Physiopathologie Asthme

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Beatrice Lefrançois
il y a 7 ans
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1 Physiopathologie Asthme 1) Inflammation chronique des bronches Eosinophiles Mastocytes 2) Hyperréactivité bronchique Effort : Course dans la cour, de 6 minutes Pharmacologique : métacholine 3) Obstruction bronchique variable > 10, 12 ou 15 % VEMS initial ou théorique > 200 cc

2 Cibles principales des médicaments de l'asthme agoniste β 2 corticoïde muscle lisse cellules inflammatoires RELAXATION ACTION ANTI-INFLAMMATOIRE INFLAMMATOIRE

3 DEFINITION DE L ASTHME 1) L asthme est une maladie inflammatoire chronique des voies aériennes, dans laquelle de nombreuses cellules jouent un rôle, notamment les mastocytes et les éosinophiles. 2) L inflammation chronique induit une augmentation de l hyperréactivité bronchique, ce qui entraîne l apparition de

4 DEFINITION DE L ASTHME 3) Signes Cliniques aigus à répétition à type de sifflements expiratoires, de toux, d oppression thoracique, d essoufflement, particulièrement la nuit ou au petit matin. 4) Ces épisodes s accompagnent d une obstruction bronchique variable, soit spontanément, ou sous traitement.

5 Dg AVEC BC SIMPLE OU BPCO 1) Inflammation chronique à neutrophiles 2) HRB légère à modérée modérée à sévère dans l asthme 3) Clinique différente! Br chronique simple : toux + crachats 2 ans BPCO (obstructive) : dyspnée d effort progressive 4) Obstruction bronchique fixée ou partiellement réversible avec DC0 diminuée

7 EPIDEMIOLOGIE Fréquence élevée 10 % chez l enfant 5 % chez l adulte Sexe Avant la puberté : + de garçons Après la puberté : + de femmes

8 MORTALITE ET ASTHME Annesi-Maesano I, Allergy, 2008, 63, 621-3

9 Bénéfice des corticoïdes inhalés Nombreux travaux (niveau A) Contrôle des symptômes Améliore la perception de la dyspnée Améliore l obstruction bronchique Réduction Exacerbations Consultation urgences Hospitalisations Réduction de la mortalité Suissa, Ernst, JACI 2001

10 Asthme et atopie: 50 % des asthmes TC aux pneumallergènes usuels Acariens, pollens graminées ou bouleau, chat, chien, alternaria IgEs à ces pneumallergènes Fréquence de l atopie 50 % en Amérique du Nord 25, 30 % en Europe Plus rare dans pays en voie de développement

11 L ASTHME CLASSIQUE

12 ASTHME EXTRINSEQUE ATOPIE : réaction clinique D origine génétique ALLERGIQUE A des allergènes (alg) banaux de notre environnement Liée à une hyperproduction d IgE

13 ASTHME EXTRINSEQUE ALLERGIQUE REACTION CLINIQUE 3ans<Asthme jeune (20ans)<50 ans eczéma atopique, rh des foins GENETIQUE : Antécédents personnels ou familiaux

14 ASTHME EXTRINSEQUE ALLERGIQUE DES ALG BANAUX DE NOTRE ENVIRONNEMENT Perannuels : acariens, chat, chien, M (aspergillus) Périodiques : pollens (graminées, bouleau, cyprès) Prick-tests : Témoin + : histamine Témoin - : diluant Allergènes Résultats : immédiate : triade de Lewis LIEE A UNE HYPERPRODUCTION D IgE IgE totales IgE spécifiques f (tests cutanés)

15 ASTHME : ETIOLOGIES 1) INFECTION VAS : clinique, sinusite, Scanner sinus VAI : crachats colorés,± T, ABT systématique pour certains 2) PROFESSION Industriel : isocyanates Agricole : Acariens, M, pollens, poils vaches Disparaît ou diminue WE, vacances Pdt les 3 premières années d exposition 3 RGO : pituite, pyrosis, Phmétrie des 24 h, fibro oesoph, test T

16 ASTHME : ETIOLOGIES 4) MEDICAMENTS Béta-bloquants : des années après T (per os, collyres) Aspirine et AINS: PNS, Asthme, Intol aspirine (Vidal), 30 ans, Liste Mdts, GCS nez + br, antilt, inhcox2 IEC (toux) : en début de traitement 5) HORMONAL Puberté, grossesse (1/3), prémenstruel, ménopause, THS Autres : thyroide, ISL 6) ADDITIFS ALIMENTAIRES : sulfites 7) POLLUTION : Tabac actif >>> passif> Pollution atmosph auto (03, N02, particules) 8) PSYCHOLOGIQUE : discuté : cause ou conséquence

17 C) ASTHME INTRINSEQUE 50 ans Elimination, notamment Aspirine, RGO, ménopause (THS), additifs, Evolution grave

18 BD Beta+ BCDA Inhalés (spray ou poudre) Aérosol PO IV Ventoline, Bricanyl Ventoline, Bricanyl Bricanyl LP, oxéol Salbutamol BLDA Serevent Foradil, Formoair Théophyllines Théostat Euphylline Anticholinergiques ACCDA ACLDA Atrovent Spiriva (BPCO) Antiinflammatoires Corticoïdes Inhalés (spray ou poudre) Aérosol PO IV Bécotide 250 Pulmicort 200 Flixotide 250 Pulmicort Solupred, cortancyl Solumédrol Antileucotriènes Singulair Combinés AI + BD Sérétide Symbicort Innovair Serevent+ Flixotide Foradil + Pulmicort Foradil + Bécotide

