Asthme de l enfant. Pr Michael Fayon. Pneumologie Pédiatrique Hôpital Pellegrin-Enfants

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1 Asthme de l enfant Pr Michael Fayon Pneumologie Pédiatrique Hôpital Pellegrin-Enfants

2 Item 226 : Asthme de l enfant et de l adulte (n 115). Diagnostiquer un asthme de l enfant et de l adulte. Identifier les situations d urgence et planifier leur prise en charge. Argumenter l attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. Décrire les principes de la prise en charge au long cours.

3 L asthme est une maladie inflammatoire chronique des voies aériennes. Elle entraîne chez un sujet prédisposé des épisodes récidivants de sifflements, gêne respiratoire et toux. Ces symptômes sont dus à une obstruction diffuse mais variable des voies aériennes, réversible spontanément ou après inhalation de bêta2- mimétiques. GINA 2014 Fréquence et intensité variables dans le temps

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5 Asthme = Syndrome

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7 GINA

8 Item 226 : Asthme de l enfant et de l adulte (n 115). Diagnostiquer un asthme de l enfant et de l adulte. Identifier les situations d urgence (P) et planifier leur prise en charge. Argumenter l attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. Décrire les principes de la prise en charge au long cours.

9 Asthme aigu : Diagnostic positif Contexte d asthme connu > 3 «bronchiolites» pendant les 36 premiers mois de vie Crise inaugurale Sibilants EXPIRATOIRES Symétriques ou asymétriques

10 Définition

11 BASE BRONCHOSPASME VENTOLINE

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13 TABLEAU CRISE D'ASTHME AIGU GRAVE : PRINCIPALES COMPLICATIONS Causées par Crise d'asthme Traitement Pneumothorax + ++ Pneumomédiastin + ++ Atélectasie pulmonaire Arythmies + + Encéphalopathie anoxique + Hypokaliémie ++ Hyperglycémie + ++ Sécrétion inappropriée d'adh + + Décès + + Légende : +++ = complication très fréquente ; ++ = fréquence moyenne ; + = rare ; = inexistante ou presque.

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15 Examens complémentaires? Non indispensables 1. RxP Dg différentiel Complication 2. Gaz du sg 3. NFS CRP Une PaCO2 normale est un signe de gravité 4. Bilan infectieux, selon la clinique

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17 Diagnostics différentiels Infections virales/atypiques des VRI Corps étranger inhalé +++ Lymphome médiastinal +++ Dyskinésie des CV (Pathologie laryngée)

18 Item 226 : Asthme de l enfant et de l adulte (n 115). Diagnostiquer un asthme de l enfant et de l adulte. Identifier les situations d urgence et planifier leur prise en charge (P). Argumenter l attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. Décrire les principes de la prise en charge au long cours.

19 Buts du traitement Maintenir une oxygénation satisfaisante de l organisme Obtenir une levée de l obstruction optimale et très rapide lutte contre le bronchospasme lutte contre l inflammation Traitement d un éventuel état de choc Traitement du facteur déclenchant

20 Traitement de la crise d'asthme aigu grave chez l'enfant Traitement de première intention (patient à l'urgence ou à l'étage) - Soins de base et oxygénothérapie - 2 -agonistes en aérosol/ nébulisation - Corticostéroïdes - + Bromure d'ipratropium 2 B D CDA Traitement de deuxième intention (patient admis aux soins intensifs avec monitorage continu) - 2 -agonistes en nébulization continue ou intraveineux - Sulfate de Magnésium - Héliox??? - Méthylxanthine??? Traitement de troisième intention (patient intubé et ventilé mécaniquement) - Kétamine, intubation et ventilation - Agents halogénés - ECMO

21 Oxygénothérapie Lunettes Masque facial Masque + réservoir

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24 La nébulisation Pneumatique Ultrasonique

25 B2+ Salbutamol Solution pour nébulisation ou Ventoline 0,5% ( µg/kg / 0,01-0,03 ml/kg) 50 mg dans un flacon de 10 ml (5 mg/ml) Ventoline unidose +++ 1,25 / 2,5 / 5 mg dans une unidose de 2,5 ml 100 µg/kg/neb Bricanyl 1 à 2 gouttes / kg (8 gouttes à 1 dosette)

