Malakoplakie tubo-ovarienne pseudo-tumorale simulant un cancer de l ovaire

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1 mt Médecine de la Reproduction, Gynécologie Endocrinologie 2013 ; 15 (2) : Malakoplakie tubo-ovarienne pseudo-tumorale simulant un cancer de l ovaire À propos d une observation Pseudotumoral tubo-ovarian malacoplakia simulating an ovarian cancer. A case report doi: /mte Mountasser El Bouzidi 1 Mariam Amrani 3 Mohamed El Cadi 1 Abdsalam Bougtab 2 Driss Ferhati 1 Aicha Kharbach 1 Hafid Hachi 2 1 Université Mohamed V Souissi, Faculté de médecine et de pharmacie, Service de gynécologie obstétrique MIII, maternité SOUISSI, Rabat, Maroc <mountasser_elbouzidi@hotmail.com> 2 Université Mohamed V Souissi, Faculté de médecine et de pharmacie, Service de chirurgie II, Institut National d Oncologie, Rabat, Maroc 3 Université Mohamed V Souissi, Faculté de médecine et de pharmacie, Service d anatomie pathologique, Institut National d Oncologie, Rabat, Maroc médecine thérapeutique Tirés à part : M. El Bouzidi Médecine de la Reproduction Gynécologie Endocrinologie Résumé. La malakoplakie est une maladie granulomateuse bénigne rare. La théorie physiopathologique la plus soutenue est l origine infectieuse associée à une atteinte de la fonction des macrophages. Son aspect clinique ou paraclinique n a pas de particularités, contrairement à sa spécificité histologique caractérisée par la présence de cellules de Von Hansemann. La forme pseudo-tumorale et la localisation tubo-ovarienne sont rares. Le traitement est surtout médical associant antibiotiques et cholinergiques, l exérèse chirurgicale n est indiquée que dans les formes pseudo-tumorales ou en cas de destruction totale de l organe atteint. Nous rapportons un cas de malakoplakie tubo-ovarienne pseudo-tumorale simulant un cancer de l ovaire et nous discutons les connaissances actuelles sur cette maladie rare et son approche thérapeutique. Mots clés : malakoplakie, ovaire, pseudo-tumeur Abstract. Malakoplakia is a rare granulomatous benign disease. The most supported pathophysiological theory is the infectious origin associated with an impairment of macrophage function. Its clinical or paraclinical aspect does not have any particularity feature, in contrast to its histological specificity characterized by the presence of Von Hansemann s cells. The pseudo-tumoral shape and the tubo-ovarian location are rare. The treatment is mainly medical combining antibiotic and cholinergic, surgical excision is indicated only in pseudo-tumoral forms or in case of total destruction of the affected organ. We report a case of a tubo-ovarian pseudo-tumoral malakoplakia simulating an ovarian cancer and we discuss the current knowledge on this rare disease and its therapeutic approach. Key words: malakoplakia, ovary, pseudotumour La malakoplakie est une pathologie rare, c est une maladie granulomateuse inflammatoire chronique, qui résulte d un trouble de la digestion enzymatique des germes par les macrophages. Elle a été décrite pour la première fois en 1902 par Michaelis et Gutmann qui ont découvert, lors de l autopsie de deux femmes au long passé de cystites, des lésions sous forme de plaques molles infiltrantes jaunâtres, auxquelles, un an plus tard, Von Hansemann donnera le nom de malakoplakie. Du grec, malakos désigne molle et plakos désigne plaque. La malakoplakie se caractérise par la présence de macrophages transformés ou cellules de Von Hansemann. Cette pathologie touche avec prédilection l appareil urinaire et ce n est qu en 1958 que les premières observations de localisations extraurinaires commencent à apparaître dans la littérature. Nous rapportons un cas de malakoplakie tubo-ovarienne dans sa forme pseudo-tumorale, et nous discutons sa physiopathologie, ses aspects cliniques, diagnostiques et thérapeutiques. Observation Il s agit d une patiente âgée de 20 ans, sans antécédent pathologique particulier, qui présente depuis 2 ans des ménorragies avec dysménorrhée évoluant dans un contexte d apyrexie, d amaigrissement et d anorexie. Pour citer cet article : El Bouzidi M, Amrani M, El Cadi M, Bougtab A, Ferhati D, Kharbach A, Hachi H. Malakoplakie tubo-ovarienne pseudo-tumorale simulant un cancer de l ovaire. mt Médecine de la Reproduction, Gynécologie Endocrinologie 2013 ; 15 (2) : doi: /mte

