DÉCOUVERTE FORTUITE D UN KYSTE OVARIEN SUSPECT LORS D UNE LAPAROSCOPIE: QUE FAIRE?

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1 DÉCOUVERTE FORTUITE D UN KYSTE OVARIEN SUSPECT LORS D UNE LAPAROSCOPIE: QUE FAIRE? Dr. Daniela Huber Unité d onco-gynécologie chirurgicale, HUG Genève XXème Symposium de l ARSCC, 27 avril 2012 Fondation pour les Nouvelles Technologies Chirurgicales-FNTC, Carouge

2 CIRCONSTANCES DE DÉCOUVERTE Découverte fortuite: Au décours de l examen clinique Bilan d imagerie demandé pour un autre motif Intra-opératoire dans le contexte d une autre indication chirurgicale Complications: Torsion Hémorragie intra kystique Rupture de kyste Compressions des organes de voisinage (vessie, uretère, rectum, vaisseaux pelviens ) Infection secondaire Ascite

3 IMAGERIE Echographie endovaginale: examen de référence, à coupler par un temps sus pubien Taille, forme Contenu (anéchogène, hypoéchogène, échogène, mixte) Renforcement/ atténuation postérieure Epaisseur des parois et des septa (3 mm) Végétations intra/ extra kystique Doppler (plus important en ménopause, IR>0.5) Ascite, implants péritonéaux TV échographique Score: Pelvic Mass Score (PMS) Rossi et al Risk of Malignancy Index (RMI) Torres et al 2002 Sensibilité 86-91%, Spécificité 68-83%

4 IRM/ CT Pas de place initialement au scanner et à l IRM: IRM : masse pelvienne d origine indéterminée en échographie meilleure caractérisation de la masse ovarienne recherche d adénopathies pelviennes et lombo-aortiques CT : n est pas un examen à visée diagnostique, mais indiqué dans le bilan d extension, à la recherche des métastases hépatiques pulmonaires péritonéales Pas de place actuellement pour PET-CT dans le bilan d imagerie initial d une masse annexielle

5 IRM/ CT INCa, cancer de l ovaire, recommandations janvier 2010

6 CA 125 CA 125 fait partie du bilan initial d une masse annexielle valeur normale <35 ku/l augmenté dans ~80% des cancers de l ovaire (~50% des cancers d ovaire stade I), mais aussi dans le cancer de l endomètre/ du sein pulmonaire/ pancréatique/ digestive augmenté dans les pathologies gynécologiques bénignes (endométriose, myomes), pathologies hépatiques, rénales, gastro-entérites, pneumonie, pleurésie, pendant la grossesse, 1% des patients en bonne santé

7 CA 125 CA125: Sensibilité 94%, spécificité 71% (Yedema CA, Kenemans P, Wobbes T, et al. Use of serum tumor markers in the differential diagnosis between ovarian and colorectal adenocarcinomas. Tumour Biol 1992;13:18-26) Si CEA négatif (<5ng/ml), CA125 >35kU/l sensibilité 81%, spécificité 100% Si CA125 (ku/l) / CEA (ng/ml) > 25, sensibilité de 91% et spécificité 100% Si CA 125/ CEA < 25 bilan d extension: Mammographie Gastro-duodénoscopie/ colonoscopie Si CA 125 >35kU/l: prise en charge chirurgicale indépendamment de la taille de la masse annexielle

8 PRISE EN CHARGE CHIRURGICALE Kyste liquidien pur, uniloculaire, asymptomatique, <10 cm chez une patiente pré-ménopausée avec CA 125< 35kU/l Expectative avec contrôle US dans 2-3 mois (70% résolution spontanée) Prise en charge chirurgicale si persistance, augmentation de taille, apparition de signes US suspects ou symptômes (ACGO Practice Bulletin no 110: Management of Adnexal Mass 2007) pas d avantage pour un traitement oestro-progestatif ( ACGO Practice Bulletin no 110: non contraceptive use of Hormonal contraceptive 2010) Prise en charge chirurgicale d emblée si: Taille >10 cm suspect en US post ménopause (expectative 2 mois possible si CA 125 normal) CA 125 >35kU/l symptomatique (douleurs abdominales, compression d organe de voisinage, etc)

9 TRAITEMENT LAPAROSCOPIQUE DES MASSES ANNEXIELLES PRÉSUMÉES BÉNIGNES Laparoscopie diagnostique et opératoire Installation: décubitus dorsal, position gynécologique, sonde urinaire à demeure Insufflation par open-laparoscopie/ l aiguille de Verres : transombilical/ 2-3 cm sus-ombilical point de Palmer (hypochondre gauche) au travers du 9 ème ou 10 ème espace intercostal

