Co-infections par les virus des hépatites et Tumeurs. Recommandations 2010

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1 Co-infections par les virus des hépatites et Tumeurs Recommandations 2010

2 Co-infection VHC : Rappels Séroprévalence VHC chez ¼ des sujets VIH+ 90% chez UDI < 10% chez HSH Infection VIH virémie VHC d un facteur 2 à 8 risque de transmission MF du VHC de 3 à 20% risque transmission sexuelle de <1% à 3% taux guérison spontanée d une hépatite C aiguë VIH aggrave pronostic du VHC: Progression vers cirrhose en 7 à 14 ans Survenue d hépatite fibrosante cholestatique VHC = 11% des décès dans mortalité 2005 (cause 4)

3 Co-infection VHC : Rappels Facteurs d aggravation du VHC par le VIH: Nombre de lymphocytes CD4 < 200/mm3 Pas de corrélation entre virémie VHC et temps de progression histologique de l hépatite C Autres facteurs d aggravation chez VIH : à rechercher! Surconsommation d alcool Présence plus fréquente d une stéatose : alcool, toxique, métabolique, médicamenteuse, virale C Toxicité hépatique plus fréquente des ARV Chez VIH/VHC : 1/3 des décès sont dus au VHC

4 Co-infection VHC : Rappels Pas d impact du VHC sur l évolution de l infection VIH Mais : VHC augmente le risque d infection bactérienne, virale et fungique chez les sujets VIH+, notamment en cas de cirrhose VHC: co-facteur indépendant des troubles neuro-cognitifs plus fréquemment observés chez les sujets VIH+

5 Recommandations Dépister VHC chez toute personne VIH+ par test ELISA de dernière génération Contrôler le statut sérologique des personnes dépistées en par les tests de 1ère génération Surveillance au moins annuelle si persistance de l exposition au risque Délai de séroconversion : 3 8 semaines Renforcer messages de prévention contre le VHC chez UD et homo-bisexuels

6 Recommandations Compléter séro-dépistage par ARN si + Chercher ARN chez séro- si transaminases élevées et exposition au risque Si ARN + : déterminer génotype du VHC par PCR ARN positif réplication virale : évaluer atteinte hépatique (clinique et biologique) y compris si transaminases normales Si absence de signe évident de cirrhose: évaluation de l histologie hépatique, sauf si génotype 2-3 ou manifestations extra-hépatiques : traiter Génotype 1 avec ARN < UI/ml : traiter Femme avant grossesse si volontaire pour traitement Ou si contre-indication absolue au traitement

7 Recommandations Evaluation histologique : Pour discuter l indication thérapeutique sauf si posée d emblée ou rejetée d emblée Pour identifier fibrose sévère ou cirrhose (prise en charge et surveillance spécifique) PBH : souligner son intérêt si pb associés: Stéatose (VHC, dyslipidémie, surpoids, TARV) Alcool ou drogue, suspicion CHC, IO 2 tests non invasifs: avec résultats concordants Elastométrie obligatoire Et Fibrotest, ou Fibromètre ou Hépascore Si discordance entre les 2 tests non invasifs : PBH

8 Co-infection VIH/VHC: traitement Stratégie thérapeutique globale intégrant VIH, VHC, addictions et co-morbidités dont problèmes psy Privilégier le TARV: effets bénéfiques sur le foie Prendre en compte la gravité de l atteinte du foie : modifications pharmacologiques et toxicité Prudence (CHILD B), éviction (CHILD C): INNTI, certains IP /r et abacavir Attention maraviroc : substrat cytochrome P450 CYP3A4 Tenir compte des interactions entre les 2 traitements: Proscrire ddi, d4t, éviter AZT, prudence avec abacavir (doser ribavirine) Suivi pharmacologique+++ et enzymatique +++

9 Co-infection VIH/VHC: traitement Objectifs du traitement du VHC: éradiquer le virus Régression des lésions histologiques hépatiques risque de progression : cirrhose, décompensation, HCH Parmi les facteurs de non réponse : Résistance à l insuline: dépister, traiter Sous-dosage ribavirine: dose initiale et dosage à S4 +++ Nombre de CD4 bas à l instauration du traitement? Maintenir les doses optimales +++ Pourquoi attendre F2 ou A2 si génotype 1-4 et virémie élevée???