2 L examen clinique trouve des conjonctives décolorées. L examen abdominal trouve une sensibilité diffuse avec présence d une masse abdomino-pelvienne latéralisée à droite et très douloureuse, arrivant à deux travers de doigt en dessous de l ombilic. Le reste de l examen somatique est sans particularité. Le bilan biologique trouve une ß HCG négative, une glycémie à 0, 90 g/l, une alpha-fœtoprotéine à 1,74 ng/ml, CA125 à 90,29 UI/mL, l ionogramme est normal et la NFS trouve une anémie à 6,5 g/l, avec une hyperleucocytose à /mm 3 faite de 76 % de neutrophiles, de 18 % de lymphocytes, de 5%demonocytes et de 1 % d éosinophiles. Le bilan d hémostase est normal et les sérologies sont négatives. La TDM abdomino-pelvienne trouve une masse latéroutérine droite mesurant 10 cm de grand axe, contenant quelques végétations prenant le contraste au niveau des portions charnues. Cette masse refoule l utérus en bas et la vessie en avant. Sans adénopathie le long des chaînes iliaques ni épanchement (figures 1-3). La radiographie du poumon est sans particularités. Une laparotomie exploratrice a été décidée. L exploration révèle la présence d un nodule du ligament large droit, d un kyste ovarien gauche, et une tumeur annexielle droite de 10 cm adhérente à l épiploon, à l appendice et aux anses grêliques qui sont agglutinés au niveau du pelvis. Après adhésiolyse, on a réalisé une annexectomie droite, une exérèse du nodule du ligament large et un drainage du kyste ovarien gauche avec plastie tubaire homolatérale, ainsi qu une appendicectomie. L examen de la pièce opératoire trouve une pièce d annexectomie mesurant 8,5 6 3,5 cm, la trompe mesure 3,5 0,5 cm de diamètre. À la coupe, on note la présence d une tumeur mixte kystique et solide d aspect blanc jaunâtre avec des cavités remplies d un matériel jaunâtre et de remaniement hémorragique. Au microscope, le parenchyme ovarien est le siège d une inflammation granulomateuse en nappes diffuses, faites surtout d histiocytes spumeux renfermant des corps de Michaelis et Gutmann (figure 4), PAS positifs (figure 5) avec de nombreux plasmocytes et de rares cellules géantes. L analyse immunohistochimique montre un marquage positif avec l anticorps CD163 confirmant la nature histiocytaire de l infiltrat inflammatoire (figure 6). Des cristaux de cholestérol sont aussi présents. Cet infiltrat entoure des foyers kystiques à contenu hémorragique parfois suppuré ; on observe aussi des foyers hémorragiques parenchymateux avec des dépôts d hémosidérine, des kystes séreux et folliculaires, des corps jaunes et des follicules. L infiltrat inflammatoire franchit aussi la paroi tubaire. Son aspect morphologique, histochimique et immunohistochimique est en faveur d une malakoplakie tubo-ovarienne. Le nodule du ligament large mesure cm;ilest également le siège de la même réaction inflammatoire compatible avec une malakoplakie. L appendice mesure 4,5 2,5 1 cm. Le microscope montre une hyperplasie Figure 1. Tomodensitométrie abdomino-pelvienne. 198

3 A R B R 1 1 Distance 3.84 cm CONTRASTE CONTRASTE A 1 1 Distance 9.25 cm Figure 2. Tomodensitométrie abdomino-pelvienne. folliculaire, la musculeuse et le méso sont le siège de foyers granulomateux histiocytaires, la séreuse est bordée par un important matériel fibrino-leucocytaire en faveur d une appendicite folliculaire avec foyers de malakoplakie et de péritonite. La patiente a été mise sous antibiothérapie à base de quinolone pendant 8 semaines. Le contrôle, 6 mois après, n a pas révélé de récidive. Discussion La malakoplakie est une maladie rare. Grâce à la compréhension des mécanismes aboutissant à l apparition de cellules de Von Hansemann et à la formation des corps de Michaelis Gutmann, la malakoplakie s intègre dans le cadre des maladies des macrophages caractérisées par un granulome spécifique constitué de cellules de Von Hansemann