10 TRAITEMENT LAPAROSCOPIQUE DES MASSES ANNEXIELLES PRÉSUMÉES BÉNINES Exploration de la grande cavité péritonéale : Identifier: lésions associées hémopéritoine/ ascite implants péritonéaux Cytologie péritonéale directe (aspiration de liquide ascite) indirecte (rinçage et aspiration du liquide de rinçage)

11 TRAITEMENT LAPAROSCOPIQUE DES MASSES ANNEXIELLES PRÉSUMÉES BÉNINES Exploration intra-opératoire du kyste ovarien Kyste ovarien organique bénin Paroi épaisse Lig. utéro-ovarien allongé Kyste ovarien fonctionnel Paroi fine Lig. Utéro-ovarien normal Vascularisation «comb-like» Vascularisation «coral-like» Contenu trouble/mucineux/clair/dermoïde Surface interne lisse Kystectomie facile Kystectomie/ annexectomie Contenu clair Surface interne rétinoïde Kystectomie difficile/impossible Kystotomie avec biopsie de la paroi

12 TRAITEMENT LAPAROSCOPIQUE DES MASSES ANNEXIELLES PRÉSUMÉES BÉNINES La ponction seule des kystes ovariens n est pas recommandée: 10-65% des cytologies seront bénignes malgré la malignité de la masse ovarienne récurrence élevée des masses ovariennes (Mahdavi et al. Laparoscopic management of ovarian cyst Obstet Gynecol Clin North Am 2004) Traitement chirurgical: kystectomie intra péritonéale vs ponction contrôlée Idéalement: Kystectomie intra péritonéale sans ouverture de la paroi du kyste et en préservant au maximum la corticale ovarienne Si kyste ovarien de grande taille, uniloculaire, liquidien pur, CA 125 normal, ponction avec aspiration du contenu et kystectomie Contamination péritonéale plus importante si rupture spontanée par rapport à la ponction contrôlée (Mahdavi et al. Laparoscopic management of ovarian cyst Obstet Gynecol Clin North Am 2004)

13 TRAITEMENT LAPAROSCOPIQUE DES MASSES ANNEXIELLES PRÉSUMÉES BÉNIGNES

14 TRAITEMENT LAPAROSCOPIQUE DES MASSES ANNEXIELLES PRÉSUMÉES BÉNIGNE Ablation du kyste ou de l annexe dans un sac (endobag)

15 TRAITEMENT LAPAROSCOPIQUE DES MASSES ANNEXIELLES SUSPECTES 1545 patientes avec cancer ovarien stade FIGO I- étude rétrospective Cytologie péritonéale pas faite dans tous les cas Pas de biopsie systématique du péritoine des coupoles diaphragmatiques Pas de curage pelvien et paraaortique systématique Pas de différence entre la ponction et la rupture du kyste

16 TRAITEMENT LAPAROSCOPIQUE DES MASSES ANNEXIELLES SUSPECTES

17 TRAITEMENT LAPAROSCOPIQUE DES MASSES ANNEXIELLES SUSPECTES

18 TRAITEMENT LAPAROSCOPIQUE DES MASSES ANNEXIELLES SUSPECTES Critères de malignité: Végétations extra-kystiques Végétations intra-kystiques Vascularisation abondante et anarchique Contenu liquidien trouble Ascite en quantité importante Implants péritonéaux Exploration per-opératoire du kyste, de l ovaire controlatéral, du péritoine (coupoles diaphragmatiques, péritoine pelvien, gouttières pariéto-coliques, mésentère)

19 TRAITEMENT LAPAROSCOPIQUE DES MASSES ANNEXIELLES SUSPECTES Cytologie péritonéale: directe indirecte Ablation de la masse dans un endo-bag trans-parietal (après ponction dans l endobag) mini-laparotomie cul de sac de Douglas (boule de Spuler) Examen extemporané de la pièce d exérèse et/ ou des implants péritonéaux

20 Examen extemporané: cancer ovarien Oui Equipe entrainée sur place? Non Non Candidate chirurgie primaire? résidu tumoral nul ou <1cm Oui Consentement éclairé préopératoire? Non STOP: pas de laparo-conversion! Oui CT néo-adjuvante Chirurgie de cytoreduction primaire PO détaillé, images intra opératoires, CA 125, CT thoraco-abdomino-pelvien, consultation onco-gyn en urgence

