Transplantation et Cytomégalovirus

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1 DES Réanimation et Pathologies Infectieuses Juin 2014 Transplantation et Cytomégalovirus Dr Isabelle GARRIGUE Laboratoire de Virologie CHU Bordeaux UMR CNRS Microbiologie Fondamentale et Pathogénicité Université Bordeaux

2 Abréviations ACV/ VACV : acyclovir / valacyclovir CV : charge virale D : donneur, R : receveur GAL : globulines anti-lymphocytaires GCV/VGCV : ganciclovir / valganciclovir IHC : immunohistochimie IS : immunosuppression ttt : traitement

3 Transplantation et infections nombre de patients en constante augmentation ( transplantations, survie) infections : 1 ère cause de mortalité après greffe urgence diagnostique mais : - traitement IS réponse inflammatoire tableau clinique/radiologique atypique, minimaliste - tests sérologiques inutiles après la greffe examens complémentaires agressifs - diagnostic différentiel avec un rejet lever ou renforcer l immunosuppression? urgence thérapeutique complexité des traitements anti-infectieux et interactions médicamenteuses (immunosuppresseurs)

4 Greffe d organe traitement immunosuppresseur réaction de rejet destruction du greffon Traitement «idéal» : induire une tolérance spécifique/ag greffon en conservant les défenses anti-infectieuses anti-tumorales Actuellement immunosuppression non spécifique cible principale : LT

5 Calendrier des infections post-transplantation J0 - M1 +++ infection nosocomiale post-op, complication technique infection par agent pré-existant chez receveur ou donneur (infection opportuniste) M1 - M6 infections opportunistes (IS soutenue, virus Imodulateurs) > M6 situation stable (traitement IS minimal) infections communautaires infection virale chronique (HBV, HCV, CMV, EBV, HPV ) lésions organes (greffon), cancer rejet traitement IS infections virales, opportunistes

6 or Persistent Infection D après Fishman JA. Liver transplantation 2011

7 Virus et transplantation rénale : publications de ces 20 dernières années Nombre de publications Moal V et al. Rev. Med. Virol. 2013

8 Infection à CMV après transplantation CMV : Prevention, Diagnosis and Therapy. CN Kotton. Am J Tranplant 2013 Updated international consensus guidelines on the management of CMV in SOT. CN Kotton et al. Transplantation 2013

9 Cytomégalovirus Famille Herpesviridae Genre Cytomegalovirus Enveloppé Tégument (pp65) Capside icosaédrique Génome ADN double-brin, linéaire nm Primo-infection séroprévalence > 50% Latence Réactivation monocytes, CSH, organes transmission locale ou systémique

10 Physiopathologie de l infection à CMV salive, lait, larmes, urine, selles, séc. pharyngées, séc.vaginales, sperme... Transmission naturelle - échanges mère-enfant - échanges entre enfants - relations sexuelles Donneur + Transmission iatrogène - transfusion - allogreffe Receveur + Receveur - Primo-infection Virémie Diffusion Multi-organe Latence Monocytes Macrophages Cellules endothéliales. Réinfection exogène génome viral sous forme épisomale Réactivations = réinfections endogènes Receveur + D après Alain et Mazeron, 2001

11 FdR chez le patient transplanté Statut sérologique D/R Risque > chez D+ R- primoinfection +++ Organe transplanté poumon > pancréas > rein, cœur, foie Autres facteurs stimulation allogénique rejet aigu GAL, traitement cytotoxique ischémie/reperfusion co-infection HHV6, HHV7 capacités immunomodulatrices virales

12 Risque de maladie selon la transplantation

13 Tableaux cliniques chez le patient transplanté Primo-infection, réactivation ou ré-infection infection à CMV : patient asymptomatique et présence du virus dans le sang (ADN, Ag, culture +) maladie à CMV : présence du virus dans le sang et symptômes : syndrome CMV : au moins 1 item parmi : fièvre persistante 38 C (+/- malaise, arthralgies, myalgies) leucopénie (<3000 leuco/µl) 5% lymphocytes atypiques thrombopénie (<75000/µl) transaminases X 2N maladie invasive à CMV : dysfonction d organe ET présence virale prouvée dans cet organe pneumopathie hépatite cytolytique atteinte tractus gastro-intestinal atteinte oculaire atteinte médullaire, SNC (rare après transplantation) rein, myocarde, pancréas maladie CMV généralisée

14 Maladie invasive chez le patient transplanté clinique paraclinique pneumopathie toux, dyspnée radio, TDM thoracique LBA colite ou hépatite douleurs abdominales, troubles du transit, rectorragies rectosigmoïdoscopie ou coloscopie, avec biopsies rétinite baisse de l acuité visuelle fond d oeil

