DOULEUR ET SOINS. Unité d évaluation et de traitement de la douleur. CHD Vendée. Février.10

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1 DOULEUR ET SOINS. Unité d évaluation et de traitement de la douleur. CHD Vendée Infirmier Ressource Douleur: Mr. AGRES Hugues. Février.10

2 Avoir peur d avoir mal, c est déjà avoir mal! Montaigne.

3 Les méthodes d évaluation et de traitement de la douleur.

4 Stimulus causal Excès de nociception Douleur neurogène Douleur psychogène L ASPECT PLURI- DIMENSIONNEL Expérience subjective Sensation Emotion Cognition Moteurs Verbaux Physiologiques Environnement Comportements observables Facteurs familiaux Facteurs sociaux Facteurs culturels

5 Les composantes de la douleur. Sensorielle et discriminative. (C est le décodage du message sensoriel). Affective et émotionnelle. Cognitive. (C est l impact sur l humeur du patient). (C est l interprétation de la douleur du patient). Comportemental. (C est le comportement douloureux du patient).

6 Evaluer la douleur, c est Connaître l'intensité des phénomènes douloureux. Repérer les causes, les facteurs favorisants. Définir le traitement le plus adapté. Evaluer l'efficacité des traitements mis en œuvre. Adapter les traitements analgésiques (dosage, rythme, association...). Redéfinir les protocoles thérapeutiques. Mener des enquêtes ciblée et essais cliniques. La sensation exprimée par le patient prévaut!

7 Échelle verbale simple (EVS) 0 : Pas de douleur. 1 : Faible. 2 : Modérée. 3 : Intense. Les échelles d auto-évaluation de la douleur. Échelle numérique (EN) Méthode d'évaluation stable, simple, reproductible, non contraignante pour un usage quotidien et assimilable par l'ensemble du personnel soignant. 0 : Pas de : Douleur maximale douleur. 10 imaginable. Échelle visuelle analogique (EVA) Echelles unidimensionnelles.

8 Les questionnaires de vie. Échelle de dépression. Échelle de qualité de vie. Méthode d'évaluation contraignante pour un usage spécialisé en consultation de la douleur. Lors de l'entretien, on laisse le patient exprimer son vécu douloureux. L échelle de sédation. 0 : Eveillé. 1 : Somnolent, spontanément réveillé. 2 : Somnolent, réveillé par stimulations tactiles. 3 : Très somnolent.

9 Les questionnaires de qualification. Les questionnaires douleur (MPQ / QDSA). Grille d évaluation du douloureux chronique. L échelle Doloplus 2 / ECPA. Grilles d évaluation du sujet âgé. Grilles d hétéro-évaluation basées sur l observation pour les patients présentant des difficultés de communication, reproductibles mais contraignantes pour un usage quotidien. L échelle DN 4. Grilles d évaluation du douloureux chronique. Echelles multidimensionnelles.

10 INTERROGATOIRE DU PATIENT QUESTION 1 : la douleur présente-t-elle une ou plusieurs des caractéristiques suivantes? 1. Brûlure 2. Sensation de froid douloureux 3. Décharges électriques QUESTIONNAIRE DN4 QUESTION 2 : la douleur est-elle associée dans la même région à un ou plusieurs des symptômes suivants? 4. Fourmillements 5. Picotements 6. Engourdissement 7. Démangeaisons EXAMEN DU PATIENT QUESTION 3 : la douleur est-elle localisée dans un territoire ou l'examen met en évidence? 8. Hypoesthésie au tact 9. Hypoesthésie à la piqûre QUESTION 4 : la douleur est-elle provoquée ou augmentée par : 10. Le frottement OUI = 1 point NON = 0 point Valeur seuil pour le diagnostic de douleur neuropathique : 4/10

11 Les moyens d une prise en charge optimale.

12 Dossier de soin. Prendre connaissance du dossier, des traitements en cours. Quels antalgiques, quels morphiniques! Pour quelles douleurs? Douleurs de nociception (pallier I, II, III). Douleurs neuropathiques (antiépileptique, antidépresseur). Douleurs mixtes (coantalgique). Douleurs sine matéria Prendre connaissance de l évaluation de la douleur. Quelle échelle d évaluation spécifique est utilisée dans le service.. A savoir: L évaluation du patient doit être systématique à l entrée dans le service.