21 TRAITEMENT LAPAROSCOPIQUE DES MASSES ANNEXIELLES SUSPECTES JNCI J Natl Cancer Inst (1 February 2006) 98 (3): among patients diagnosed with early-stage disease, those operated on by gynecologic oncologists had better processes of care than those operated on by general gynecologists or general surgeons although patients operated on by gynecologic oncologists tended to have more advanced disease at diagnosis, their survival rates were similar to those of patients operated on by general gynecologists and better than those of patients operated on by general surgeons. the rates of complete staging at initial ovarian cancer operations depend on the specialty of the surgeon and range from 35% for general surgeons to 52% for general gynecologists and 97% for gynecologic oncologists. it is preferable for ovarian cancer patients to be operated on by gynecologic oncologists when possible.

22 LA PLACE DE LA LAPAROSCOPIE DANS LE CANCER OVARIEN PRÉCOCE La place de la laparoscopie dans le management des cancers gynécologiques a augmenté de 7% à 90% (endomètre, cervical, ovaire stade précoce) Ghezzi et al. Laparoscopy versus laparotomy for the surgical management of apparent early stage ovarian cancer. Gynecol Oncol 2007;105: Staging dans le cancer ovarien: laparotomie médiane cytologie péritonéale hystérectomie totale avec annexectomie bilatérale, l omentectomie, appendicectomie, cytoreduction agressive curage ganglionnaire retro péritonéal biopsies péritonéales multiples La laparotomie médiane pubo-xyphoidiene confère une bonne exposition permettant l exploration du pelvis, de l abdomen supérieur, des toutes surfaces péritonéales incluant les coupoles diaphragmatiques, le mésentère, l intestin et l espace retro péritonéal.

23 LA PLACE DE LA LAPAROSCOPIE DANS LE CANCER OVARIEN PRÉCOCE Réference No patie nt Operative time Conversio n laparotom y Upstaged Pelvicpara Ao nodes Complicat ions Hospital stay Follow-up Progressi on-free survival Overall survival Tozzi et al mo 22 (91.6) 24 (100) Spirtos et al Colomer et al Jung et al Nezhat et al David et al., Role of minimal invasive surgery in staging of ovarian cancer. Current Treatment Option in Oncology (2011) 12:

24 LA PLACE DE LA LAPAROSCOPIE DANS LE CANCER OVARIEN PRÉCOCE Les pertes sanguines peropératoires, la durée d hospitalisation et la récupération postopératoire sont en faveur de l approche par laparoscopie Le nombre des ganglions prélevés et la taille des omentectomies est similaire pour la laparotomie et la laparotomie L intervalle entre la chirurgie et la chimiothérapie adjuvante est raccourci pour le group laparoscopie (Park et al Comparaison of laparoscopy and laparotomy in surgical staging of early stage ovarian and fallopian tubal cancer. Ann Surg Oncol 2008; ) Le staging du cancer ovarien précoce (FIGO I) par laparoscopie parait faisable dans les mains d une équipe oncologique entrainée Des études prospectives, randomisées sont nécessaires pour confirmer cette observation.

25 DÉFIS ET PIÈGES POTENTIELS DE L APPROCHE LAPAROSCOPIQUE Sous stadification (environ 31% des patientes présumées en stade précoce sont up-staged après prise en charge par équipe spécialisée) Accès laparoscopique difficile région postérieure des coupoles diaphragmatiques espace retro péritonéal au niveau du hil hépatique, de l artère mésentérique supérieure, de la rate Limites liés à l instrumentation laparoscopique et à l exposition Limites liées à l expérience chirurgicale/ laparoscopique Dissémination intra péritonéale Position Trendelenbourg Lavage-aspiration pendant laparoscopie Rupture du kyste avec écoulement intra péritonéal

26 DÉFIS ET PIÈGES POTENTIELS DE L APPROCHE LAPAROSCOPIQUE Métastases des orifices de trocart par contamination directe ou par aérosolisation des cellules tumorales incidence 1-2% (plus fréquent pour des patients avec des stades avancées et carcinose péritonéale- jusqu à 16%) les métastases sur les orifices de trocart ne semblent pas influencer la survie globale (Vergote et al Port site metastasis after open laparoscopy: a 173 patients with advanced stage ovarian carcinoma Int J Gynecol Cancer. 2005; ) Le rôle du pneumopéritoine CO2 dans la croissance tumoraledonnes controversées: In vitro: augmentation de la croissance et du potentiel métastatique (lignée SKOV-3) vs augmentation de l apoptose et inhibition de la prolifération cellulaire dans d autres études Zhang et al Influence of CO2 pneumoperitoneum enviroment on adhesion and metastasis of human ovarian cancer cell line Surg Endosc 2009; In vivo: pas d effet sur la dissémination tumorale Azuar et al. Impact of surgical peritoneal environement on postoperative tumor growth and dissemination in a preimplanted tumor model Surg Endosc2009; Abu-Rustoum et al. The effects of CO2 pneumoperitoneum on the survival of women with persistent metastatic ovarian cancer Gynecol Oncol 2003

