bloc réalisé avant chir. ou immédiatement après, chez patient adulte éveillé, mise en place cathéter réalisée chez malade réveillé à l'aide du neurostimulateur et d'un raccord stérile Règles de sécurité id. celles analgésie péridurale, asepsie rigoureuse+++, réinjections d'analgésique réalisées par IDE sous responsabilité médecin prescripteur Blocs périphériques génèrent moins d'effets adverses que techniques périmédullaires, effets généraux (neurologiques centraux, hémodynamiques et respiratoires) absents (sauf pour le bloc interscalénique) Association de morphiniques aux AL très controversée, n'a pas fait la preuve de son efficacité GATT TETARD GATT TETARD Blocs analgésiques du membre supérieur Bloc interscalénique Bloc axillaire pour chirurgie du coude, du poignet et de la main Blocs analgésiques du membre inférieur bloc du plexus lombaire par voie antérieure ou bloc "3 en 1" bloc continu du nerf sciatique au creux poplité bloc du nerf sciatique à la fesse est plus rarement utilisé, toujours en injection unique, notamment pour l'analgésie postopératoire immédiate après chirurgie du genou analgésie intra-articulaire Blocs analgésiques thoraco-abdominaux Blocs paravertébraux et intercostaux, en injection unique ou continue avec cathéter, sont parfois utilisés pour l'analgésie de paroi, après thoracotomie Injections intrapleurales d A L, non recommandées en raison du risque d'effets adverses non négligeables (pneumothorax) Administration intrapéritonéale d A L après chir. laparoscopique (digestive ou gynécologique).bupivacaïne à 0,5% (20 à 30 ml) ou Ropivacaïne à utiliser GATT TETARD GATT TETARD Evaluation et surveillance du traitement de la DPO 1 - Méthodes d'évaluation de la douleur décrites dans Conférence de consensus SFAR décembre 1997 seule l'intensité de la douleur est monitorée en routine 3 échelles sont largement répandues chez l'adulte : EVS - EN - EVA GATT TETARD GATT TETARD

6 2 - Détection des effets indésirables - Etat de conscience surveillé selon le score suivant : - Respiration surveillée selon le score suivant R0 régulière, sans problème et FR > 10 c.min-1 R1 ronflements et FR > 10 c.min-1 R2 irrégulière, obstruction, tirage ou FR < 10 c.min-1 R3 pauses, apnée S0 éveillé S1 somnolent par intermittence, facilement éveillable S2 somnolent la plupart du temps, éveillable stimulation verbale S3 somnolent la plupart du temps, éveillable stimulation tactile désagréable par par GATT TETARD GATT TETARD Ensemble des données de la surveillance (évaluation douleur et effets indésirables) consignée dans cahier de soins infirmiers ou sur la pancarte de la SSPI afin de faciliter la transmission entre les personnels et de pouvoir donner lieu à un audit CONCLUSION Constitution d'une équipe référente Formation du personnel soignant Coordination des différents acteurs et secteurs de soins Evaluation du programme qualité GATT TETARD GATT TETARD