10 Co-infection VIH/VHC Traitement Durée du traitement : 48 semaines Prolonger à 72 semaines suivant réponse virologique précoce (S12) Evaluation cinétique de réponse virale: S4 (RVR) : si ARN indétectable : VPP de 85% S12 (RVP) : excellente VPN si < 2 log : arrêt S24 : poursuite du traitement si ARN indétectable

11 Co-Infection VHB: Rappels Co-infection VHB chronique chez 7% des sujets VIH+ : surtout HSH, UDI 37,6% des sujets VIH+ positifs pour Ac HBc Incidence : 1-2/100 patients-années! Contaminations récentes surtout, y compris chez des sujets vaccinés ayant perdu leur immunité Mais aussi ré-activation : détérioration immunitaire, arrêt d un traitement antirétroviral actif sur le VHB chez des sujets non dépistés auparavant, mais peut se voir aussi chez des sujets VIH+ antérieurement positifs pour Ac HBs et Ac HBc

12 Co-Infection VHB: Constats Statut VHB inconnu chez > 6% des sujets VIH (2004) Chez Ag HBS+ : ADN et statut Hbe non faits chez 1/3 au début de la prise en soin et chez ¼ en cours de suivi Génotypage VHB encore trop rare Statut VHD non exploré dans 20% des cas Oubli fréquent d évaluer le foie : 92% sous traitement actif du VHB et «seulement» 65% après évaluation histologique du foie (2008) Mais est-ce un problème? En revanche : dépistage de l hépatocarcinome!

13 Co-Infection VHB : Recommandations Dépistage sérologique complet et systématique chez tous les sujets VIH+ : Ag HBs, Ac HBS, Ac HBc Si Ac HBc isolés : ADN-VHB et co-infection D Démarche à répéter annuellement Si Ag HBs+ : Détermination profil HBe ADN-VHB et co-infection VHD (Ac et, si +, PCR)

14 Recommandations Vacciner contre le VHB: Les sujets non immunisés, y compris les personnes non répondeuses à un premier protocole vaccinale Les personnes de la famille ou de l entourage d un patient VHB + après dépistage S assurer de l existence d une séro-protection 1 mois après la dernière injection Facteurs prédictifs de mauvaise réponse: CD4 < 500/mm3, sexe masculin, âge > 43 ans, ARN-VIH quantifiable, consommation de tabac Vacciner et re-vacciner si protection insuffisante Schéma vaccinal renforcé : 40 µg IM à M0, M1, M2, M6

15 Recommandations thérapeutiques Facteurs à prendre en compte : nous dit-on! Sévérité de la maladie hépatique Niveau de réplication virale (ADN) Chez mono-infecté VHB : ADN > 2000 UI/mL Augmentation ALAT (tout en disant que ce critère n est pas indispensable Fibrose 2 ou F1 associée à activité au moins 2 Mais indications plus larges chez co-infectés: raison officielle = mortalité VHB plus élevée que chez VIH- En fait, place des INTI actifs sur VHB dans le traitement du VIH et indications à commencer le TARV de plus en plus tôt

16 Recommandations thérapeutiques Objectif: suppression complète et durable de la réplication virale (ADN < 10 UI/mL) : ce qui entraîne : Réduction des lésions du foie, arrêt ou ralentissement de la progression vers la fibrose, de la survenue d une cirrhose et de ses complications (selon les recommandations) En fait, arrêt de tous les processus pathologiques induits par le VHB nous disent les données actuelles, y compris en ce qui concerne le risque d HCH Le traitement du VHB n induit le plus souvent qu une diminution de l ADN, disent les recommandations, ce qui est faux chez les co-infectés avec les INTI! Incertitudes sur les chances de séro-conversions HBs (?)

17 En pratique : Ne pas utiliser une monothérapie par: Lamivudine Emtricitabine Entecavir Bi-thérapie : tenofovir + lamivudine ou emtricitabine Efficacité : ADN indétectable et séroconversion Hbe Ne jamais interrompre sans relais un TARV actif sur le VHB Quid de l entecavir?

18 Tumeurs: recommandations 2010 Maintien ou obtention d un nombre de CD4 > 500/mm3 Contrôle optimal de la réplication virale : ARN = facteur de risque indépendant pour LMNH Et facteur de risque d une moindre survie Taux de survie à 2 ans : plus faible chez VIH+ : Prise en soins spécifiques similaires y compris pour l accès aux traitements innovants RCP+++: spécialistes du VIH, oncologues, hématologues TARV quels que soient le taux et le nombre des CD4 Prévention pneumocystose et toxoplasmose (+ HSV, CMV?) Aménager TARV : interactions avec et toxicité des chimio

19 Tumeurs: recommandations 2010 Lutter contre le tabagisme et proposer sevrage (tous les cancers du tabac) Favoriser un diagnostic précoce du cancer bronchique si apparition ou modification du moindre symptôme respiratoire : Toux inhabituelle, dyspnée, hémoptysie, douleur Tabac ou non car déficit CD4=facteur indépendant Radio, et si normale éventuellement complétée par TDM voire fibroscopie (concertation avec pneumo)

20 Tumeurs: recommandations 2010 Hépatocarcinome: Dépister systématiquement VHC et VHB et traiter Echographie semestrielle (éventuellement IRM): F3, F4, VHB si AgHBs+cytolyse et/ou ADN élevé (conditions levées pour sujets originaires d Afrique ou d Asie) Risque HPV: Frottis cervical annuel chez toute femme VIH et colposcopie si anomalie cytologique Examen proctologique annuel chez tout homme si rapports anaux Examen proctologique annuel chez tout patient ayant des ATCD de condylomes ano-génitaux et chez les femmes ayant une dysplasie ou un cancer du col utérin Vaccination HPV chez adolescentes VIH+