Médecine Clinique endocrinologie & diabète

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1 Cas cliniques d endocrinologie pédiatrique - n 7 Médecine Clinique endocrinologie & diabète Médecine Clinique Médecine Clinique Médecine Clinique Médecine Clinique Médecine Clinique Médecine Clinique Médecine Clinique Médecine Clinique Médecine Clinique Médecine Clinique Médecine Clinique Médecine Clinique Médecine Clinique Médecine Clinique Médecine Clinique Médecine Clinique Médecine Clinique Médecine Clinique Médecine Clinique Médecine Clinique Médecine Clinique Médecine Clinique Médecine Clinique Médecine Clinique MédecineClinique MédecineClinique Méde ISSN : Médecine Clinique & n 7 endocrinologie diabète Cas cliniques d endocrinologie pédiatrique Puberté précoce du garçon Cécile Teinturier, Pierre Bougnères

2 L'endocrinologie pédiatrique réclame une démarche diagnostique méthodique et rigoureuse acquise au cours des stages d'internat et d'un clinicat spécialisé. Procéder par raisonnement expérimenté, demander les bons examens complémentaires reste la clé des diagnostics difficiles. Grâce au soutien des laboratoires Sandoz, notre revue Médecine Clinique Endocrinologie et Diabète (MCED) propose à ses abonnés des «Cas cliniques» difficiles à résoudre venant s'ajouter aux numéros réguliers de la revue. A partir de 2010, si vous avez à résoudre des dossiers difficiles, nous serons heureux de les éditer. N'hésitez pas à nous les adresser : (nframent@medecinediffusion.com).

3 n 7 Cas cliniques d endocrinologie pédiatrique Puberté précoce du garçon Cécile Teinturier, Pierre Bougnères Service d Endocrinologie pédiatrique Hôpital Saint-Vincent de Paul 82, avenue Denfert-Rochereau Paris Michel a été adopté par un couple français à l âge de 4 ans. Son seul antécédent notable est une dyspraxie nécessitant une aide en psychomotricité. Il est actuellement en CE2 à 10 ans. Sa taille est de 138 cm avec une vitesse de croissance qui s est accélérée après l adoption et qui est revenue progressivement dans des limites normales (voir courbe de croissance). Ses testicules mesurent 30x20 mm, sa verge 5,5 cm Il a quelques céphalées et quelques taches café au lait, des lentigines axillaires. Quel diagnostic évoquer? une pseudohypoparathyroïdie une histiocytose X une puberté précoce idiopathique un adénome Leydigien une neurofibromatose NF1 un syndrome ROHHADNET avec tumeur surrénalienne une maturation sexuelle accélérée postadoption Si vous ne deviez faire qu un examen, lequel choisiriez-vous? une IRM hypothalamo-hypophysaire ; une IRM cérébrale ; un champ visuel ; un dosage de testostérone ; un dosage des gonadotrophines ; une VS ; une radio des poumons ; un dosage de PTH ; une mesure de l enzyme de conversion ; Médecine Clinique endocrinologie & diabète Cas cliniques d endocrinologie pédiatrique - n 7 3

4 Puberté précoce du garçon Cécile Teinturier, Pierre Bougnères Voici le résultat de l IRM, l examen qu il fallait demander : étudiez attentivement les images Quel diagnostic évoquer et quel(s) examen(s) faire pour l étayer? 4 Médecine Clinique endocrinologie & diabète Cas cliniques d endocrinologie pédiatrique - n 7