13 TRAITEMENT DE LA DOULEUR O.M.S. PALIER 1 Paracétamol A.I.N.S. Néfopan Aspirine PALIER 2 Codéine Tramadol Dextropropoxyphène Non morphiniques PALIER 3 Morphine Fentanyl, hydromorphone Oxycodone, Nalbuphine Emla Autres: A.L. MEOPA

14 Les soins de base. L hygiène et le confort du patient, L alimentation, L élimination, L aide à la locomotion / mobilisation. Ils sont réalisés par les aides-soignant(e)s et les infirmières.

15 Les soins techniques. Ils sont liés à la thérapeutique et à l aide au diagnostic Ils découlent du travail en collaboration avec le médecin prescripteur. Ils sont réalisés par les infirmier(e)s.

16 Les soins relationnels et éducatifs. Ils prennent en compte les soins relationnels auprès du patient et/ou son entourage Ils sont réalisés par les aides-soignant(e)s et les infirmières.

17 Avant le soin. Prévenir le patient du soin et des moyens antalgiques à notre disposition. Le contexte Position à prendre? L opérateur Qui fait le soin? L espace temps Durer du soin? Etre à l écoute des sollicitations du patient avant le soin. Mettre en place une relation de confiance, d empathie. Rechercher si le patient peut verbaliser le souvenir d une douleur. Comprendre le sens de sa douleur. Comprendre le déroulement du soin et en définir les étapes.

18 La prescription anticipée. Respecter la prescription anticipée de morphinique. Quel délai d action? Morphine IV Morphine LI per os Morphine LI sous-cutanée 7 mn. 30 mn. 45 mn. Les anxiolytiques avant le soin. Atarax, Hypnovel. L utilisation en association avec des morphiniques peut provoquer un risque de sédation. Les anesthésiques locaux. Xylocaïne, Naropeine (10 mn avant l acte). Important: Emla L application locale: 3 mm 1h 5 mm 2h Savoir prévenir la douleur du patient par une antalgie adéquate!

19 L installation du patient. Prévenir tout risque d apparition d une compression lors du soin. Le kinésithérapeute L aide soignante L infirmière DE Massage, assouplissement. Mobilisation active. Toucher, toilette et confort. Repérage des zones fragiles. Planification des soins. Prévoir un environnement calme autour du soin. Mettre un fond musical, Méthode de relaxation (Ide formée à la technique). Rechercher à provoquer un détournement d attention favorable au patient. Connaître à l avance son centre d intérêt. Accentuer la verbalisation lors des phases douloureuses.

20 Les différentes méthodes participatives. Installation confortable du patient. Méthodes d approche du patient douloureux: Information, éducation Détournement de l attention (contact verbal ) Musicothérapie (ambiance, musique ) Relaxation à visée antalgique (training autogène de Schutz ) Exercice physique adapté, doux (taï-chi ) Hydrothérapie, toucher détente, maquillage Acupuncture (yin, yang), TENS Sophrologie (Ide formée à la technique) Effet placébo En progression Hypnose. MEOPA (Kalinox )

21 Pendant le soin. Préparation du soignant Quels moyens à disposition? Professionnalisation: Le geste. Le matériel. Rapidité d action Sans précipitation Efficacité du geste et douceur Travail en équipe avec AS Savoir jusqu où l on peut aller (IDE) Excision précautionneuse seulement sur les zones analgésiées. Utilisation de pansement adéquate Pansement non traumatique, non compressif. Surveillance des zones de compression.

22 Excision précautionneuse.

23 Autres soins sous Kalinox L AS pratique une manipulation douce du patient. Pansement Plaie profonde

24 La fin du soin. Prendre le temps de faire le pansement. Utilisation de pansements non compressifs (IDE). Bande d Esmarth. Utilisation de produit non agressif. Pansement antalgique. Evaluer la douleur du patient. (EVS, EN, EVA). Evaluer la satisfaction du patient. 0 - Pas du tout satisfait 1 - Peu satisfait 2 - Satisfait 3 - Très satisfait C est souvent après plusieurs soins que l on trouve la bonne technique qui rassure le patient et le fait participer au mieux.

