Les troubles du transit

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1 FMC PROCTO 03/98 12/05/04 17:48 Page 86 Mesure du temps de transit colique (TTC) : modalités pratiques, indications et interprétations S. Chaussade* Les troubles du transit colique sont à l origine de 30 à 50 % des consultations de gastro-entérologie. Leur définition classique est surtout clinique et représentée par l association de douleurs abdominales, d une modification de la fréquence des selles et/ou des troubles de l évacuation rectale (Whitehead). * Service de gastro-entérologie, Hôpital Cochin, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, Paris. P O I N T S F O R T S P O I N T S F O R T S Il existe à l heure actuelle des mesures simples du temps de transit colique basées sur la progression de marqueurs radio-opaques. L utilisation de marqueurs radioopaques et la réalisation de radiographies d abdomen sans préparation sont, à l heure actuelle, les méthodes les plus faciles à utiliser en clinique. Ces mesures du temps de transit colique doivent s effectuer lorsqu il existe un échec des thérapeutiques habituelles ou dans le cadre d essais thérapeutiques dans le traitement de la constipation. Au cours de la constipation, l interrogatoire des patients n est pas toujours fiable, ce qui souligne l intérêt de mesures objectives, telle celle du TTC. Les mesures du TTC font appel à l utilisation de colorant, aux techniques radiologiques reposant sur le transit de marqueurs radio-opaques ou aux techniques scintigraphiques reposant sur le transit de substances marquées par des isotopes. Quelles mesures faut-il effectuer pour apprécier le transit colique? La mesure du temps de transit digestif total, ou temps de transit oro-anal (TTOA), permet d évaluer le temps de transit colique (TTC), à condition que la progression dans le côlon occupe la majeure partie du temps de transit digestif, et qu en cas de variations pathologiques, le temps de transit oro-cæcal ne varie pas. Cette condition ne semble pas toujours remplie, notamment dans les diarrhées fonctionnelles de type moteur. Mesure du TTC Méthodes Définition du marqueur idéal Toutes les méthodes font appel à un élément ajouté au repas naturel, marqueur du transit du bol alimentaire. Théoriquement, un bon marqueur doit être facilement repérable (et quantifiable), ne pas être absorbé dans l intestin, être récupérable en totalité après le transit, suivre correctement le bol alimentaire et les résidus non absorbables, ne pas modifier la motricité intestinale et ne pas être toxique. Les colorants Les marqueurs colorés, comme le rouge carmin, ne permettent qu un repérage de la tête et de la queue du marqueur dans les selles ; les résultats diffèrent beaucoup d une étude à l autre. Cette méthode est utile pour reconnaître les diarrhées à temps de transit bref (diarrhée motrice). Le test repose sur l ingestion, le matin au petit déjeuner, de 2 gélules de rouge carmin (ou, à défaut, de Povanyl, qui colore les selles en rouge). On considère qu il existe une diarrhée motrice lorsque le temps d apparition de la première selle rouge est inférieur à 8 heures. Lorsque le transit est normal ou ralenti, il est parfois difficile pour le patient de repérer la première selle colorée en rouge. Les méthodes utilisant un marqueur radioactif Des marqueurs radioactifs, comme le chrome, ont été proposés ; leur dosage dans les selles laissait espérer une détermination correcte du temps de transit moyen. L absence de récupération complète du marqueur dans les selles, son passage, même en faible proportion, dans les urines ont réduit l intérêt de cette méthode. 86

2 FMC PROCTO 03/98 12/05/04 17:48 Page 87 Le développement de la scintigraphie abdominale permettra peut-être de tirer un meilleur profit des marqueurs radioactifs (diéthylène triamine pantacétique acide marqué à l indium 111, In 111- DTPA) en permettant l étude précise et physiologique de la motricité colique elle-même. Il s agit de techniques qui sont encore du domaine de la recherche. Leur coût est élevé et nécessite une gamma-caméra. Leur avantage par rapport aux mesures du TTC par les marqueurs radio-opaques mérite d être précisé. Dans un travail récent effectué chez des volontaires sains et des patients constipés, il existait une bonne corrélation entre la mesure du TTC par la scintigraphie et par la méthode des marqueurs radio-opaques (1). Les méthodes utilisant les marqueurs radio-opaques Les pellets radio-opaques possèdent de nombreux