à cytoplasme éosinophile contenant des corps calcifiés de Michaelis Gutmann. La fréquence de la malakoplakie est sous estimée, elle est évaluée à 4/ autopsies [1]. Les séries les plus importantes de 9, 10 et 13 cas ont rapporté un pic de fréquence de survenue dans la 5e décennie chez la femme et dans la sixième chez l homme [2]. En cas de localisation urinaire isolée, la femme est touchée 4 fois plus que l homme. Toutes localisations confondues, les deux sexes sont également atteints [3]. Des facteurs favorisants comme une maladie intercurrente ou une immunosuppression ont été rapportés dans 40 % des cas par Long et Stanton [3, 4]. Des cas récents ont été rapportés chez des transplantés cardiaques [5], rénaux [6, 7], et chez des patients atteints de Sida [8, 9]. La malakoplakie a été également associée à des formes légères d immunodépression, telles que l alcoolisme et la dénutrition [10]. Les localisations urogénitales sont les plus fréquentes, elles se voient dans 58 % des cas. Les lésions extraurinaires sont moins fréquentes et ne s observent que dans 40 % des cas. Elles intéressent le tube digestif dans 20 % des cas et le rétropéritoine dans 10 % des cas [4]. Des cas quasi-isolés ont été rapportés au niveau de la peau, la vulve, le vagin, l endomètre, la surrénale et le cerveau [11]. Sur le plan physiopathologique, la malakoplakie est une inflammation tissulaire granulomateuse due à une anomalie primitive du macrophage contenant des bactéries non phagocytées, le plus souvent de type E. coli ou à d autres organismes, tels que Proteus, Klebsiella, ou d autres germes Gram négatif [10]. Cette anomalie primitive est due à une perturbation de l assemblage des microtubules dans le phagolysosome au moment de la libération d enzymes lysosomiales comme la bêtaglucuronidase dont la sécrétion est stimulée par les cholinergiques et le GMP cyclique et freinée par les agents adrénergiques et les agents élevant l AMP cyclique intracellulaire comme les corticoïdes. Sur le plan clinique, la malakoplakie ne présente aucune spécificité, la maladie peut être asymptomatique ou peut se manifester par des symptômes variables selon la localisation. L expression clinique de l atteinte urinaire est en général une cystite récidivante, à évolution insidieuse sur un mode chronique, associé à des symptômes tels qu une impériosité, un retard mictionnel, une dysurie intermittente, une hématurie et une pyurie. L atteinte rénale est responsable d un syndrome fébrile et des douleurs lombaires associées parfois à une masse sensible [12, 13]. La localisation prostatique est responsable de dysurie, de pollakiurie et à la limite d une rétention d urine. L atteinte urétérale entraîne une sténose se traduisant par des douleurs lombaires à type de colique néphrétique, de pesanteur, plus rarement d une anurie en cas de lésion bilatérale. Un tableau d orchite traînante doit 199

4 Figure 3. Reconstruction des coupes d une tomodensitométrie abdomino-pelvienne. faire suggérer une malakoplakie testiculaire [14]. Cette dernière peut prendre le masque d une tumeur testiculaire. La malakoplakie génitale se révèle par un saignement vaginal chez la femme. L atteinte digestive peut se manifester par une diarrhée récidivante, une dyspepsie, des douleurs abdominales ou une hémorragie digestive. La malakoplakie cutanée se présente comme des papules ou des ulcérations de siège variable (abdominal, facial, périanal) avec érythème et prurit. L état général est habituellement respecté. Mais parfois, il peut être altéré avec une fièvre élevée. Le diagnostic radiologique de la malakoplakie est difficile et les aspects observés sont le plus souvent non spécifiques. L aspect échographique est celui d un épaississement diffus et irrégulier, ou prenant un aspect nodulaire parfois franchement tumoral avec retentissement sur le haut appareil [15]. La tomodensitométrie (TDM) confirme généralement les données échographiques, à savoir, un épaississement ou une masse solide sans spécificité, la TDM présente l avantage d une étude précise de l atmosphère périlésionnelle et pelvienne et d une surveillance de la maladie sous traitement [16]. Certains auteurs ont rapporté un aspect spontanément dense de la malakoplakie sur la TDM, qui pourrait s expliquer par la présence de concrétions calciques dans les corps de Michaelis Gutman. À l IRM, les masses de la malakoplakie se manifestent par une hyperintensité T1 et T2 200

