Les problèmes de mise en œuvre d un SIH

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1 Les problèmes de mise en œuvre d un SIH N.Qarmiche 1*, K.Amzian 2, M.Berraho 1, Z.Srhier 1, K.El Rhazi 1, S.El Fakir 1, N.Tachfouti 1, C.Nejjari 1 1 Laboratoire d Epidémiologie et Santé Publique, Faculté de Médecine de Fès 2 CHU Hassan II, Fès Résumé Un système d information hospitalier (SIH) peut être défini comme un système informatique destiné à faciliter la gestion de l ensemble des informations médicales et administratives d un hôpital et à améliorer la qualité des soins dispensés. Sa mise en place apparaît comme une nécessité et doit bénéficier d un large consensus de la part des différents acteurs du système de santé. L un des problèmes de la mise en œuvre du dit système est le dossier médical qui constitue un outil précieux pour la surveillance des patients, ainsi que pour la recherche clinique et épidémiologique. Un autre problème réside dans le fossé qui reste large entre les possibilités des outils qui sont en cours d élaboration dans les laboratoires de recherche et les besoins réels de la communauté médicale. Sur le plan technique, nous ne disposons pas encore des ressources nécessaires pour la mise en place d un tel système. Enfin, la condition nécessaire pour la réussite d un SIH est la prise en compte des ressources humaines. La prise de conscience de l ampleur de ces difficultés, permettrait la réussite de la mise en œuvre du SIH. Mots clés : système d information hospitalier, mise en œuvre, problèmes, CHU 1

2 I. Introduction Un système d information hospitalier (SIH) peut être défini comme un système informatique destiné à faciliter la gestion de l ensemble des informations médicales et administratives d un hôpital et à améliorer la qualité des soins dispensés. L'intérêt du SIH est de constituer un outil pour le gestionnaire hospitalier qui peut enfin disposer de données sur ce que produit effectivement son établissement ; de devenir un instrument de l'assurance de qualité à l'hôpital car, en permettant des comparaisons pertinentes, ils incitent à l'adoption de bonnes pratiques. Le SIH est amené à jouer un rôle de premier plan dans les domaines de la surveillance épidémiologique, l évaluation, la gestion du dossier médical et son archivage, la recherche médicale appliquée, la formation, et la documentation. A présent, une réflexion sur l'information médicale et sa gestion dans les CHU marocains s'impose de façon urgente. A l'instar des hôpitaux modernes des pays industrialisé, un SIH y trouverait toute sa place, et y constituerait un outil précieux pour une meilleure gestion et un réel profit des données médico-administratives. Par ailleurs, sa mise en œuvre peut rencontrer plusieurs problèmes sur les plans matériel, technique, humain et organisationnel. L objectif de ce travail est de présenter les étapes de mise en œuvre d un système d information hospitalier ainsi que de mettre le point sur les problèmes qui peuvent être rencontrés. II.les étapes de mise en œuvre d un système d information hospitalier Le développement d un SIH peut être résumé en quatre grandes étapes. Elles correspondent à des méthodologies, à des intervenants différents et leurs résultats doivent être clairement connus pour le déclenchement de l'étape suivante. II.1. Le sommet stratégique Cette première phase correspond à la prise de décision : décision de lancer le projet d'un Système d'information Hospitalier. Les personnes impliquées seront choisies parmi les principaux décideurs de l'établissement : directeurs, cadres de direction, responsables médicaux. La méthodologie suivie doit donner aux décideurs une vision claire de la situation actuelle de l'information et leur demander de développer leur vue du futur. Ceci doit se faire indépendamment de toute contrainte matérielle, technologique ou financière. Les grands axes du système futur doivent être bien identifiés et correspondre aux projets stratégiques de l'établissement. Les résultats doivent être des directives, des pistes de recherche, et les principales orientations données aux techniciens et concepteurs pour réaliser une analyse précise des besoins des utilisateurs et de l'établissement. A l'issue de cette phase, le sommet stratégique a: 2