25 Les compétences de l aide-soignant. L aide-soignant (e ) possède une véritable expertise professionnelle qui repose sur ses connaissances et son expérience. Par des actions spécifiques: - Cibler ses observations, - Percevoir les changements éventuels qui s opèrent chez un patient douloureux, - Enrichir les données qu elle transmet aux membres de l équipe et transcrit dans le dossier de soins.

26 Les aspects sensoriels de la douleur. L A.S. face à sa connaissance L A.S. met en œuvre ses capacités à écouter le patient : - La localisation de la douleur, - Son intensité, - Sa durée ( survenue spontanée et/ou provoquée par les soins), - Sa qualité (type de brûlure, de piqûre, d élancement, ).

27 L aspect affectif et émotionnel de la douleur. L A.S. face à sa connaissance L A.S. met en œuvre ses capacités d empathie : - «ma douleur est insupportable», - «je suis angoissé», - «je suis fatiguée,»

28 L aspect comportemental de la douleur. L A.S. face à sa connaissance L A.S. met en œuvre ses capacités d observation : - Elle est capable de repérer le retentissement de la douleur sur le comportement du patient (agressivité, replis sur soi ).

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30 Communication Expression verbale Le patient appelle fréquemment l AS, Il se plaint de douleurs L AS demande au patient : - De lui indiquer très précisément la localisation exacte de sa douleur, - D expliquer l intensité de sa douleur, - De préciser la fréquence d apparition de sa douleur.

31 Communication Expression non verbale A travers l expression de son visage, ses mimiques, son regard le patient transmet des message. L A.S. doit constater la manière dont le patient positionne son corps, et les gestes qu il fait vers une région de son corps. Le patient à l inverse, peut ne pas s exprimer, dans ce cas : il gémit, il pleure ou il reste silencieux. L AS comprend le patient : - L impossibilité ou la volonté du malade de ne pas s exprimer, peut résulter d une douleur.

32 Mobilité L AS constate que le patient : - Reste Immobile, - Est agité, - Adopte une position antalgique, - Se met en position foetale Le patient exprime son refus, d être mobilisé, de changer de position, ou à l inverse, il dit ne pas pouvoir tenir en place. L AS face au refus patient : - Il doit toujours lui demander qu elle est la cause de son refus.

33 Respiration L AS constate que la respiration du patient est rapide, irrégulière à type de blocage. Le patient se plaint de douleurs intenses et /ou il gémit, il pleure, il crie. L AS analyse la situation : - L AS n a pas besoin de questionner davantage le malade pour comprendre que celui-ci présente une douleur intense. L AS le signale à l IDE ++.

34 Alimentation L AS constate que le patient ne mange pas ou peu et /ou de manière sélective. Le patient dit qu il manque d appétit, que le fait de manger provoque la survenue ou aggrave la douleur, qu il a toujours mal après l absorption d un repas. L AS identifie la cause: - L AS interroge le malade pour savoir si la douleur que ressent le patient a une incidence sur son appétit. Ceci est le signe d une douleur préoccupante.

35 Sommeil L AS constate que le patient est souvent ou toujours éveillé la nuit. Le patient dit qu il n arrive pas à dormir ou qu il se réveille souvent. L AS interroge le patient: - L AS demande au patient pourquoi il n arrive pas à dormir et /ou pourquoi il est souvent réveillé.

36 Elimination Selles - Urines L AS constate que le patient ne va pas à la selle, à des difficultés à uriner. Le patient dit avoir mal au ventre, ne pas pouvoir déféquer, avoir une douleur quand il urine ou ne pas pouvoir uriner. L AS palpe le ventre du patient qui est douloureux et /ou ballonné. L AS demande au patient: - Si cette douleur est majorée par l effort, - Si la localisation de la douleur gène le patient pour aller à la selle ou uriner, - Cela fait combien de temps il n est pas allé à la selles?

37 Dr. MC La douleur est une force maléfique qui impose au malade, à sa famille et à la société de graves stress émotionnels, physiques, économiques et sociologiques. Prof. J Bonica ( ) Merci de votre attention