27 LA PLACE DE LA LAPAROSCOPIE DANS LE TRAITEMENT DU CANCER OVARIEN STADE AVANCÉ Le traitement chirurgical du cancer ovarien épithélial: laparotomie médiane cytologie péritonéale hystérectomie totale avec annexectomie bilatérale omentectomie infra et supra méso-colique appendicectomie cytoreduction tumorale agressive curage ganglionnaire pelvien et para-aortique biopsies péritonéales multiples (gouttières pariéto-coliques, coupoles diaphragmatiques, Douglas, péritoine pré-vésical, adhérences suspectes ) Résidu tumoral : le facteur indépendant le plus important pour la survie globale But: résidu tumoral macroscopique nul chirurgie optimale < 1 cm

28 LA PLACE DE LA LAPAROSCOPIE DANS LE CANCER OVARIEN STADE AVANCÉ Résidu tumoral: Von Georgi et al. Influence of surgery and postoperative therapy and tumor characteristics on patient prognosis in advanced ovarian carcinomas Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol Dec 10;111(2): Bristow et al. Survival effect of Maximum Cytoreductive Surgery for advanced ovarian carcinoma during the platinum era: a meta-analysis J Clin Oncol 2002;20 (5) Survie globale supérieure pour les patientes avec résidu tumoral microscopique ou mois de 0.5 cm Chaque 10% de plus de réduction du résidu tumoral augmente de 5.5% la survie médiane Vergote et al. Neoadjuvant chemotherapy or primary debulking surgery in advanced ovarian carcinoma: a retrospective analysis of 285 patients Gynecol Oncol 1998;71 (3) : différence en survie en estimant la quantité en grammes du résidu tumoral: <1g: ~30 mois >10g: ~12 mois

29 Suspicion de cancer ovarien stade avancé (ascite + implants péritonéaux + masse abdomino-pelvienne) +/- IRM, bilan d'extension (CT thoraco-abdomino-pelvien) CA 125, consultation préopératoire avec chirurgien oncologue Oui Laparoscopie pour biopsie et confirmation d origine ovarienne Chirurgie possible? Non Biopsie sous CT/US Ponction ascite CT néo-adjuvante Oui Résecable? Non Oui Réponse clinique? Non résidu tumoral nul ou <1cm après 3 cycles CT (CA 125, CT) chirurgie de cytoreduction primaire CT néoadjuvante chirurgie de cytoreduction d'intervalle inclusion en protocoles expérimentaux

30 CONCLUSIONS Masse annexielle suspecte découverte fortuitement en laparoscopie, que faire? Si carcinose péritonéale découverte au moment de la laparoscopie diagnostique: mettre les trocarts instrumentaux sur la ligne médiane (pour permettre la résection des orifices de trocart au cours de la chirurgie de cytoreduction) Cytologie péritonéale Prélèvement per-opératoire du CA 125 (si pas fait en préopératoire) Masse annexielle suspecte: utilisation d endobag (prévenir la contamination de la cavité péritonéale) pas de biopsie/ponction/morcelation de la masse suspecte biopsies des implants péritonéaux/ implants epiploïques

31 CONCLUSIONS Masse annexielle suspecte découverte fortuitement en laparoscopie, que faire? Examen extemporanée: Si cancer/ tumeur ovarienne borderline: Chirurgie de cytoreduction primaire si consentement éclairé préopératoire (par laparoscopie/-tomie) et équipe entrainée sur place Si pas de chirurgien oncologue disponible et/ou pas de consentement éclairé préopératoire pour chirurgie radicale: STOP: pas de laparo-conversion! Rapport opératoire complet Images intra-opératoires Consultation chirurgie oncologique rapidement Bilan d extension par CT thoraco-abdomino-pelvien, CA 125 +/- CEA Chirurgie dans les 10 jours vs chimiothérapie néo-adjuvante

32 Merci!