avantages : leur nombre peut être déterminé avec précision sur les radiographies de l abdomen ou dans les selles, leur taux de récupération est de 98 %, ils n altèrent pas la motricité et suivent correctement la progression du contenu intestinal. Dans tous les cas, il faut garder présent à l esprit le caractère instantané de la mesure. La reproductibilité des mesures pourrait varier avec le régime alimentaire, l âge, le sexe, mais la dispersion très importante des valeurs chez les sujets normaux fait que ces variations peuvent ne pas être prises en considération pour juger d un allongement du TTC. Après ingestion de pellets radioopaques, le transit intestinal peut être évalué en suivant leur apparition dans les selles (on mesure alors le temps de transit oro-anal ou TTOA), ou en étudiant leur progression dans le côlon, par des radiographies de l abdomen (TTC global ou segmentaire). Mesure du temps de transit oro-anal (TTOA) Elle repose sur la détermination du nombre de marqueurs dans les selles émises par le malade après l ingestion des marqueurs radio-opaques. Hinton et coll.(2), en 1969, ont décrit une méthode consistant à suivre, par radiographie des selles, l élimination de marqueurs ingérés. Chez le sujet normal, l apparition des premiers marqueurs se produit dans les 3 jours suivant l ingestion (en moyenne, 30 heures après l ingestion) ; les valeurs sont analogues à celles obtenues avec le carmin ou le chrome radioactif. L élimination de 80 % des marqueurs se produit normalement dans les 5 jours, avec une moyenne de 45,5 heures. Cette technique peut être utilisée chez le sujet sain ainsi que chez les patients ayant une diarrhée ou une constipation. Malheureusement, chez les patients constipés ayant un temps de transit allongé, elle nécessite un recueil de selles pendant parfois plus d une semaine, ce qui complique son utilisation en pratique quotidienne. Cummings, en 1976 (3), gardant les principes de la méthode précédente, a cherché à en simplifier l utilisation. Il a proposé de donner 20 marqueurs radio-opaques pendant 3 jours consécutifs et de mesurer le nombre des marqueurs dans la selle du 4 e jour (SST pour single stool transit ). Mesure du TTC reposant sur la réalisation de radiographies d abdomen sans préparation (ASP) Ces techniques on l avantage majeur d éviter un recueil des selles et de permettre de mesurer les TTC global et segmentaire. La technique d Arhan (4) La technique la plus simple repose sur la mesure du TTC à partir de marqueurs radio-opaques dont la progression va être suivie à intervalles réguliers sur des radiographies d abdomen sans préparation. La technique décrite par Arhan et coll. consiste en l ingestion de 20 marqueurs radio-opaques à une heure précise et en la réalisation de radiographies d ASP toutes les 24 heures jusqu à la disparition des marqueurs, ou pendant 7 jours au maximum (figure 1). : absorption des pellets à la même heure ; ASP : réalisation de l abdomen sans préparation. Figure 1. Mesure du TTC. Les radiographies d ASP doivent impérativement être faites à une heure identique à celle de l ingestion des marqueurs. Chaque radiographie est divisée, grâce à des repères osseux, en 3 parties : le côlon droit, le côlon gauche et le rectosigmoïde, pour des raisons qui seront détaillées plus loin. Les repères osseux fixes sont constitués par trois lignes (voir radio, p. 87), l une, verticale, passant sur la ligne médiane des vertèbres (ligne verticale passant par les apophyses épineuses), les deux autres allant du centre de L5 aux épines sacrées. Le côlon droit est limité par la ligne verticale passant par le rachis et, en bas, par une ligne oblique en bas et à droite. Le côlon gauche est défini par la ligne verticale passant par le rachis et, en bas, par une ligne oblique en bas et à gauche. Le recto-sigmoïde est défini, en haut, par les deux lignes obliques précédemment décrites. Ainsi sont définis le côlon droit, le côlon gauche et le recto-sigmoïde. Dans chaque segment ainsi défini et sur chaque radiographie, on compte le nombre de marqueurs présents. Le TTC en heures est donné par la formule suivante : où ni représente le nombre total de 87

