AOMI:PROPOSITONS M. Brouri service de Médecine Interne EHP Birtraria SAMEV 2014

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1 AOMI:PROPOSITONS M. Brouri service de Médecine Interne EHP Birtraria SAMEV 2014

2 Présentation clinique de l AOMI 1 2 % Symptôme de repos - Gangrèn 24 % Claudication intermittente 74 % Asymptomatique L AOMI est une maladie sous-diagnostiquée

3 L AOMI EST FREQUENTE ET SOUS DIAGNOSTIQUEE En France : patients nouveaux cas par an 1/3 claudicants qui consultent 1/3 atteints mais non symptomatiques 1/3 claudicants mais qui ne consultent pas Letouzey JP et al. Cardiologie 2000 ; 1996

4 Diagnostic AOMI :Rec. Internationales IPS Pression systolique la plus haute prise à la cheville sur la pédieuse et la tibiale post. L IPS : Pression systolique humérale la plus élevée des deux bras L AOMI se traduit par une baisse de P sur l artère intèrèssée ou une hausse en cas de rigidité artérielle (médiacalcose) Par ailleurs en tenant compte du fait que P cheville P bras de 2 cmhg Que l IPS normal est de 1,2 c-a-d normalement à 1

5 Plutôt que de remettre en question les reco. Nous proposons que l IPS soit calculé pour chaque artère de chaque membre IPS Droit IPS Gauche La plus basse Pression Syst cheville droite Pression la + élevée des 2 bras Pression Syst chev gauche Pression la + élevée des 2 bras IPS 0.90 = diagnostic d AOMI Sensibilité: 95 % - Spécificité: ~100 % Hiatt WR, N Engl J Med. 2001;344: ; TASC Working Group, J Vasc Surg. 2000;31(1Suppl):S1-S296. TASCII: EJVES Vol 33 Suppl CEMV et CECV www. Angioweb.fr

6 Interprétation de l IPS Dépistage de l AOMI IPS 0.90: AOMI dépistée 0.90 < IPS< 1 : Epreuve D effort (au moins rudimentaire) IPS >1.4: Médiacalcose Appréciation du RCV IPS 0.90 ou > 1.40 Haut risque CV Bilan vasculaire à réaliser par d autres explorations

7 Alternatives en cas de médiacalcose: PSGO Pression digitale:n = 120 ±20 mmhg Index de pression digitale: N = 1 à 0.65 < 0.65: AOMI dépistée Gradient Cheville-Orteil: N = 40 mmhg (10-70) Seuil d'ischémie critique: < 30 mmhg

8 Dépister l AOMI silencieuse : quel intérêt? «Dépister une menace masquée» Risque cardiovasculaire prépondérant % ont 1 autre localisation AOMI asymptomatique : ECV : 77 /1000 patients-an Sans AOMI : ECV: 14/1000 patients-an Décès à 7 ans : 10.9 % population sans AOMI 25.8 % AOMI asymptomatique 31.2% AOMI symptomatique Cardiovascular health study Limburg study

9 IPS : valeurs normales et pathologiques IPS< 0,9 = AOMI IPS >1,4 = augmentation de la rigidité artérielle de type médiacalcose caratéristique du Diabète L IPS corrélé à la sévérité des lésions et à la gravité du stade clinique 0.70 < IPS < 0.90 AOMI bien compensée 0.40 < IPS < 0.70 ~ moyennement compensée IPS < 0.40 ~ décompensée

10 IPS pourquoi la pression la plus basse et pas la plus haute? «ABI» terme impropre qui prête à confusion L ATS peut toucher de façon inégale les artères jambières. médiacalcose peut être localisée sur une seule artère on trouve bien à la coronarographie des atteintes tronculaires distinctes ( IVA ou C drte ) il parait plus logique de calculer l IPS pour chaque artère

11 INDEX DES PRESSIONS SYSTOLIQUES Préssion humérale Droite: 156 mmhg Gauche: 160 mmhg Jambe droite: TA: 160 mmhg TP: 105 mmhg IPS :TA160/160 = 1.00 TP 105/160 = 0.63 Jambe gauche: TA: 100 mmhg TP : 170 mmhg IPS :TA 100/160 = 0,62 TP 170 /160 =1,06 droite 156 mmhg gauche 160 mmhg Diagnostic: AOMI bilatérale TA: 160 mm Hg TP: 105mmHg TA: 100 mmhg TP: 170 mm Hg

12 Epreuve de Strandness Affirme avec certitude le Dc de douleur vasculaire Détermine avec précision le P.M Apprécie le degré de sévérité de l ischémie et son évolution. Permet de contrôler objectivement l efficacité du traitement et surveiller l AOMI Intérêt : populations à risque à IPS normal Diabète+++

