Démarche diagnostique devant une lymphopénie Mouna ZAHLANE

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1 Démarche diagnostique devant une lymphopénie Mouna ZAHLANE

2 INTRODUCTION LB et LT Lc NK acteurs de l immunité adaptative. n expriment pas de récepteur à l antigène. Taux entre 1500 et 4000 elts/mm 3 = production centrale des Lc, migration tissulaire, durée de vie. Altération Lymphopénie Globale ou sélective «population ou sous-population»

3 Rappel anatomo-physiologique LB Moelle osseuse LT Thymus Identification et classification selon l expression de molécule de surface CD (Cluster de Différenciation) et selon la nature du récepteur à l antigène (Récepteur B «B-cell receptor BcR», Récepteur T «T-cell receptor TcR»αβouγδ). Intervention de chimiokines/ récepteurs et molécules d adhésions Importante production 10 8 à 10 9 / jour, migration vers les organes lymphoïdes secondaires (rate, ganglions, amygdales) et les autres tissus périphériques.

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5 Rôle du LT CD4 dans les infections virales

6 Les déficits immunitaires secondaires Plus fréquents Trois grands types de mécanisme: défaut de production, modification de la répartition, excès de catabolisme. 1/ DÉFAUT DE PRODUCTION: Carence en Zinc : malnutrition++, pathologies rénales ou gastro-intestinales, intoxication alcoolique chronique. CarenceenvitamineA,CouB9.

7 Les déficits immunitaires secondaires 2/ EXCÉS DE CATABOLISME: Les médicaments: Par effet toxique direct sur les Lc ( Lymphopénie B/ rituximab, Lymphopénie T/ Ac anti-cd3 ou sérum anti- Lc, globale/ alemtuzumab anti-cd52). Mécanismes toxiques non spécifiques: chimiothérapie ou immunosuppresseur, effet lymphopéniant prolongé plusieurs mois voire années après l arrêt du traitement. La lymphopénie survenant cinq jours après une chimiothérapie pourrait prédire la survenue d une neutropénie.

8 Les déficits immunitaires secondaires Infection par VIH: lymphopénie d aggravation progressive par destruction des LT, cercle vicieux entre l activation des LT résiduels et l excès d apoptose de ces derniers aggrave la lymphopénie. Autres virus: CMV, rougeole, grippe, coronavirus Lupus Erythémateux Systémique: excès d apoptose, Ac anti-lc d Isotype Ig G et Ig M, Ac froid cytotoxique dirigés contre les Lc d Isotype IgM, Ac chaud d Isotype IgG dirigés contre les LT activés.

9 Les déficits immunitaires secondaires 3/ Redistribution: Granulomatose diminution de la lymphocytose sanguine/ infiltration tissulaire LT Sarcoïdose: marqueur d activité Etude phénotypique montre des stigmates d activation au niveau sanguin et tissulaire. Infections opportunistes rares.

10 Les déficits immunitaires secondaires Granulomatose de Wegener: lymphopénie prononcée au diagnostic ou au cours des trois premiers mois chez les patients avec pneumopathie à Pneumocystis jirovecii. Maladie de crohn: peut servir de marqueur d activité et de critère pronostique. Au plan histologique, elle est plus fréquemment associée à la présence de granulomes.

11 Les déficits immunitaires secondaires 4/ Pertes excessives: entéropathies exsudatives, ectasies lymphatiques digestives primitives»maladie de Waldmann» ou chylothorax. 5/ Étiologies multifactorielles: Infections: virales, bactériennes (mycobactéries), pneumopathies (Streptococcus pneumoniae, Legionella..), phase initiale du choc septique.

12 Les déficits immunitaires secondaires Rougeole: pas de valeur pronostique Mécanismes: hémagglutinine virale responsable d apoptose des cellules mononucléées sanguines, infection directe des Lc, redistribution, élévation du taux de cortisol plasmatique. Infection à CMV chez l allogreffé: baisse dans les 14 jours suivant le diagnostic associée à un pronostic péjoratif. Infection à VIH: lymphocytose totale et taux LT- CD4 +.

13 Les déficits immunitaires secondaires Brûlures étendues. Hypercorticismes primaires ou corticothérapie: par redistribution des Lc circulants et par apoptose des Lc. Situations de stress aigu: taux de cortisol. Facteurs génétiques: les Éthiopiens ont une déplétionportantprincipalementsurleslt-cd4 + en dehors de toute infection VIH.

14 Les déficits immunitaires secondaires 6/ Mécanisme inconnu: Insuffisance rénale chronique: patients hémodialysés Hyperactivation des Lc responsable d une sensibilité accrue à l apoptose. Lymphomes: à la phase initiale, valeur pronostique. Elle peut être masquée par des cellules malignes circulantes. Syndrome de Gougerot-Sjögren primitif: prédictive de la survenue d un lymphome au cours de l évolution.

15 Déficits immunitaires primitifs 1/ Syndromes d immunodépression combinée sévère (DICS): formes frustes de découverte à l âge adulte. Les anomalies du développement thymique. Les anomalies du métabolisme des précurseurs lymphoïdes. LesanomaliesdelasynthèseduTcRetduBcR. Les déficits de la réponse cytokiniques.

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17 Déficits immunitaires primitifs 2/ DIP avec atteinte humorale prédominante: DICV:leplusfréquentdesDIPdel adulte. Syndrome hétérogène (infections, granulomatose, manifestations auto-immunes, manifestations digestives et une hyperplasie lymphoïde bénigne). Agammaglobulinémie liée à l X: Absence de LB circulants et altération de développement de tissu lymphoïde secondaire. Syndrome de Good: hypogammaglobulinémie associée à un thymome.

18 Lymphopénie CD4 + idiopathique LCI:rapportéeen1992 Infections opportunistes chez des patients non infectés par VIH. Moins de 300LTCD4 + /mm 3 oumoins de 20% de LT CD4 + àdeuxreprises espacéesd aumoins6mois. Exclusion d'infection par VIH, étiologie autoimmune ou inflammatoire, ou un DIP ou acquis.

19 Lymphopénie CD4 + idiopathique Phénotypage des LT circulants m.e.e un déficit en LT CD4 + par apoptose spontanée et induite accrue, auto-anticorps anti-lt CD4 +, déficit médullaire en cellules CD34 + CD38 - DR +. Clinique: =sida (crytococcose, mycobactériose, histoplasmose, pneumocystose, toxoplasmose, infections récidivantes à VZV ou à papillomavirus, LEMP, candidoses disséminées..). Elle peut se compliquer de la survenue de tumeurs solides, d une lymphoprolifération bénigne ou de lymphomes malins. Signes d auto-immunité: cytopénies, vitiligo, thyroïdite, LES Problème nosologique de la lymphopénie!!!

20 Lymphopénie CD4 + idiopathique Traitement: Principes de la p.e.c des sujets VIH ProphylaxieparBactrim siltcd4 + <200/mm. Prophylaxie secondaire suite à une cryptococcose (Triflucan, Vfend ). Interféron gamma en cas de méningite à cryptocoque ou de mycobactéries atypiques. LEMP: intérêt du cidofovir.

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22 CONCLUSION Les mécanismes et les étiologies de la lymphopénie sont multiples et intriqués. Elle s intègre souvent dans un contexte clinique particulier et ne nécessite pas d exploration complémentaire. LymphopénieCD4 + idiopathique.