3 FMC PROCTO 03/98 12/05/04 17:48 Page 88 marqueurs dans un segment donné et où 1,2 est un chiffre constant qui est la conséquence directe de la périodicité des ASP (24 heures) et du nombre de marqueurs ingérés (n = 20). Par exemple, si 20 marqueurs sont donnés à J0 et si des radiographies d ASP sont réalisées à J1, J2, J3, J4, J5, J6, le nombre de marqueurs sur chaque ASP est indiqué dans le tableau I. Cette technique présente cependant un certain nombre d inconvénients. En effet, la répétition des ASP la rend astreignante (7 jours successifs) ; de même, l irradiation délivrée n est pas négligeable, ce qui en limite l utilisation courante et en empêche la répétition. Les techniques simplifiées (Chaussade, Metcalf) (5, 6) Pour diminuer le nombre d ASP et permettre une répétition des mesures du TTC, il a été proposé de donner pendant trois jours successifs (J1, J2, J3) 20 marqueurs radio-opaques à une heure identique (9 heures par exemple) et de pratiquer des radiographies d ASP au 4 e et au 7 e jours (J4 et J7). S il reste plus de 15 marqueurs sur la radiographie effectuée au 7 e jour, une troisième radio peut être effectuée au 10 e jour (J10). Ces radiographies doivent impérativement être effectuées à une heure identique à celle de l ingestion des marqueurs. Comme précédemment, le côlon est divisé en trois parties. Tableau I. Calcul du TTC selon Arhan et coll. ASP J1 J2 J3 J4 J5 J6 ni TTC Côlon droit ,2 Côlon gauche ,4 Recto-sigmoïde ,4 Total Tableau II. Calcul du TTC selon la méthode de Chaussade. ASP J4 J7 ni TTC Côlon droit ,2 Côlon gauche ,4 Recto-sigmoïde ,4 Total Tableau III. Calcul du TTC selon la méthode de Bouchoucha. ASP J7 ni TTC Côlon droit ,2 Côlon gauche ,4 Recto-sigmoïde ,4 Total Dans chaque segment du côlon ainsi défini, le nombre de marqueurs présents est compté, et le TTC (en heures) est donné par la formule suivante : présents dans un segment colique considéré. La méthode de calcul est indiquée dans le tableau II. Il faut remarquer que dans cette technique, l ASP effectué à J4 donne le même nombre de marqueurs que celui trouvé à J1, J2 et J3 dans la technique d Arhan, alors que l ASP effectué à J7 donne le même nombre de marqueurs que celui trouvé à J4, J5 et J6. L utilisation de films ultrasensibles limite encore plus l irradiation. Des valeurs normales ont été déterminées chez 96 sujets sains. Les valeurs moyennes et les déviations standards sont indiquées dans le tableau IV. La limite supérieure du TTC (M + 2DS) était de 24 heures dans le côlon droit, de 31 heures dans le côlon gauche, de 33 heures dans le recto-sigmoïde et de 67 heures pour l ensemble du côlon. Metcalf et coll. (6) ont décrit une technique 88

4 FMC PROCTO 03/98 12/05/04 17:48 Page 89 Tableau IV. Limites supérieures (M + 2 DS) du TTC global et segmentaire (en heures) dans une population de 96 volontaires sains (Chaussade). TTC TTC côlon TTC côlon TTC global droit gauche recto-sigmoïde 67 h 24 h 31 h 33 h proche de la précédente, consistant en la prise de marqueurs pendant trois jours consécutifs, suivie d une seule radiographie au 4 e jour. Cette technique permet de déterminer si le TTC global est normal ou allongé. Chez des sujets constipés ayant un TTC allongé, elle ne permet pas dans tous les cas de déterminer le site exact du ralentissement. Le TTC est en bonne corrélation avec le TTOA. Les TTC globaux et segmentaires sont en corrélation satisfaisante avec les résultats de la technique d Arhan et coll., aussi bien chez des sujets normaux que chez des sujets constipés ayant un TTC allongé. A la suite des études récentes, un net avantage en faveur des techniques de mesure du transit colique par radiographie de l abdomen semble apparaître du fait de l évaluation sélective du transit dans un segment donné et de la faible irradiation, qui permet une plus grande diffusion de la méthode et la répétition éventuelle de l examen chez un même sujet. L utilisation de marqueurs différents n est pas nécessaire car, dans la formule mathématique utilisée, seul le nombre total des marqueurs intervient et non pas leur jour d ingestion. Ainsi, en pratique courante, on peut donner des marqueurs radio-opaques identiques pendant trois jours de suite et faire pratiquer des radiographies d ASP à J4 et J7. Les résultats obtenus par Chaussade et coll. avec un régime fortement enrichi en fibres (20 g/j) ne diffèrent guère de ceux obtenus par Metcalf et coll. avec un régime standard pour un groupe et un régime faiblement enrichi (10 g/j) pour l autre groupe. D ailleurs, dans ce dernier travail, la comparaison des deux groupes, régime normal et régime enrichi en fibres, ne révèle pas de différence, comme l avaient suggéré d autres études. Finalement, rien ne prouve actuellement qu il soit utile d enrichir le régime alimentaire en fibres pour la mesure du temps de