3 Une vision claire de l existant, Une vision plus positive d'un système futur structuré sur un réseau, Une liste d'objectifs bien identifiés à transmettre à la phase suivante II.2. L'Analyse fine : la démarche utilisateurs Il est alors nécessaire de procéder à une étude précise de l existant, pour proposer les solutions fonctionnelles qui seront le futur SIH. Pour effectuer ce travail, il est nécessaire : De reprendre les conclusions de la phase précédente pour en suivre très précisément la direction, D'identifier les flux de données, les flux de personnes, les flux de matériels, D'identifier les invariants : dossiers, structures fixes, De définir les principaux sujets de travail. Après cette phase préliminaire qui permet de structurer les thèmes de travail, des groupes sont constitués pour étudier précisément le présent et l'avenir de chacun d'eux. Ces groupes sont mixtes et comportent des représentants des services informatiques, autant que des unités médicales et administratives, afin de coordonner les points de vue. On s'abstiendra, autant que faire se peut, d'envisager les contraintes techniques qui peuvent limiter la réalisation des projets suscités. La phase d'analyse de l existant permet: D'identifier les intervenants et de décrire la tâche, De définir les flux (données, objets, personnes), De préciser les processus (facteur temps) et les dépôts de données; D'étudier les points positifs et négatifs de l existant ; A partir des problèmes identifiés, de caractériser les Attentes et Suggestions des Utilisateurs. C'est la phase P.A.S. (Problèmes/Attentes/Suggestions) ; De proposer une restructuration des tâches dans la phase "Tâches du Système Futur". Au cours de cette étape, les caractéristiques de la station de travail du futur utilisateur sont identifiées dans leurs fonctionnalités et leur ergonomie. A l'issue de cette étape, une spécification fonctionnelle globale est obtenue pour chacune des tâches ayant fait l'objet de l'analyse. II.3. La Synthèse Il s'agit d'effectuer la synthèse des résultats obtenus, afin de proposer une vision cohérente qui permette réellement l'échange des données, la communication entre les partenaires et l'intégration des solutions existantes. Cette synthèse est de la responsabilité du Chef de Projet qui doit identifier les invariants du système, invariants autour desquels s'organise la circulation des données, des objets, des personnes. 3

4 Dans un SIH, les informations peuvent s'organiser autour De l'information, Du Médecin, De l'unité de Soins, De l'activité Administrative. Mais le seul invariant permanent du Système d'information autour duquel il est possible d'organiser l'ensemble des données est LE PATIENT lui-même II.4. Cohérence des Processus La phase de Synthèse propose une vision globale et synthétique du SIH qui l'organise autour de grandes fonctions et des principaux éléments structurants : Communication - Intégration ; architecture centrée patient. Il est cependant indispensable de s'assurer que l'ensemble des fonctionnalités retenues a une cohérence donnée selon le schéma suivant : Reprendre toutes les activités identifiées lors de la phase 2 (utilisateurs). Regrouper les activités en identifiant des similitudes, par exemple en effectuant des groupements par "nom" (correspondant à une action). Nommer les regroupements et les constituer en fonction. On obtient ainsi un découpage fonctionnel donnant une compréhension commune de ce qui est recouvert par chacune de ces fonctions. Construire un diagramme fonctionnel décrivant les flux entre fonctions. L'étude porte alors sur les produits (qui résultent des traitements) et sur les ressources (nécessaires aux traitements) : l'accomplissement d'une tâche dépend de la disponibilité des ressources nécessaires. Un diagramme de cohérence permet de valider l'ensemble du travail : on vérifie que chaque produit a bien une destination et que chaque ressource a une origine précise. Le dictionnaire de données et les diagrammes d'événements assurent la cohérence de l'information et une vision des séquencements des traitements internes. Cette phase peut être informatisée pour faciliter la gestion et la manipulation des données, comme pour donner des vues claires de l'ensemble aux différents utilisateurs. III. Les problèmes de mise en œuvre d un SIH III.1. le fonctionnement interne de l hôpital L organisation «tricéphale» de l hôpital comporte trois structures coexistant au sein de l hôpital : l administration, les unités de soins et les plateaux techniques. Ces organisations nécessiteraient d être fortement coordonnées. Mais cette coordination se heurte à deux difficultés : un fort cloisonnement des services de l hôpital et le peu de mécanismes de 4