26 + -

27 Anticholinergiques de synthèse ATROVENT 1 ampoule nébulisé (0,25 mg) Asthme plus grave Toujours en association avec les B2 CDA A chaque aérosol de B2CDA

28 Corticoïdes : quelle voie? SYSTEMIQUE +++ P.O. = I.V. ou I.M. Efficacité clinique en 6-8 heures Gibbs M et al. State of the art : Therapeutic controversies in severe acute asthm Acad Emerg Med 2000; 7 :

29 Préciser la molécule!

30 Corticoïdes généraux AI MC Eq doses 1/2-vie biologique (H) Hydrocortisone mg 8-12 Cortisone mg 8-12 Prednisolone* mg Méthylprednisolone mg Triamcinolone mg Bétaméthasone mg Dexaméthasone mg Cortivazol mg > 60 *Prednisolone = métabolite pharmacologiquement actif après prise orale de prednisone

31 Corticoïdes généraux AI MC Eq doses 1/2-vie biologique (H) Hydrocortisone mg 8-12 Cortisone mg 8-12 Prednisolone* mg SOLUPRED 1 à 2 mg/kg/j x 3j Méthylprednisolone mg Triamcinolone mg Bétaméthasone mg CELESTENE 10 à 15 gouttes/kg/j x 3j Dexaméthasone NON mg Cortivazol mg > 60

32 Traitement de la crise d'asthme aigu grave chez l'enfant Traitement de première intention (patient à l'urgence ou à l'étage) - Soins de base et oxygénothérapie - 2 -agonistes en aérosol/ nébulisation - Corticostéroïdes - + Bromure d'ipratropium 2 B D CDA Traitement de deuxième intention (patient admis aux soins intensifs avec monitorage continu) - 2 -agonistes en nébulization continue ou intraveineux - Sulfate de Magnésium - Héliox??? - Méthylxanthine??? Traitement de troisième intention (patient intubé et ventilé mécaniquement) - Kétamine, intubation et ventilation - Agents halogénés - ECMO

34 Après la crise : Asthme chronique

35 Stabilisation / Guérison Asthme Chronique BPCO précoce Asthme Aigu

36 Démarche diagnostic dans l asthme de l enfant Diagnostic différentiel Corps étranger Immaturité (petite voies aérienne, trouble de déglutition, déficit immunitaire transitoire) Malformation Séquelles sévères d infection virale Mucoviscidose Maladie ciliaire Comorbiditées ORL, RGO, Psy, Obésité Environnement Allergène Pollution domestique Traitement / Adhésion au traitement

37 Sifflements

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39 Double arc vasculaire (Double aortic arch / vascular ring)

40 Tumeur endobronchique (BSG)

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42 Dyskinésie des Cordes Vocales

43 Nourrisson Siffleur Rx thorax FACE insp/exp Signes d alarme Clinique ou radiologique Sans orientation diagnostique Formes sévères Formes inhabituelles : Stridor Dyspnée deux temps Polypnée Signes inter critiques Déformation thoracique Toux productive matinale Bronchorrhée Signes extra respiratoires associés Cassure pondérale Diarrhée chronique Cardiopathie Douleurs abdominales Terrains particuliers Trisomie 21-Atrésie œsophage Rx thorax anormale ou situs inversus Orientation diagnostique Investigations larges Investigations ciblées

44 Démarche diagnostique dans l asthme de l enfant Diagnostic différentiel Corps étranger Immaturité (petite voies aérienne, trouble de déglutition, déficit immunitaire transitoire) Malformation Séquelles sévères d infection virale Mucoviscidose Maladie ciliaire Comorbiditées ORL, RGO, Psy, Obésité Environnement Allergène Pollution domestique Traitement / Adhésion au traitement

45 Rappel sur l allergie de l enfant Définition Atopie : notion de terrain Sensibilisation : fabrication d IgE spécifiques d un allergène Allergie : manifestations cliniques

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47 Rappel sur l allergie de l enfant Allergie = réaction d HS initiée par un mécanisme immunologique dépendante des anticorps médiée par les cellules Les IgE sont en cause chez la majorité des patients allergiques (allergie IgE-médiée) Différents mécanismes sont impliqués dans les allergies non IgE-médiée Ig G complexes immuns cellules

