Une histoire abdominale

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Adrien Boulet
il y a 9 ans
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1 Une histoire abdominale

2 Monsieur R est de retour en France métropolitaine et se présente à la consultation de proximité le 3 juin 2015 pour des douleurs abdominales et des accès fébriles pluriquotidiens avec frissons évoluant depuis dix jours. 2

3 Dans ses antécédents, on retrouve la notion du séjour touristique au Sénégal de trois semaines réalisé entre le 26 février et le 16 mars 2015, sans prise de chimioprophylaxie contre le paludisme. Lors de ce séjour, le patient allègue avoir régulièrement adopté un mode de consommation alimentaire et culinaire local. 3

4 A l interrogatoire, on retrouve une accélération du transit avec émissions de selles liquides et parfois glaireuses, survenue aux alentours du 15 avril 2015, non fébrile notion d 1 examen parasitologique des selles rapporté négatif, pris en charge par un traitement par Intétrix administré pendant 7 jours. 4

5 A l interrogatoire, le patient allègue l absence de normalisation complète du transit: selles molles, parfois liquides l installation d une asthénie, d une anorexie, d une toux sèche la notion d une douleur spontanée de l hypochondre et de l hémithorax droits Un ammaigrissement de 8 kg en 3 mois par rapport à son poids corporel habituel.. 5

6 A l examen température est à 39 5 (sans dissociation du pouls) cadre colique globalement sensible hépatomégalie (flèche hépatique estimée à 14 cm) très douloureuse dès la tentative de palpation de l hypochondre droit. 6

7 Au niveau biologique, la VS est à 90 mm à la première heure la CRP à 173 mg/l les leucocytes à /mm3 (dont 82% de neutrophiles) les plaquettes à /mm3 l ALAT et les phosphatases alcalines à 1,5 fois la normale. 7

8 L ASP retrouve une aérocolie diffuse modérée. La Radiologique du thorax objective une ascension de la coupole sousdiaphragmatique droite et un comblement du cul de sac pleural homolatéral. 8

9 Faut-il hospitaliser le patient? 9

10 Hospitalisation du patient - Fièvre du retour d un séjour en milieu tropical - Délais tardif du recours au soin - Altération de l état général - Anxiété 10

11 Quelles sont les hypothèses diagnostiques? 11

12 Hypothèses diagnostiques Primo-infection palustre à P. falciparum Diagnostic évoqué de principe devant une fièvre du retour Absence de chimioprophylaxie Mais : absence de thrombopénie, délais peu compatible [Diagnostic positif par frottis-goutte épaisse (rendu négatif)] 12

13 Hypothèses diagnostiques Collection septique intra- ou périhépatique compliquant une bactériémie à point de départ intestinal Mais absence de fièvre inaugurale [Contribution diagnostique des hémocultures] 13

14 Hypothèses diagnostiques Amibiase tissulaire (invasive) [Complication extra-colique de l amibiase colique maladie] Séjour récent en zone d endémie Caractéristiques séméiologiques des troubles du transit initiaux Hépatomégalie fébrile et douloureuse 14

15 Hypothèses diagnostiques Amibiase tissulaire (invasive) Syndrome inflammatoire (VS élevée, polynucléose à neutrophiles), élévation modérée de l ALAT et des PA. Absence compatible de contribution de l EPS en direction de l amibiase. Traitement présomptif non documenté et inadapté 15

16 Vous prescrivez une échographie abdominale Un TMD thoraco-abdomino-pelvien 16

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19 Quelle est votre interprétation de ces deux planches? 19

20 Planche 1 [Foie de morphologie normale avec bonne perméabilité de l ensemble des structures vasculaires.] Volumineuse formation nodulaire hypoéchogène (10 x 10 x 9 cm) hétérogène (à limite floue) développée au dépend du foie droit (segment 7) avec couronne de développement en périphérie. 20

21 Planche 2 Volumineuse formation liquidienne de 12 cm de diamètre avec paroi épaissie, hétérogène et localisée au niveau du dôme hépatique. Aspect confirmant celui objectivé par échographie. [Installation d un épanchement pleural homolatéral.] 21

22 Quelle l hypothèse diagnostique la plus probable privilégiez-vous? 22

23 Hypothèse de diagnostic Amibiase tissulaire (invasive) Diagnostic évoqué devant : la notion de séjour en zone d endémie Abcès hépatique à l échographie et TDM Contexte clinico-biologique 23

24 Quel examen prescrivez-vous afin de confirmer le diagnostic? 24

25 Amibiase tissulaire (invasive) Diagnostic confirmé à partir de : - Franche positivité de la sérologie de l amibiase par IFI/HAP - [EPS peu (ou non) contributif à ce stade] 25

26 En fonction de l hypothèse la plus probable, quel traitement de première intention prescrivez-vous (principe, stratégie, modalités, durée)? 26

27 Traitement médical Amoebicide tissulaire : - métronidazole ou dérivés, traitement initié dès la présomption diagnostique (30-40 mg/kg/j), 5-10 jours 27

28 Traitement médical Prise consécutive amoebicide de contact : - éradication de la persistance de formes intra-luminales entérocytaires du parasite, tibroquinol (Intétrix, 4 gel/j), jours. 28

29 Sur quel(s) critère(s) mettez-vous en place l évaluation -à court et moyen termes- de l efficacité du traitement? 29

30 Evaluation de l efficacité du traitement Surveillance quotidienne pendant 7 jours, puis bi-mensuelle, mensuelle, trimestrielle, semestrielle, annuelle 30

31 Evaluation de l efficacité du traitement Court terme : 72è heure : - évaluation clinique : disparition de la fièvre et de l hépatalgie - si non : ré-évaluation morphologique (abcès volumineux sous-capsulaire) et discussion d une ponction hépatique thérapeutique écho-guidée 31

32 Evaluation de l efficacité du 8-10è jour : traitement - disparition de la leucocytose et du syndrome inflammatoire 32

33 Evaluation de l efficacité du traitement Moyen terme : 3-4 mois : - Normalisation échographique mois : - diminution ou disparition des anticorps spécifiques [Surveillance de principe de l EPS (+ PCR Complexe E. histolytica/dispar)] 33

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