5 coordination réellement identifiés et formalisés. Par ailleurs, les médecins, au cœur du processus de prise en charge, possèdent une forte autonomie par rapport au directeur de l hôpital qui n a pas d autorité hiérarchique sur eux. Ce problème de coordination est également présent au niveau de la logistique du fait de l existence de deux types de logistiques souvent gérées différemment et de manière indépendante, la logistique de support (concernant les activités d approvisionnement, de production et de distribution) et la logistique du flux de patients. Ceci contribue à développer une logistique à «deux vitesses» dans les établissements hospitaliers. Une autre spécificité du monde hospitalier réside dans l activité même de l hôpital, et dans les informations nécessaires à ces activités. En effet, les activités composant le processus de prise en charge du patient montre une grande diversité (administrative, médicale et paramédicale). De plus, l existence d activités itinérantes (tournées des médecins et soignants) nécessiterait la mise en œuvre de systèmes spécifiques d acquisition et d accès aux informations. Le fonctionnement interne de l hôpital est par ailleurs complexifié par la diversité et la multiplicité des informations (par exemple, les informations concernant le patient proviennent du bureau des entrées, des infirmières, des médecins ) et des informations elles mêmes. Ces informations sont utilisées par de nombreux acteurs ; elles doivent donc pouvoir circuler et être facilement accessibles tout en respectant leur sécurité et leur confidentialité. Ceci suppose de définir une gestion des droits d accès très fine et très rigoureuse. Enfin, la cohérence des informations n est pas totalement assurée. Ainsi, le dossier du patient, qui concerne toutes les catégories de personnel de l unité de soins et reflète des pratiques du service. Il en existe donc autant de versions du dossier patient que de services, d où une difficile uniformisation. III.2. Le dossier médical Le patient doit être au centre de tout SIH, l un des problèmes de la mise en œuvre du dit système est le dossier médical qui constitue un outil précieux pour la surveillance des patients, ainsi que pour la recherche clinique et épidémiologique. De ce fait, la gestion du dossier médical et son archivage ainsi que l implantation du dossier médical informatisé sont des enjeux majeurs de la réussite d un système d information hospitalier. Cependant, la cohérence des informations comprises dans ce dossier n est pas totalement assurée, étant donné qu il concerne toutes les catégories de personnel de l unité de soins et reflète des pratiques du service. Il en existe donc autant de versions du dossier patient que de services, d où une difficile uniformisation. III.3. Les contraintes matérielles La mise en place d un SIH nécessite l achat et la maintenance d un matériel coûteux, dont la disponibilité doit être assurée 24 heures sur 24 ainsi que prévoir des procédures de fonctionnement dégradé en cas de panne du système informatique. 5