5 Figure 4. Corps de Michaelis Gutmann (flèche). Coloration à l Hématoxyline-éosine, GX40. Figure 6. Cellules de Von Hansmann. Marquage membranaire par le CD163.G X 40. Figure 5. Corps de Michaelis Gutmann (flèche). Coloration PAS, GX40. avec un net rehaussement lors de l injection de gadolinium [16]. La biologie n a rien de spécifique, elle est dominée par un syndrome inflammatoire avec une anémie, une hyperleucocytose, une polynucléose, et une vitesse de sédimentation accélérée [11]. La culture de l urine ou celle d un fragment de muqueuse vésicale, en cas de malakoplakie urinaire, est positive dans plus de 3 cas sur 4, le plus souvent le germe isolé est un colibacille. Les marqueurs tumoraux n ont pas d intérêt diagnostique en cas de malakoplakie. Dans notre cas, le CA 125 était élevé posant ainsi le diagnostic différentiel de cancer de l ovaire, en fait que le CA 125 peut être produit par des épithéliums normaux et non pas exclusivement par les cel- lules cancéreuses ovariennes, de ce fait le taux de CA 125 peut être augmenté dans plusieurs autres situations physiologiques (règle, début de grossesse) ou pathologiques (endométriose, fibrome utérin, cancer de l endomètre et les syndromes infectieux pelviens). Macroscopiquement, les lésions varient d un organe à l autre ; au niveau des organes creux, la malakoplakie se présente sous forme de plaques ou nodules polypoïdes molles bien délimitées, envahissant la muqueuse d un diamètre de 3 à 4 cm, voire plus, légèrement surélevées, de couleur jaunâtre ou blanchâtre ; au niveau des organes tubulés, les lésions sont sténosantes et dans les organes pleins, la malakoplakie se présente sous forme de nodule ou de masse d apparence tumorale. Sur le plan histologique, le granulome malakoplasique est caractérisé par la présence des cellules de Van Hansemann. Ces cellules sont des histiocytes à larges cytoplasmes acidophiles, riches en granulations éosinophiles et des enclaves basophiles de grande taille contenant les corps de Michaelis et Gutmann. Ces corps de Michaelis et Gutmann sont des inclusions calcifiées prenant la coloration de l acide périodique-schiff (PAS) et de Von Kossa et qui constituent la lésion pathognomonique de la malakoplakie. Ils se présentent en microscopie optique sous l aspect de formations arrondies en cible ou celle d un œil [17]. L étude de ces corps de Michaelis et Guetmann a montré qu ils sont faits de débris bactériens ou de germes entiers qui peuvent être sources de récidive à l arrêt mt Médecine de la Reproduction, Gynécologie Endocrinologie, vol. 15, n 2, avril-mai-juin

6 du traitement antibiotique. L étude immunohistochimique utilisant la méthode peroxydase anti-peroxydase, réalisée avec des anticorps prédilués anti-cd68, permet de mettre en évidence la nature histiocytaire des macrophages (dans notre cas nous avons utilisé le CD163). Les diagnostics différentiels sont, selon l organe touché, les néoplasies primitives ou secondaires, les maladies inflammatoires à savoir la sarcoïdose et la maladie de Crohn, les infections bactériennes notamment l actinomycose due à une bactérie appelée Actinomyces israellii, la tuberculose, le Tropheryma whipplei, agent responsable de la maladie de Whipple, les infections fongiques et l endométriose. Ainsi au niveau rénal, le diagnostic différentiel se pose macroscopiquement avec des tumeurs malignes (carcinome ou lymphome malin) ou avec une tuberculose ; microscopiquement, la malakoplakie peut être confondue avec d autres affections inflammatoires où existe un granulome inflammatoire histiocytaire, notamment la pyélonéphrite granulomateuse et la néphrite interstitielle mégalocytaire. Au niveau vésical, le diagnostic différentiel se pose avec des tumeurs vésicales