transit. L âge ne semble guère influencer le temps de transit. Metcalf et coll., comparant les résultats obtenus chez des adultes répartis en deux groupes, de moins de 35 ans et de plus de 60 ans, ne trouvent pas de différences. Même chez l enfant, le TTC global n est pas différent de celui de l adulte ; cependant, on constate un allongement du TTC droit au détriment des TTC gauche et recto-sigmoïdien. En revanche, les TTC diffèrent sensiblement chez l homme et chez la femme, pour laquelle les TTC global et segmentaire droit sont significativement plus longs. Néanmoins, la dispersion des résultats chez les sujets sains fait qu une éventuelle prise en considération de ce paramètre n est pas nécessaire. Récemment, des techniques dérivées de celles de Chaussade et coll. ont été décrites pour réduire encore l irradiation. Elles consistent à donner des marqueurs radio-opaques pendant 6 jours consécutivement, toujours à une heure identique, et à pratiquer une seule radiographie d ASP au 7 e jour, à une heure identique à celle de l ingestion des marqueurs. Le TTC global et segmentaire est déterminé par la même formule que précédemment. Dans la technique proposée par Bouchoucha (7) ou par Danchequin- Dorval et coll. (8), 10 ou 20 marqueurs sont ingérés quotidiennement pendant 6 jours à une heure identique. Une radiographie d abdomen sans préparation est effectuée au 7 e jour à une heure identique à celle de l ingestion des marqueurs radio-opaques. Dans chaque segment du côlon, le nombre de marqueurs présents est compté et le TTC (en heures) est donné par la formule suivante (pour 20 marqueurs ingérés par jour) : présents dans un segment colique considéré. La méthode de calcul est indiquée sur le tableau III. Si 10 marqueurs radio-opaques ont été ingérés quotidiennement, le TTC est donné par la formule suivante : T = 2,4 ni présents dans un segment colique considéré. Cette technique permet de réduire encore plus l irradiation délivrée et permet une répétition des mesures du TTC, en particulier dans le cadre d essais thérapeutiques. Physiopathologie de la constipation Bien que se manifestant souvent de façon identique cliniquement, la constipation procède de mécanismes bien souvent différents. Le TTC peut être tout à fait normal, témoignant d un trouble isolé de l évacuation ou de modifications de la consistance ou du volume des selles. Le ralentissement du transit colique peut être global ou seulement intéresser un segment du côlon (constipation segmentaire). D autre part, dans chacune de ces situations, le ralentissement peut être la conséquence d une diminution du nombre des contractions propulsives, mais aussi la conséquence d une augmentation des contractions segmentaires, voir rétro-propagées. Cette classification repose sur la distinction, au sein des constipations idiopathiques, de plusieurs variétés de troubles du transit dont la signification et le traitement sont différents. Néanmoins, il faut connaître les limites de cet examen. En effet, le simple fait de réprimer volontairement la défécation entraîne un allongement important du TTC dans le recto-sigmoïde, mais aussi dans le côlon droit (Klauser) (9). Enfin une constipation par obstruction terminale peut entraîner un ralentissement du TTC en amont dans l ensemble du côlon. Indication des mesures de temps de transit colique C est au cours de la constipation que la 89

5 FMC PROCTO 03/98 12/05/04 17:48 Page 90 mesure des TTC trouve ses meilleures indications, dans les formes rebelles au traitement habituel et dans l évaluation objective des effets thérapeutiques. La mesure du TTC a révélé que plus de la moitié des sujets se plaignant du symptôme constipation avaient des TTC globaux et segmentaires normaux (Chaussade 1989) (10). Dans les constipations sévères, explorées dans un centre de référence, les mesures du TTC ont montré qu un tiers des patients avaient un TTC normal. Dans certains cas, heureusement rares, les patients nient aller à la selle, alors que les marqueurs radio-opaques ne sont plus présents. Ces patients relèvent le plus souvent d une prise en charge psychiatrique. La mesure des TTC permet de distinguer l inertie colique, caractérisée par une stase des marqueurs dans l ensemble du côlon (Watier), et l obstruction terminale, où les marqueurs s accumulent dans le recto-sigmoïde. L inertie colique semble assez bien définie par les critères du transit colique, auxquels s associent d autres signes d atteinte viscérale, tels hypotension orthostatique, troubles