MEDICAMENTS ET INSUFFISANCE RENALE

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1 MEDICAMENTS ET INSUFFISANCE RENALE DCEM Aricie Daure, Solène Fouquet, Hadrien Reboul, Vanessa Sentis, Pauline Vaucourt OBJECTIFS Rappels de physiologie Epidémiologie Médicaments et mécanismes des effets indésirables pour le rein Insuffisance rénale fonctionnelle Insuffisance rénale organique Conclusion 1

2 RAPPELS DE PHYSIOLOGIE Reins: un des principaux organes de détoxication Reçoit 20% du débit cardiaque Génère 180L de filtrat/jour DEFINITION Insuffisance rénale = Suppression plus ou moins totale du fonctionnement rénal Insuffisance rénale chronique: Insuffisance rénale aigue: Insuffisance rénale aigue fonctionnelle Insuffisance rénale aigue organique Insuffisance rénale aigue obstructive 2

3 EPIDEMIOLOGIE Prévalence de l IRA médicamenteuse 2 à 5 % en hôpital général 15 à 20 % des patients admis pour IRA Evolution Récupération fonction rénale normale 76,6 % Insuffisance rénale résiduelle 15,3 % Evolution vers IR terminale ou décès 8,1 % Facteurs de risque : âge élevé maladie vasculaire gammapathie monoclonale Déshydratation Polymédiacation INSUFFISANCE RENALE FONCTIONNELLE Hypoperfusion rénale par hypovolémie: Diurétiques: par dépletion hydrosodée excessive ou mal contrôlée Hypoperfusion rénale par vasoconstriction afférente Anticalcineurines: par augmentation synthèse endothéline + thromboxane A2 AINS: par diminution de la synthèse de prostaglandines (vasodilatatrices) 3

4 INSUFFISANCE RENALE FONCTIONNELLE (2) Mécanisme d action des AINS INSUFFISANCE RENALE FONCTIONNELLE (3) Hypoperfusion rénale par vasodilatation efférente Médicaments du SRAA: 4

5 INSUFFISANCE RENALE ORGANIQUE Nécrose tubulaire aiguë d origine médicamenteuse par effet toxique direct Aminosides: liaison à la bordure en brosse des cellules tubulaires proximales endocytose altération du fonctionnement intracellulaire AINS: altération de la microcirculation rénale Céphalosporine INSUFFISANCE RENALE ORGANIQUE (2) Nécrose tubulaire aiguë médicamenteuse par effet toxique direct (2) Analgésiques : métabolites non complexés par le glutathion toxiques pour cellules tubulaires Antitumoraux néphrotoxiques (cisplatine,carboplatine, streptozocine, méthotrexate): mécanismes divers Produits de contraste iodés: o Vasoconstriction rénale hypoxie tubulaire o Toxicité cellulaire directe 5

6 INSUFFISANCE RENALE ORGANIQUE (3) Nécrose tubulaire aiguë secondaire à hémolyse aiguë et rhabdomyolyse Accumulation Hb & myoglobine ds cellules tubulaires précipitation effet cytotoxique direct o Hémolyse médicamenteuse aiguë: Essentiellement de mécanisme immunoallergique Nbreux médicaments dont ATB et analgésiques o Rhabdomyolyse par myotoxicité directe de médicament Rare Ex: statines, neuroleptiques INSUFFISANCE RENALE ORGANIQUE (4) Nécrose tubulaire aiguë secondaire à néphrose osmotique Réabsorption tubulaire de : o Mannitol à 10 ou 20% o Saccharose, solvant des Ig polyvalentes IV Appel d eau intracellulaire ballonisation et vacuolisation cellulaire nécrose 6

7 INSUFFISANCE RENALE ORGANIQUE (5) Néphrites Tubulo-Interstitielle médicamenteuses Par effet cytotoxique direct: Inflammation du parenchyme production cytokines stimulant les fibroblastes fibrose o Polymyxine E o Amphotericine B ++ o Lithium o Ciclosporine o Syndrome de Fanconi (métaux lourds, ténofovir) Par Immunoallergie (peu fréquent) : Inflammation du parenchyme + formation granulome AINS ++, anti-h2, IPP, inhibiteurs synthèse ac urique (allopurinol), fluoroquinolones INSUFFISANCE RENALE ORGANIQUE (6) Autres IR aiguës médicamenteuses IRA glomérulaires (mécanismes immunoallergiques ou toxicité directe) IRA vasculaires (essentiellement microangiopathies thrombotiques) Ex: ciclosporine, tacrolimus, OKT3 IRA par obstacle intrarénal (par cristallurie), très rare Ex: sulfadiazine, aciclovir, lithium IRA par nécrose papillaire, exceptionnel, Ex: aspirine et AINS (secondaire a vasoconstriction) 7

8 CONCLUSION Hypovolémie Diuré2ques An2- HTA Fonc%onnelle Vasoconstric afférente An2calcineur. AINS Vasodilata efférente Médicaments du SRAA IRA Nécrose tubulaire Directe Hb et Myoglobine Aminosides, AINS,.. Sta2nes Organique Néphrite inters22elle Néphrose osmo2que Ig IV, Mannitol Amphotericine B, Lithium Autre CONCLUSION Reins: organes très exposés à toxicité médicts Médicaments susceptibles induire IR nombreux : certains terrains ou situations cliniques et thérapeutiques néphrotox. des médicaments Souvent prévisibles et évitables Importance de la prévention Devant toute IR: penser aux médicaments Déterminer imputabilité (lien de causalité) Déclarer au CRPV 8

9 BIBLIOGRAPHIE R. Robert, N. Lameire; Insuffisance rénale aiguë en réanimation; Ed. Elsevier; 2002, p ; 2003, p45 Y. Berland, B. Dussol; Néphrologie pour l interne; Ed. Elsevier; 2003; p P. Page, MJ. Curtis; Pharmacologie intégrée; Ed. De Boeck Université; 1999; p JM. Suc, D. Durand; Manuel de néphrologie clinique; Ed. Ellipse; 2001; p KB nephrologie ECN ; histopathologie_rein_transplante_ 2010.pdf? ComponentId=kmelia16&attachmentId= /1/4fb839be-96ab-494e-9508-e88bcac44eee.pdf MERCI DE VOTRE ATTENTION 9