5 Interprétation de l IRM : pas de lésion de la région hypothalamo-hypophysaire, en particulier pas de gliome du chiasma, mais existence de plusieurs lésions en hypersignal en T2, bien circonscrites, sans effet de masse, ni prise de contraste dans la région sous capsulaire et les régions sous corticales (appelées «objets brillants non identifiés»). Le diagnostic à évoquer ici est : puberté précoce menant à la découverte d une neurofibromatose de type 1. Les examens biologiques caractérisant la puberté sont un test au LH-RH au cours duquel la LH passe de 1 à 18 UI/l et la FSH de 0,7 à 1,3 UI/l et un dosage de testostérone à 0,58 ng/ml. Quels sont les critères diagnostiques d une NF1? Selon le consensus du National Institutes of Health, il faut réunir au moins 2 des critères suivants : au moins 6 taches café-au-lait de plus de 5 mm chez un enfant prépubère ou de plus de 15 mm chez un sujet post-pubère ; au moins 2 neurofibromes de n importe quel type ou 1 plexiforme ; des lentigines (taches de rousseur) axillaires ou inguinales ; un gliome des voies optiques ; au moins 2 nodules de Lisch (hamartome de l iris) ; 1 lésion osseuse caractéristique telle qu une dysplasie des ailes du sphénoide ou un amincissement de la corticale des os longs avec ou sans pseudarthrose ; 1 membre de la famille de 1 er degré atteint. Donc notre patient entre dans le cadre d une neurofibromatose de type 1, puisqu il a 6 taches café au lait de plus de 15 mm et des lentigines axillaires. L existence d OBNI (objets brillants non identifiés) vient conforter ce diagnostic, bien que ces lésions ne soient pas spécifiques. Un examen ophtalmologique à la lampe à fente à la recherche d hamartomes de l iris (nodules de Lisch) pourra apporter un argument supplémentaire pour ce diagnostic car 70 % des patients porteurs de NF1 en ont après l âge de 10 ans. Les autres symptômes fréquents à l âge pédiatrique dans la NF1 sont la petite taille, la macrocéphalie et les troubles des apprentissages qui sont présents dans 40-60% des cas. Ceux-ci comportent souvent des troubles visuo-spatiaux, et/ou de la motricité fine et/ou un déficit de l attention ou hyperactivité. Médecine Clinique endocrinologie & diabète Cas cliniques d endocrinologie pédiatrique - n 7 5

6 Puberté précoce du garçon Cécile Teinturier, Pierre Bougnères Quels sont les diagnostics différentiels devant l existence de taches café au lait? Les autres maladies s accompagnant de taches café au lait : syndrome de Mac Cune Albright mais les taches sont plus grandes, plus pâles et déchiquetées en carte de géographie ; de rarissimes syndromes de réparation de l ADN. Les autres formes de neurofibromatoses : la neurofibromatose segmentaire ou mosaïque, qui ne concerne qu une partie du corps ; le syndrome de Watson ; taches café au lait familiales isolées de transmission autosomique dominante, dont certains cas sont des formes cutanées pures de NF1 ; la neurofibromatose de type 2 avec neurinome bilatéral du VIII. Syndromes avec macules pigmentées prises à tort pour des taches café au lait : syndrome Léopard ; mélanose neuro-cutanée ; syndrome de Peutz-Jeghers. les tumeurs, chez l enfant essentiellement le gliome des voies optiques qui survient dans la 1 ère enfance avec une incidence de 4% des enfants porteurs de NF1 ; les lésions osseuses caractéristiques de cette maladie touchent environ 14% des enfants et sont en général présentes dès la 1 ère année de vie. Il n est donc pas nécessaire de les rechercher en l absence de signe fonctionnel après cet âge. Génétique de la NF1 Le gène NF1 se situe sur le bras long du chromosome 17 en 17q11.2. C est un très grand gène qui comporte 60 exons et s étend sur plus de 350 kb. Il code pour une protéine appelée la neurofibromine. De nombreuses mutations sont décrites, mais du fait d une variabilité d expression intra-familiale, il n y a pas de corrélation entre le type de mutation et la sévèrité de la maladie, excepté pour la délétion entière du gène qui donne une forme sévère de la maladie. La transmission se fait de manière autosomique dominante, mais 50% des NF1 surviennent de novo sans antécédent familial. Quelles sont les complications à rechercher chez les enfants porteurs de NF1? Tout d abord l hypertension artérielle, plus souvent due à une sténose de l artère rénale qu à un exceptionnel phéochromocytome chez l enfant ; ensuite la scoliose le plus souvent malformative ; la puberté précoce, même en l absence de gliome ; 6 Médecine Clinique endocrinologie & diabète Cas cliniques d endocrinologie pédiatrique - n 7

7 Références DeBella K et al, Use of the national institutes of health criteria for diagnosis of neurofibromatosis 1 in children. Pediatrics 2000 ; 105 : Ferner RE et al, Guidelines for the diagnosis and management of individuals with neurofibromatosis 1. J Med Genet 2007 ; 44 : Williams VC et al, Neurofibromatosis type 1 revisited. Pediatrics 2009 ; 123 : Avec le soutien institutionnel du Laboratoire Sandoz

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