48 L allergie médiée par les IgE IgE Allergènes Récepteurs Libération immédiate Contenu des granules : Histamine, TNF-, Protéases, Héparine Eternuements Congestion nasale Nez qui gratte et coule Larmoiement En quelques minutes Médiateurs lipidiques : Prostaglandines Leucotriènes Sifflement Constriction des bronches En quelques heures Production de cytokines : Particulièrement IL-4, IL-13 Production de mucus Recrutement des éosinophiles Inflammation chronique des bronches

49 IgE sériques et risque d asthme Prévalence de l asthme (%) Age 6 à < 35 ans Age 35 à < 55 ans Age 55+ ans < 1,5 1,5 à < 0,5 0,5 à <0,5 0,5 à <1,5 1,5+ Catégories de Z scores sériques d IgE Burrows B et al. N Engl J Med 1989

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51 Explorations allergologiques Tests cutanés - Arrêt des anti-h1/ Corticoïdes généraux - Sensibilisation cutanée - Diagnostic Test sanguins RAST multi-allergénique spécifique IgE totales sériques PAS INDISPENSABLES

52 Codéine histamine négatif chien Bouleau graminées chat Dp Df

53 Après 3 ans Avant 3 ans

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57 Objectifs Pronostic / Phénotype Education thérapeutique Traitement de fond Plan d action

58 Prévalence de l asthme chez les enfants d âge scolaire en France? % Sifflements enfants d âge préscolaire : 30 %

59 Pronostic? Relation wheezing et asthme + - Tabagisme anténatal maternel - + Asthme maternel, garçons + + Cumul des facteurs de risque ans

60 IPA : Index de prédiction de l asthme

62 Prévention Soulagement ANTI-INFLAMMATOIRES BRONCHO-DILATATEURS Non-stéroidiens Cromoglycate Na Nédocromil Na Antileucotriène Montelukast Stéroidiens Béclométhasone Budésonide Fluticasone B2 longue action Formotérol Salmétérol Agonistes 2 CDA Salbutamol Terbutaline Fénotérol Inhibiteurs de la phospho-diestérase Théophylline Anticholinergiques Bromure d ipratropium (toujours en association avec des AI +++)

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65 Corticoïdes inhalés

66 Niveaux de contrôle GINA 2006 Contrôlé Tous les items sont validés Partiellement contrôlé au moins un item présent n importe quelle semaine Non contrôlé Symptômes diurnes Aucun ( 2/sem) > 2 /sem 3 items du contrôle Limitation des activités Aucune Oui partiel Symptômes nocturnes Aucun Oui présents n importe quelle semaine ß2 de secours Aucun ( 2/sem) > 2 /sem VEMS / DEP Normal < 80% (prédit ou meilleur) Exacerbations Aucune 1 /dans l année 1 crise n importe quelle semaine

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68 Durée de traitement : 3 mois MINIMUM

69 Sevrage traitement bénin modéré dose sept été EFR sept sévère stabilisation

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71 Plan d action de l enfant... En cas d infection des voies respiratoires supérieures, rhinopharyngite, angine, otite En cas de crise (sifflements dans la poitrine, éssoufflement, difficultés à respirer, toux +++ Doubler la dose du traitement de fond x 5 à 7 jours, puis revenir à la dose de départ Bronchodilatateur 2 bouffées 20 min. Pas d amélioration 2 bouffées + 2 bouffées 20 min. 20 min. 20 min. 20 min. Amélioration immédiate Continuer 2 bouffées 3 fois / jour x 5 jours environ Amélioration 2 bouffées de 4 à 6 fois / jour x 7 j, puis stop Doubler la dose de x 5 à 7 jours, puis revenir à la dose de départ Drs G Souillac, M Fayon Hôpital Pellegrin-Enfants, CHR de Bordeaux Pas d amélioration notable Donner tout de suite, puis matin et soir pendant jours Plus 2 bouffées de 4 à 6 fois / jour x 7 j, puis stop Aggravation Continuer jusqu à bouffées maximum de Donner tout de suite, puis appeler votre médecin ou le SAMU (Tel 15)