15 Infection à CMV : effets directs et indirects Infection CMV latente immunosuppression, infections, globulines anti-lymphocytaires, fièvre Infection CMV active (réplication virale) immunosuppression, inflammation Effets «directs» de l infection symptomatique symptomatique ou asymptomatique Effets «indirects» de l infection ( CMH, expression cytokines ) S d CMV (Fièvre, asthénie, myalgies, arthralgies, myélosuppression) Atteinte des organes (colon, poumon, foie, rein, cœur, rétine, encéphale) lésions greffon ATS, bronchiolite oblitérante. rejet greffon PTLD (EBV induit) Infection opportuniste autre (B, P, V) d après J.A. Fishman, NEJM 2007

16 Méthodes diagnostiques virologiques Diagnostic Indirect intérêt pré-greffe Sérologie IgM, IgG déterminer statut D/R Diagnostic Direct +++ = Diagnostic de l infection active - Culture sur fibroblastes - Culture classique «longue» - Culture rapide - Antigénémie pp65 - Détection de l ADN CMV (PCR CMV +++)

17 Mise en évidence d une infection active Culture : isolement viral / culture rapide tous prélèvements Détection de l ADN CMV Amplification par PCR CMV MC Mazeron ECP sur cellules MRC5 tous prélèvements Détection d ag viraux polynucléaires circulants antigénémie pp65 ME Lafon Cytologie, anatomo-pathologie, IHC JJ Caston image en œil de hibou liquides biologiques biopsies

18 Mise en évidence d une infection active Charge virale sanguine, en France dans le sang total : Diagnostic de l infection virale Monitoring des traitements anti-cmv Compartimentation possible de l infection : - charge virale sanguine faible voire négative ET - colite, oesophagite, rétinite CMV, ou pneumopathie prélèvements profonds, biopsies maladie localisée ou excrétion virale diffuse? niveau de charge virale? IHC? difficulté du suivi thérapeutique

19 Stratégies thérapeutiques Différents protocoles selon les cohortes de patients traitement «tardif» réplication virale traitement prophylactique traitement pré-emptif patient symptomatique maladie à CMV patient asymptomatique infection à CMV test diagnostique CMV + greffe temps

20 Le traitement prophylactique universel (coût) ou sélectif toxicité morbidité liée au CMV risques effets directs + indirects liés à l infection CMV rejet, mortalité, ATS, inf opportunistes (dont PTLD, Kaposi) prévention / autres herpesvirus résistance du CMV aux anti-viraux - immunosuppression importante - CV élevée (D+/R-) - concentration sub-optimale d ATV modification de l histoire virale naturelle la prophylaxie retarde plus qu elle ne protège infection et maladie CMV tardives allongement de la période prophylactique 3M 6M 12M (Tx poumon)

21 Le traitement pré-emptif nombre de patients traités ( coût, toxicité) sensibilité du test diagnostic +++ surveillance rapprochée (hebdomadaire) : compliance du patient et coût de la surveillance identifier le patient qui va développer la maladie avant que la CV ne soit élevée valeur seuil à définir pour démarrer le traitement apparition de mutation de résistance possible stimulation immunitaire (D+/R-)

22 Mécanismes d action des antiviraux anti-cmv kinase virale UL97 kinases cellulaires GANCICLOVIR Ganciclovir-P Ganciclovir-PPP ACYCLOVIR Acyclovir-P Acyclovir-PPP CIDOFOVIR-P Cidofovir-PPP terminateurs de chaîne FOSCARNET blocage site de liaison du PPi blocage clivage PPi/dNTP ADN polymérase virale UL54

23 Mécanismes d action des antiviraux anti-cmv VALGANCICLOVIR kinase virale kinases cellulaires GANCICLOVIR Ganciclovir-P Ganciclovir-PPP ACYCLOVIR Acyclovir-P Acyclovir-PPP CIDOFOVIR-P Cidofovir-PPP VALACYCLOVIR terminateurs de chaîne FOSCARNET ADN polymérase virale UL54

24 Le traitement préventif Prévention (prophylaxie ou traitement pré-emptif) GCV IV (GCV oral) +++ VGCV : biodisponibilité x 10 /GCV si fonction rénale normale, 900mg/j en prophylaxie Pour les patients D+/R- transplantés : - rein ou foie : prophylaxie ou pré-emptif - cœur ou poumon : prophylaxie - intestin, pancréas : prophylaxie (pré-emptif peu étudié) (ACV < oral GCV, réservé à la prévention HSV/VZV patients D-R-)