primitives ou secondaires, des cystites inflammatoires tuberculeuses et bilharziennes, des cystites hypertrophiques sur corps étranger ou sur lésion de voisinage, des cystites à éosinophiles et l endométriose. Au niveau pelvien, la malakoplakie peut prendre le masque d un cancer ovarien ou d une actinomycose pelvienne. Au niveau prostatique, la malakoplakie peut revêtir l aspect urographique d un adénocarcinome. Au niveau épididymaire et testiculaire, des comparaisons ont été décrites entre malakoplakie et une orchiépididymite aiguë régressive, puis chronique. Au niveau du tube digestif, la malakoplakie peut être confondue, tant radiologiquement qu endoscopiquement, avec une maladie de Crohn, une rectocolite ulcéreuse ou un cancer quand la malakoplakie prend l aspect d une sténose ou d une formation polypoïde sessile, ulcérée et hémorragique. Le traitement médical de la malakoplakie semble relativement bien codifié. Il repose sur les produits cholinergiques (urécholine, hormocholine) en association avec une antibiothérapie adaptée au germe retrouvé et possédant une bonne pénétration intracellulaire. Un traitement par fluoroquinolones pendant plus de huit semaines doit être instauré pour éviter les récidives [10]. L utilisation du triméthoprime sulfaméthoxazole comme antibiotique de choix n est plus actuellement défendue puisque certaines études ont montré la supériorité des quinolones avec un taux de succès avoisinant 90 % contre 10 % en cas d utilisation du triméthoprime sulfaméthoxazole. L adjonction de l acide ascorbique qui potentialise l action des cholinergiques en augmentant la guanine monophosphate cyclique, semble, pour certains, améliorer la performance du traitement. L utilisation du bétanéchol chlorure rapportée par Abdou [18] a été peu étudiée ainsi que sa réelle efficacité in vivo. Les corticoïdes sont contre-indiqués car ils favorisent l apparition de l adénosine monophosphate cyclique qui inhibe la phagocytose. Les traitements immunosuppresseurs devraient être interrompus dans la mesure du possible. Le traitement chirurgical est plus difficilement codifiable. Les formes pseudo-tumorales nécessitent une exérèse chirurgicale ; en cas d abcès rénal ou périrénal, un drainage peut être indiqué. Une néphrectomie peut s avérer nécessaire si l infection n est pas contrôlée. Cette dernière alternative n était pas rare avant l introduction des quinolones dans les années Parfois, une chirurgie endoscopique est utile comme adjuvant au traitement. Dans les autres cas, l indication opératoire est plus délicate. En effet, il faut être conservateur devant cette affection qui est accessible à un traitement médical. L évolution de la malakoplakie dépend de la nature de l affection initiale et du déficit immunitaire associé. Lorsque l infection est correctement traitée, les foyers de malakoplakie disparaissent. Lorsque l infection persiste, ou lorsque les troubles immunologiques sont marqués, la malakoplakie persiste et évolue vers la sclérose et la destruction de l organe atteint. Le pronostic est en général bon. Cependant, des récidives et des complications peuvent survenir à long terme. Conclusion La malakoplakie est une pathologie rare. Elle est due à une infection à germes non spécifiques associée à un trouble acquis et local de l immunité. Le diagnostic de la malakoplakie ne présente pas de spécificité clinique ou radiologique univoque, contrairement à sa spécificité histologique caractérisée par la présence de cellules de Von Hansemann. Le traitement de la malakoplakie repose essentiellement sur une antibiothérapie adaptée au germe retrouvé et possédant une bonne pénétration intracellulaire associée aux cholinergiques. Parfois une chirurgie d exérèse peut être nécessaire dans les formes pseudo-tumorales, en cas de destruction de l organe atteint ou en complément au traitement médical. Le pronostic est généralement bon. Conflits d intérêts : Références aucun. 1. Bleisch VR, Konikov NF. Malacoplakia of urine bladder. Report of four cases and discussion of etiology. 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