urologiques, galactorrhée... Elle est presque exclusivement observée chez la femme. Elle est définie par un ralentissement dans le côlon droit (quel que soit le transit dans le côlon gauche ou le recto-sigmoïde). Bien souvent, il existe un ralentissement du TTC dans tous les segments du côlon. L électromyographie colique et la manométrie colique permettent de confirmer ce diagnostic. Le traitement de ce type de constipation est difficile ; les fibres sont constamment un échec. Parfois, ce tableau de constipation est très sévère, et un traitement chirurgical peut se discuter après avoir éliminé une pseudo obstruction intestinale. La deuxième entité est définie par un ralentissement du TTC dans le recto-sigmoïde (le TTC dans le côlon droit est alors normal et le transit colique dans le côlon gauche peut être normal ou augmenté). Cette entité définit l obstruction terminale, qui peut être la conséquence de diverses anomalies : hypertonie sphinctérienne, anisme (Preston) (défaut d ouverture de l angle anorectal), augmentation de la distensibilité rectale ou élévation du seuil de perception de la distension rectale, augmentation des contractions antipéristaltiques sur le côlon gauche. Des investigations plus spécifiques (manométrie ano-rectale, défécographie) sont alors nécessaires pour tenter d identifier le ou les mécanismes responsables. La troisième entité est définie par une stase colique gauche isolée (le TTC dans le côlon droit et le recto-sigmoïde sont normaux). La quatrième entité est définie par un TTC normal aussi bien dans le côlon droit que dans le côlon gauche et le rectosigmoïde. Ce tableau est souvent retrouvé en pratique (plus de 50 % des malades consultant pour constipation). Comme les constipations s accompagnant d un ralentissement isolé dans le côlon gauche, celles-ci répondent bien à un traitement par les mucilages, les fibres ou les laxatifs osmotiques. Conclusion L intérêt des mesures du temps de transit dans l évaluation des traitements est évident ; encore fallait-il pouvoir renouveler sans risque les mesures chez un même sujet. C est l objectif que semblent avoir atteint les techniques récemment proposées. Ainsi, pressenti depuis longtemps, l intérêt des mesures de transit digestif semble se confirmer. Les techniques radiologiques avec prises échelonnées des marqueurs et détermination des temps de transit colique global et segmentaire à l aide de un à trois clichés sont un progrès autorisant une plus grande diffusion de ces mesures. Ces méthodes sont approximatives mais ont, en revanche, une excellente acceptabilité, et leur réalisation peut s effectuer dans des conditions physiologiques et à un moindre coût. Mots clés : Temps de transit colique - Constipation - Inertie colique - Marqueurs radio-opaques. Références 1. Van de Siip J.F.M., Kamm M. et coll. Radio-isotope determination of regional colonic transit in severe constipation : comparison with radiofrequence markers. Gut 1993 ; 34 : Hinton J.M., Lennard-Jones J.E., Young C. A new method for studying gut transit times using radiopaque markers. Gut 1969 ; 10 : Cummings J.H., Jekins D., Wiggins H. Measurment of the mean transit time of dietary residue through the human gut. Gut 1976 ; 17 : Martelli H., Devroede G. Arhan P. et coll. Some parameters of large bowel motility in normal man. Gastroenterology 1978 ; 75 : Chaussade S., Roche H., Kyari A. et coll. Mesure du temps de transit colique (TTC) : description et validation d une nouvelle technique. Gastroentérol Clin Biol 1986 ; 10 : Metclaf A., Phillips S., Zinsmeister A. et coll. Simplified assessment of segmental colonic transit. Gastroenterology 1987 ; 92 : Bouchoucha M., Berger A, Francoual G.N. et coll. Mesure du temps de transit colique total et segmentaire à l aide d une seule radiographie d abdomen sans préparation et d un seul type de marqueur (res). Gastroentérol Clin Biol 1989 ; 13 : A Danchequin-Dorval E., Barbieux J.P., Picon L. et coll. Mesure simplifiée du temps de transit colique par une seule radiographie de l abdomen et un seul type de marqueur. Gastroentérol Clin Biol 1994 ; 18 : Klauser A.G., Voderholzer W.A., Hernrich G.A. et coll. Behavorial modification of colonic function. Can constipation be learned? Dig Dis Sci 1990 ; 35 : Chaussade S., Khyari A., Roche H. et coll. Determination of total and segmental colonic transit time in constipated patients : results in 91 patients with a new simplified method. 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