25 Le traitement de la maladie à CMV VGCV non infériorité / GCV IV (étude VICTOR) VGCV 900 mg x 2/j GCV IV 5mg/kg x 2/j GCV IV quand tableau sévère Après 2 PCR négatives à 1 semaine d intervalle, relais par stratégie pré-emptive ou prophylaxique allègement traitement IS Ig CMV dans les formes sévères (pneumopathie, CMV résistant) LT CMV spécifiques

26 Toxicités GCV / VGCV Neutropénie : effet indésirable le plus fréquent du GCV (jusqu à 50%) Adapter la posologie GCV / VGCV à la fonction rénale : Kotton et al. Transplantation 2013

27 GCV, ganciclovir Patient 9Bx D+R- Durée du traitement anti-viral 6 CV Log 10 copies/ml sang total prophylaxie GCV GCV seuil de quantification Sd CMV Fièvre, cytolyse, leucopénie Temps (jours)

28 GCV, ganciclovir; VGCV, valganciclovir Durée du traitement anti-viral Patient 1Bx D+R+ CV Log 10 copies/ml sang total VGCV GCV seuil de quantification Temps (jours)

29 Quand suspecter l émergence d une souche CMV résistante? persistance d une infection active à CMV (ADN ou Agpp65 +) pendant plus de 21J sous traitement antiviral bien conduit. CV > 0.5 log / semaine sous traitement antiviral absence de réponse clinique lors d un traitement antiviral adéquat Facteurs de risque : - réplication virale importante : D+/R-, immunosuppression intense - prophylaxie sub-optimale (oral GCV) - exposition prolongée à l antiviral (durée cumulée), préventif ou curatif En début de traitement, ADNémie (ou Ag pp65) possible en l absence de résistance virale Une réponse retardée au traitement ne traduit pas systématiquement une résistance Ne pas confondre résistance et réactivation après arrêt de l anti-viral.

30 Résistance virologique dans la cohorte française Résistance pharmacologique : non réponse associée à [résiduelle] < CI50 souches sensibles Résistance virologique : Présence d une ou plusieurs mutations D après S. Alain, CNR CMV 2011

31 Mécanismes de résistance aux anti-cmv kinase virale UL97 R GANCICLOVIR Ganciclovir-P kinases CELLULAIRES Ganciclovir-PPP ACICLOVIR Aciclovir-P Aciclovir-PPP CIDOFOVIR-P Cidofovir-PPP terminateurs de chaîne R FOSCARNET ADN pol ase virale UL54

32 Ganciclovir Cidofovir Foscarnet % < 10% 2 Mutation UL97 Mutation UL54 Résistance isolée au ganciclovir par défaut de phosphorylation Résistance au cidofovir Et Au ganciclovir Résistance croisée Résistance au foscarnet Association de résistances S. Alain, CNR CMV

33 Alternatives thérapeutiques posologies GCV switch foscarnet foscarnet + GCV (pleines doses) cidofovir? non si résistance croisée (fréquente)

34 Mr P (D+/R-) ADN CMV sang total (log 10 cop/ml) VGCV GCV VGCV GCV UL97 FOS délai post-transplantation (jours) FOS Seuil de quantification 500 cop/ml = 2.7 log cop/ml

35 Alternatives thérapeutiques S. Alain, CNR CMV 2011

36 MARIBAVIR per os, benzimidazole L-riboside Inhibition directe de la kinase UL97, sites d actions ceux du GCV Inhibe l efficacité du GCV. Ne pas associer Maribavir et GCV!! indication : CMV multi-résistant Biron, AAC 2002, S. Alain, CNR CMV 2011

37 ARTESUNATE anti-palustre, anti-cancéreux (inducteur de l apoptose, altérations de l ADN), dérivé de l artémisine actif sur les étapes très précoces de la réplication virale (- voies NFκB, Sp1), inhibition de l expression des protéines virales très précoces pas de résistance croisée avec les autres molécules anti-cmv diminution de l érythropoièse ototoxique chez l enfant

38 CMV, infection opportuniste la plus fréquente après transplantation d organe Effets indirects de l infection, proinflammatoires et immunosuppresseurs, possibles même si réplication minimale Prévention : stratégie prophylactique ou pré-emptive VGCV +++ sauf non compliance, maladie à CMV sévère, facteurs pharmacocinétiques défavorables. Outils biologiques moléculaires : diagnostic, suivi thérapeutique, recherche des mutations de résistance par génotypage. Nouveaux anti-viraux en développement

39 Un virus peut en cacher un autre Scanner CID 2005 Singh, CID 2005