19 Critères de sévérité de l'asthme (avant traitement) Intermittent Léger Persistant Modéré Sévère symptômes <1/sem exac rare >1/sem <1/J exac minime +quotidiens exac minime permanents invalidants >80% >80% VEMS ou PEF 80-60% <60%

20 En pratique Équivalence de doses corticoïdes inhalés (ANAES) Dose faible Dose modérée Dose forte Béclométhasone* Budésonide Fluticasone <500 <400 < >1000 >800 >500 * BDP : doses à diviser par 2 pour Qvar ou Nexair

21 Avoir en tête le rapport bénéfices/risques des CSI Bénéfices : Maintien de faibles doses prévention de la mortalité* Arrêt des CSI risque de perte de contrôle Risques : Effets indésirables dose-dépendants (Os, peau, œil) RISQUES Enfant : Pas d EI si dose journalière < µg équivalent Budésonide Croissance et taille finale à l âge adulte : normale Adulte : EI si doses journalières >1500 µg équivalents Budésonide *Suissa NEJM 2000 BENEFICES F. Inhalées : CSI F. Générales : CSG

23 GINA 2006 : 6 Critères res de contrôle Contrôlé Niveaux de contrôle Contrôlé partiellement Non contrôlé Symptômes diurnes < 2 par sem > 2 / sem Symptômes nocturnes Limitation des activités Utilisation de BCDA Aucun Aucune < 2 / sem Quelques Quelques > 2 / sem > 3 des critères de contrôle partiel Fonction pulmonaire (DEP ou VEMS) Normale < 80 % / réf Absentéisme Non possible Exacerbations aucune < 1 / an > 1 / an

24 : La situation reste insatisfaisante Contrôle de l asthme selon ACQ-6 50 % Non contrôlés 30 % Bien contrôlés n = % Insuffisamment contrôlés Partridge et al. ERS 2005

25 : Adaptation du traitement basée sur le contrôle Niveau de contrôle Contrôlé Action thérapeutique idem, puis trouver le traitement minima efficace Partiellement contrôlé Optimiser le contrôle Non contrôlé Obtention du contrôle Exacerbation Traiter l'exacerbation

26 Ce que nous devrions faire : Diminution Niveaux de traitement GINA 2006 (suite) Augmentation Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 ß2 CA à la demande Niveau 4 Education et contrôle de l'environnement Niveau 5 Alternative Alternative Ajout : 1 ou + Ajout : 1 ou + Options thérapeutiques CSI f dose Anti-LT CSI f dose + ß2-LA CSI m dose CSI F dose CSI f dose + Anti-LT CSI f dose + Théoph LA CSI m ou F dose + ß2-LA Anti-LT Théoph LA CS oraux dme Anti IgE

27 Comment modifier le traitement? Pour un patient sous CSI seul : à dose faible passer à 1 fois par jour (évidence A) à dose modérée ou forte baisser la dose de moitié (évidence B)*) Pour un patient sous association CSI-β2 LA baisser de la même façon (évidence B) jusqu'à d.m.e. Puis : Passer à un corticoïde inhalé seul ou? Maintenir l association à faible dose 1 fois par jour? NB - Pas d arrêt d un corticoïde inhalé pour passer à un β2 LDA ou un anti-lt seul (GINA 2006)** * Hawkins, BMJ 2003, Powell, Cochrane 2004 ** Bleecker, JACI 2000, Stempel, JACI 2002, GINA 2006

28 Intérêt des associations CSI-β2 LA NB- Traitement β2-a seul, à proscrire (inflammation masquée) Bénéfice clinique de l association à f. dose de CSI/ dose x2 de CSI seul (symptômes, DEP et maintien du contrôle)* Avantages des associations fixes : Prise "forcée"du corticoïde avec le β2 LA Amélioration de la compliance au traitement** Place du symbicort TH 200 (symptôme/inflammation, "2 en Grade A (GINA 2006) : exacerbations, contrôle, CSI Avantages des associations non fixes : Modulables à la carte chez un patient bien éduqué. *Bateman, JACI 2006, **Stoloff-stuart, JACI 2004

29 Asthmes sévères Nouvelle arme les anti-ige : omalizumab Pneumologues ou pédiatres Initialement en structure hospitalière Efficace (% répondeurs?) mais coûts élévés

30 Conclusions Ce qui a changé avec GINA 2006 : Simplification de la démarche thérapeutique Adaptation du traitement selon le contrôle et non la sévérité Ce qui n a pas changé : Bases du traitement de fond : CSI +β2 LA Les niveaux de traitement sont peu différents du passé Nécessité d une éducation thérapeutique Nécessité d une adaptation thérapeutique pour tendre vers le contrôle optimal, en considérant toujours les 6 critères +++ de contrôle le contexte (allergies/environnement, facteurs associés)

31 Conclusion Les CI restent la base du traitement de fond de l asthme persistant L ajout d un bêta-2 LDA ou AL à dose modérée apporte un bénéfice supérieur à l augmentation de doses Plus de 50% des patients sont peu adhérents au traitement : nécessité d une éducation thérapeutique

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