6 III.4. Les ressources humaines La prise en compte des ressources humaines est l une des conditions les plus importantes de succès d un SIH. Il faut pouvoir assurer une intégration harmonieuse des compétences administratives, hospitalière et universitaire, dégager les ressources humaines nécessaires au développement et au bon fonctionnement d un SIH et enfin préparer l ensemble des personnels à son utilisation. De nombreux hôpitaux subissent une dualité informatique dans laquelle l informatique dite administrative (facturation des séjours, paie du personnel, gestion économique) est séparée de l informatique dite médicale. L analyse du système de l information de l hôpital montre que le maintien de cette dualité est antagoniste des objectifs même d un SIH. Une information, par exemple l âge d un malade, est administrative ou médicale suivant l usage qui en est fait. Le succès d expériences américaines comme celle d Harvard et de Salt Lake City ou européennes comme celle de Genève ou Bruxelles peut être en partie lié à la volonté constamment renouvelée de regroupement de forces humaines administratives, hospitalière et universitaire autour d objectifs commun. Dans les hôpitaux universitaires en particulier, les différentes phases de réalisation d un SIH doivent également bénéficier de l apport d équipes de recherche. IV. Exemple du CHU Hassan II- Fès Les problèmes de mise en œuvre d un SIH au CHU Hassan II sont à l image de ceux existant dans la majorité des établissements du même type dans les pays en voie de développement. Ils sont étroitement liés à un manque de moyens mais également à une organisation cloisonnée Le dossier de malade est l embryon de tout SIH. Dans notre CHU, ce dossier n obéit à aucune règle ni procédure de standardisation. Devant l absence de normalisation, il est devenu naturel et légitime pour les services d adapter et de personnaliser des modèles venus d autres pays. Ceci représente le meilleur des cas, le plus souvent le dossier est presque inexploitable ou les données aussi basiques que les dates (entrée, sortie, évolution ) sont quasiment absentes. Il devient alors illusoire de penser à extraire des données de type diagnostic principal, documentaire Au CHU Hassan II de Fès, les ressources nécessaires à la réalisation d un SIH sont très insuffisantes. Sur le plan technique et matériel, le nombre d ordinateurs et de matériel informatique associé est très insuffisant. Sur le plan humain, il y a un manque de personnel qualifié et le personnel soignant et administratif est non formé à l utilisation de ce type d outils. Sur le plan organisationnel, il y a un manque de communication interne, un système cloisonné, organisé sous forme de deux grandes entités : une entité médicale et une autre administrative. Entre les deux, la communication n est pas souvent instaurée. Aussi, on remarque une absence de collaboration avec des partenaires externes, le fossé reste large entre les possibilités des outils qui sont en cours d élaboration dans les laboratoires de 6

7 recherche (équipes de recherche, stagiaires, doctorants ) et les besoins réels de la communauté médicale. V. Conclusion La prise de conscience de l ampleur de ces difficultés, lors de l élaboration du système d information hospitalier, permettrait la réussite de sa mise en œuvre mais plus encore, assurerait sa pérennisation. La réalité de nos hôpitaux caractérisée par des moyens limités n est pas un frein insurmontable à la réalisation de projets ambitieux tel le SIH. Une collaboration étroite entre les différents acteurs et une utilisation efficiente de tous les potentiels humains susceptibles d apporter leur contribution sont les meilleurs gages d une mise en place réussie du SIM. L implication précoce du personnel soignant est également une condition sine qua non de cette réussite, elle permettra de répondre à des besoins réels et par conséquent une meilleure utilisation de l outil en vue de sa pérennisation. Il est essentiel de relever ce défi pour assurer une meilleure qualité de soins pour l acteur principal du système : le patient; mais également pour une maîtrise des coûts et une utilisation rationnelle des ressources. Bibliographie : Principales références bibliographiques utilisées dans la réalisation de cet article : 1. Ministère de la Santé Maroc (2005). Plan d action Degoulet P, Fieschi M (1997). Introduction to Clinical Informatics. Ed Springer. 3. Degoulet P, Fieschi M (1991). Traitement de l Information Médicale : Méthodes et applications hospitalières. Ed Masson. 4. Chougrani S, Louazani.S.A, Houti.L, Bessaud. K. La médicalisation du système d information hospitalier : l expérience dans l Ouest algérien. Journal d économie médicale. 5. Degoulet P, Marin L, Kleinebreil L, Albigès B (eds), (2003). Présent et avenir des Systèmes d Information Hospitalier. Paris Springer verlag. 1 Vol, 6. Hodge MH. Traitement des données et stratégie de gestion hospitalière Informatique et Santé 1992 : 11,