72 EFR +++ Facile à partir de 6 ans++++ Pose le diagnostic syndrome obstructif réversibilité sous bronchodilatateur Evalue la sévérité du syndrome obstructif Surveillance du patient mauvaise corrélation avec la perception des symptômes Examen spécialisé chez le nourrisson

73 EFR : Bronchospasme réversible VEMS post B D + 12 %

74 HRB

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76 Inflammation

77 Pièges à éviter Ne pas évoquer un asthme au 3 ème épisode de sifflements Méconnaître l inflammation Ne pas maîtriser les mdts/posologies du traitement de l AAG Ne pas évoquer les Dg différentiels Prescrire un traitement de durée trop brève

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79 Choix des méthodes d inhalation selon l âge 2 3 ans 5 6 ans 8 9 ans Pas de coopération Faible coopération Bonne coopération Débit inspi > 30 L/min Coordination Main-poumons Aérosols-doseur + Chambre d inhalation Aérosols-doseur + Chambre d inhalation + masque facial ou Inhalateur de poudre ou Aerosol doseur autodéclenché Aerosol doseur??? Nébulisation en l absence d amélioration + masque facial

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84 Médicaments de l asthme Non-associés, en aérosols doseurs simples Classe DCI Gaz Nom Dispositif Dose Prix/doses Prop. de marque (ug) B2+CA Salbutamol HFA AIROMIR 3M Susp 100 5,11 (200) HFA VENTOLINE GSK Susp 100 5,11 (200) Terbutaline CFC BRICANYL AZ Susp 250 4,34 (200) B2+LA Salmétérol CFC SEREVENT GSK Susp 25 32,24 (120) CTCD Béclométhasone HFA BECLOJET Chiesi Sol ,98 (200) CFC BECOTIDE GSK Susp ,23 (80) Budésonide CFC PULMICORT AZ Susp 100/200 18,86 Fluticasone HFA FLIXOTIDE GSK Susp 50/125/250 12,12-44,52 (200) AntiCh Ipratropium CFC ATROVENT BI Susp 20 5,37 (200)

85 Médicaments de l asthme Non-associés, en dispositifs inhalateurs particuliers Classe DCI Gaz Nom Dispositif Dose Prix/doses Prop. de marque (ug) (firme) B2+CA Salbutamol HFA AIROMIR AH ,78 (200) - BUVENTHOL Easyhaler 95 11,78 (200) - VENTODISKS Diskhaler 200 7,71 (56) Pirbutérol CFC MAXAIR AH ,02 (200) Terbutaline - BRICANYL TH ,73 (200) B2+LA Formotérol - FORADIL Aérolizeur (30) Salmétérol - SEREVENT Diskhaler 50 33,81 (60) Diskus 50 33,81 (60) CTCD Béclométhasone HFA QVAR AH ,53 (200) CFC PROLAIR AH ,54 (200) - BEMEDREX Easyhaler ,29 (200) - MIFLASONE Aéroliseur 100/200/400 4,55-14,5 (60) Budésonide - PULMICORT TH 100/200/400 26,1-42,6 ( ) Fluticasone - FLIXOTIDE Diskus 100/250/500 12,12-44,52 (60)

86 Médicaments de l asthme Associés à doses fixes, en aérosols-doseurs simples ou en dispositifs inhalateurs particuliers Classe DCI Gaz Nom Dispositif Dose Prix/doses Prop. de marque (ug) (firme) B2+LA Formotérol/Bud - SYMBICORT AZ TH 6/200 57,78 (120) + CTCD Salmétérol/Flut HFA SERETIDE GSK Susp 25/ (120) - Diskus 50/ (60) B2+CA Fénotérol/Ipra CFC BRONCHODUAL BI Susp 50/20 9,5 (200) +Anti-Ch - Inhalateur 100/40 6,62 (30) Salbutamol/ipra CFC COMBIVENT BI Susp 100/20 9,1 (200)

87 Asthme = Syndrome Neutrophilique? Eosinophilique? 1 / âge Réversible? Non-réversible? Transitoire?

88 Remodelage BPCO précoce

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90 % % 16 % Nb d épisodes de bronchiolite