13 Mesure de la Tc PO2 et PS du GO Examens très utiles chez le Diabètique en cas de médiacalcose TcPO2 : mesure transcutanée de pression en oxygène. Reflèt du degré d O2 des tissus TcPO2 30 mmhg:aomi sévère Indications:.Appréciation des possibilités de cicatrisation. «Résultats hèmodynamiques d une revascularisation.détermination du niveau d amputation.discussion d une O2thèrapie hyperbare Pression systolique du gros orteil (pléthysmographie) Meilleur reflet de la perfusion distale que la PS cheville Bonne valeur prédictive qt à la cicatrisation tble trophique distal PS GO<3O mmhg indication à revascularisation

14 ~ 3/4 des patients avec une AOMI ont une atteinte polyvasculaire 1 (% de la population totale) 1 Maladie coronaire Facteurs de risque uniquement Patients avec AOMI = 12.2% de la population du Registre REACH 1.6% Maladie cérébrovasculaire 4.7% 1.2% AOMI 4.7% 1. Bhatt DL et al, on behalf of the REACH Registry Investigators. JAMA 2006; 295(2):

15 L AOMI, même asymptomatique, est un marqueur puissant de risque de mortalité précoce AOMI réduit de 10ans espérance de vie multiplie par 6 le risque de décès de cause cardiovasculaire Le risque peut être de 15 en cas d ischémie sévère 1 AOMI / 4 mourra d une CPL coronaire ou cérébrale dans les 5 ans Criqui MH; N Engl J Med; 1992; 326: 381

16 Histoire naturelle de l AOMI (5ans) 100 patients avec AOMI asymptomatique 100 patients avec claudication qui ne consultent pas Evénements Locaux aggravation claudication 25 patients revascularisation chir 10 patients amputation 2 patients Dormandy JA. Hosp Update 1991;April: patients AOMI Evénements Systémiques 10 à 20 IDM non-fatal ou AVC PLUS 30 décés: IDM 15 autres causes cardiovasculaires et cerebrovasculaires 5 Non-cardiovasculaire 10

17 Investigations : AOMI Investigations locales Investigations systémiques diagnostiques topographiques étiologiques thérapeutiques coronarienne TSA Aorte Rein Prise en charge globale

18 Prise en charge thérapeutique d un patient au stade d ischémie d effort Objectifs 1. Prévenir le risque de complications cardiovasculaires et d accidents thrombotiques ; 2. Freiner ou stabiliser l évolution de la maladie athéromateuse (extension locale et à distance) ; 3. Obtenir une amélioration fonctionnelle pour augmenter la qualité de vie.

19 INTERVENTIONS RECOMMANDÉES : AOMID asymptomatique ou symptomatique Prise en compte des FRV présents Arrêt du tabac (grade C) IMC < 25 (grade C) HbA1c < 6.5% (grade B) LDLc < 1g/l PA < 130/85mmHg En cas de coronaropathie L AOMI au stade d ischémie d effort ne contre-indique pas le TRT bétabloqueur (grade A)

20 Exercice physique AOMI Asymptomatique marche AOMI Symptomatique marche supervisée sinon marche

21 Traitement spécifique de la claudication Marche : Un entraînement supervisé à la marche doit être proposé à tous les patients. Réadaptation vasculaire : Une réadaptation vasculaire est indiquée dans les situations suivantes : patients symptomatiques, facteurs de risques cardiovasculaires non contrôlés, atteinte coronarienne avérée. Elle est réalisée en centre ou en ambulatoire, après évaluation de la tolérance coronarienne à l effort sur la base d un programme personnalisé, supervisé et comportant une évaluation régulière par test de marche. Le programme comporte un minimum de 3 séances hebdomadaires de 1 heure pendant 3 mois. Traitement de revascularisation (chirurgie ou traitement endovasculaire) Ces traitements sont proposés après échec de au moins 3 mois d un traitement médical bien conduit ou plus précocement en cas de lésion proximale invalidante ou menaçante.

22 TRAITEMENT GENERAL DE L AOMI Traitement médicamenteux Statine IEC Antiagrégant plaquettaire Calanca L et al. Med Hyg 2004 ; 62 : CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:

23 AOMI Quel traitement médicamenteux de fond? Que l AOMI soit asymptomatique ou qu elle se traduise par une ischémie d effort, l enjeu principal est de réduire le risque cardiovasculaire global, coronarien et cérébrovasculaire. Pour ce faire, le traitement est actuellement bien codifié, AAP statines IEC HAS 2011 ESC

24 AOMI Asymptomatique IPS<0.90 Symptomatique CI ischémie de repos ANTIPLAQUETTAIRE + STATINE + IEC Aspirine mg 1x/j ou 2x/j Aspirine ou clopidogrel (75mg/j) : DT2 Pas de Bithérapie Doses? Modérée à forte LDLc <1g/l ou 0.70g/l OU 50% Rec. grade A Y compris AOMI asymptomatique

25 MERCI 25

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31 PARTICULARITES TOPOGRAPHIQUES DES LESIONS ATHEROMATEUSES EN FONCTION DES F.R. VASCULAIRES - A.V.C. : HTA Hypercholestérolémie - Coronaropathie: Dyslipidémie HTA.. - Atheromatose aorto-iliaque : Tabac Diabète - Atheromatose femoro-poplité : Tabac D2 - Atheromatose sous-poplité ( AOMI) : Diabète - Tabac

32 Seul 1 patient sur 10 avec AOMI a les symptômes classiques de la claudication intermittente 1 individu sur 5 > 65 ans a une AOMI Seul 1 patient sur 10 a les symptomes classiques de claudication intermittente (CI) IPS < 0.9 Hirsch AT, et al. JAMA 2001;286; Diehm C, et al. Atherosclerosis 2004;172;

33 Hyperglycémie, augmentations des acides gras et athéroscl Glucose Acide gras glucose AGE/GENETIQUE PKC NO PGI2 Stress oxydatif TXB2 ET1 VCAM-ICAM P séléctine MCP 1 IL6 TNFα PAI 1 FVW FT NO Apoptose CMLV MMP Acide gras glucose Vasoconstriction Adhésion Recrutement Inflammation Agrégation PL Thrombose Chape fibreuse Déstabilisation plaque

34 Recommandations HAS Prise en charge initiale (patient ASYMPTOMATIQUE ou SYMPTOMATIQUE) 2. Prendre en charge le risque CV selon le rapport bénéfice / risquer pour le patients et les FDR présents : - Exercice physique quotidien modérée (30 mn) grade C - Éducation thérapeutique structurée - 3 types de traitements médicamenteux au long cours sont efficaces : * Antiplaquettaire : aspirine (75 à 160 mg) grade B ou clopidogrel (75 mg) grade B * Statine grade A (LDL < 1 gr, < 0,70 TASC2) * IEC (introduit progressivement par paliers de 2 à 4 semaines sous surveillance créatinémie et TA) Grade A (Association recommandée chez la majorités des patients y compris chez l asymptomatique) Bêta Bloquant non contre indiqués grade A

35 Agrégabilité plaquettaire et AOMID AOMI n = 42 IDM n = 56 control n = 32 Kudoh T, Thrombosis Research 2006,117:

36 CONCLUSION L AOMI est fréquente chez le DT2 : 1 PT/4 en est atteint dans notre série IL s agit «d une Mie générale à expression locale», bannir «Mie périphérique» à remplacer «Mie systémique» concept de «Kc des Vx». Grave par ses autres cibles coronarienne et cérébrale. Cette notion de gravité est valable pour sa forme asymptomatique autant que pour sa forme symptomatique. IL est donc nécessaire d en assurer un diagnostic précoce: en intégrant en pratique quotidienne l IPS à l approche clinique de tout patient susceptible d être artéritique.

37 Place des Statines dans le traitement médical de l AOMI

38 L AOMI est une maladie générale en situation de prévention secondaire+++. Son traitement repose sur la polychimiothérapie de l athérothrombose où les Statines font partie de la trithérapie systématique à côté des antiagrégants plaquettaires et des inhibiteurs de l enzyme de conversion.

39 Statines = OUI pour toute AOMI symptomatique ou asymptomatique Les statines diminuent le risque de mortalité, d événements CV et d AVC chez les patients porteurs d AOMI, avec ou sans coronaropathie connue. Dans l étude HPS, patients avaient une AOMI. A 5 ans de suivi, la simvastatine permet une diminution de 19 % du risque relatif et de 6,3 % du risque absolu d événements CV majeurs, indépendamment de l âge, du sexe et du niveau de la cholestérolémie. Les patients artéritiques doivent avoir un LDL-cholestérol inférieur à 1 g/l, au mieux inférieur à 70 mg/dl, ou au moins une diminution de plus de 50 % du LDLcholestérol initial quand ces niveaux de cholestérol ne peuvent pas être atteints. De nombreuses études ont montré les effets bénéfiques des statines sur la claudication intermittente elle-même. Ces études ont montré une augmentation de la distance de la marche pouvant varier en moyenne de 50 à 100 mètres.

40 Pour la pratique Le périmètre de marche est amélioré par les Statines. L évolution de la maladie locale, symptomatique ou asymptomatique, est ralentie par les Statines. La prévention des risques CV passe par les Statines.

41 Quelle statine choisir et à quelle dose? il est légitime de choisir, en fonction de sa propre expérience, d appliquer les Recommandations Américaines ou Européennes Dans L AOMI : préconiser une Statine de 40 mg/j voire 80 mg/j selon les cas ( traitement intensif ou modéré). Il faut tenir compte du terrain, des effets indésirables, des comorbidités, du coût et de la surveillance du traitement.

42 AOMI : maladie vasculaire grave Pronostic à 5 ans des patients souffrant d une claudication intermittente 100 patients claudicants 2 amputations 30 décès Cœur : 16 Cerveau : 4 Autres localisations vasculaires : 3 Causes non vasculaires : 7 Etudes réalisées en Europe (Grande Bretagne, Belgique, Pays-Bas, Italie) Priollet P et al. J Mal Vasc 2004;29: