LESIONS TRAUMATIQUES DE LA CEINTURE PELVIENNE

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1 LESIONS TRAUMATIQUES DE LA CEINTURE PELVIENNE Dr.Nathalie Orsoni

2 EPIDEMIOLOGIE traumas violents traumatologie routière lésions associées fréquentes Le pronostic immédiat est au polytraumatisme 20% des polytraumas ont une fracture du bassin

3 EPIDEMIOLOGIE Le retentissement secondaire est fonctionnel : articulations sacro-iliaques coxo-fémorales marche grossesse accouchement

4 Fréquence des lésions associées (Blessé vu dans le cadre d un polytraumatisme ) 60% thorax 29% abdomen 06% cardio vasculaire 46% crâne % urinaire 85% membres

5 Poids corporel sacrum Col fémoral cotyle symphyse cotyle Col fémoral résistance au sol résistance au sol

6 Zones de faiblesse de l anneau pelvien trous sacrés, sacro iliaques, partie postérieure de l aile iliaque, les cavités cotyloïdiennes, la symphyse les branches ilio et ischio pubiennes

7 MECANISME LESIONNEL La compression latérale La compression antéro postérieure cisaillement vertical

8 La compression latérale fracture associée de l arc postérieur et du cotyle

9 La compression latérale conjonction symphysaire (avec lésion de la sacroiliaque homo latérale)

10 La compression latérale une disjonction sacroiliaque

11 La compression antéro postérieure impact médian fracture des 4 piliers

12 La compression antéro postérieure impact latéral disjonction asymétrique impact périnéal écartèlement

13 Cisaillement vertical Lésions instables - quand il existe une interruption de l arc pelvien en 2 points, ce qui entraîne une dislocation verticale

14 PRINCIPAUX TYPES DE FRACTURE Disjonction symphysaire et des 2 sacro-iliaques

15 PRINCIPAUX TYPES DE FRACTURE Disjonction symphysaire et des sacro-iliaques avec fracture d un aileron sacré

16 PRINCIPAUX TYPES DE FRACTURE Chevauchement symphysaire avec fracture postérieure iliaque

17 PRINCIPAUX TYPES DE FRACTURE Fracture de Malgaigne

18 PRINCIPAUX TYPES DE FRACTURE Fracture en anse de seau

19 PRINCIPAUX TYPES DE FRACTURE Fracture Voillemier

20 PRINCIPAUX TYPES DE FRACTURE Fracture par cisaillement de l apophyse transverse de L5

21 Signes cliniques des fractures du bassin douleur de la région pelvienne choc traumatique marqué impotence fonctionnelle de membre inférieur, déformation du bassin, asymétrie, hématomes et ecchymoses, douleur à la pression écartement des ailes iliaques

22 Bilan radiologique bassin de face rx centrée sur les sacroiliaques ¾ alaire et obturateur si possible scanner pour explorer les cotyles, sacro iliaques et arc postérieur Discuter uroscanner, IRM, artériographie

23 PRINCIPES DE TRAITEMENT Traitement orthopédique : décubitus simple avec suppression d appui pendant la phase douloureuse décubitus avec hamac de contention - cela permet de réduire le bassin par compression latérale 12 kg, porté 6 semaine avec détraction progressive et contrôles RX réguliers, appui à 8 semaines traction trans condylienne ou tibiale pour réduire une ascension d un hémi bassin

24 PRINCIPES DE TRAITEMENT Compression latérale par hamac

25 PRINCIPES DE TRAITEMENT Fixateur externe : = fiche au niveau des crêtes iliaques associées à un montage externe qui permet de contenir une réduction obtenue par manoeuvres externes ou sur table orthopédique permet la rééducation précoce et la rééducation de membres inférieurs

26 PRINCIPES DE TRAITEMENT Fixateur externe Porté 2 mois et marche reprise après son ablation Contre indication: fracture associée des crêtes iliaques dans la zone d implantation des fiches Ostéosynthèse : plaques vissées sur arc antérieur ou postérieur - appui à 2 mois ( parfois 6 semaines)

27 Fixateur externe

28 PRINCIPES DE TRAITEMENT Les principales indications (Elles dépendent de la stabilité de la fracture ) fractures par compression antéro postérieure 4 piliers : décubitus dorsal, demi assis, genoux fléchis avec reprise de l appui à un mois disjonction symphyse inf à 3 cm : repos au lit X 15 jours disjonction symphyse sup à 3 cm : chirurgie par plaque ou hamac

29 PRINCIPES DE TRAITEMENT fractures par compression latérale : isolée cadre obturateur : repos au lit, kiné de mobilisation, mise en charge dès la fin des douleurs doubles homo-latérales : peu déplacée : repos au lit sinon réduction et fixation doubles controlatérales : réduction par broche de traction du côté de la lésion post pendant 6 semaines

30 PRINCIPES DE TRAITEMENT fractures par cisaillement os iliaque et sacrum : réduction sous AG puis traction disjonction symphyse : synthèse par plaque ou fixateur externe

31 FRACTURES DU SACRUM Rares Douleur et ecchymose localement Faire un TR pour examen de l ampoule rectale et vérifier l absence de rectorragies Complications : Troubles vésico sphinctériens Atteinte de la queue de cheval qui nécessite une chirurgie d exploration en cas de persistance

32 FRACTURES DU SACRUM Complications : Troubles vésico sphinctériens Atteinte de la queue de cheval qui nécessite une chirurgie d exploration en cas de persistance Traitement : Repos au lit en cas de fracture non déplacée et réduction par manœuvres externes si nécessaire. Laminectomie si compression de la queue de cheval

33 COMPLICATIONS DES FRACTURES DU BASSIN Complications vasculaires: Plaies vasculaires avec ou sans ischémie aiguë Compression artérielles Hématome rétropéritonéal Examens de choix :le scanner et l artériographie avec l angiographie interventionnelle

34 Hématome rétropéritonéal Etiologie: plaies veineuses contemporaines de l accident rupture de l artère hypogastrique Il se stabilisera quand la pression dans l hématome = pression systémique En cas de blessure d un gros tronc ou du péritoine : hémorragie interne gravissime

35 Hématome rétropéritonéal Diagnostic: CAT: Echographie et scanner Angio interventionnelle patient est stable surveillance avec abstention chirurgicale première Hématome évolutif compensation des pertes, chirurgie désespérée et essai de tamponnement sur des champs, embolisation

36 Hématome rétropéritonéal Evolution : résorption, enkystement, surinfection (décès par septicémie)

37 COMPLICATIONS DES FRACTURES DU BASSIN Complications urinaires : = Il faut s assurer que le sujet présente des mictions spontanées et lors de leur absence discuter : UIV, uro scanner urètrocystographie = Les complications existent dans 5 à 10 % des cas et influencent les indications thérapeutiques

38 COMPLICATIONS DES FRACTURES DU BASSIN Complications urinaires : = Signes cliniques à rechercher : globe, urétrorragie, hématurie, anurie

39 COMPLICATIONS DES FRACTURES DU BASSIN Complications urinaires :

40 COMPLICATIONS DES FRACTURES DU BASSIN Les plaies vésicales - dans les disjonctions symphysaires pures - sous péritonéale par arrachement des ligaments pubovésicaux - Bilan radiologique: Uroscanner - CAT: Suture de la plaie et dérivation haute des urines

41 COMPLICATIONS DES FRACTURES DU BASSIN Plaie de l urètre membraneux - souvent quand fracture arc antérieur et postérieur - CAT: dériver les urines puis effectuer une réparation secondaire

42 En pratique : le sondage est très souvent tenté SANS FORCER pour des fractures peu déplacées - sauf en cas de fracas majeur du bassin si absence d urines et globe cystocath et sondage en urgence différée sous cystoscopie.

43 Complications nerveuses paralysies sciatiques (tronculaires ou radiculaires) Les atteintes mixtes SPI et SPE - sont les plus graves avec très souvent une non récupération du SPE. L atteinte du nerf obturateur - atteinte sensitive de la face interne de la cuisse et une paralysie des adducteurs

44 Complications thromboemboliques Aggression du réseau veineux pelvien Stase Favorise les thromboses veineuses Attention au traitement anticoagulant car lésions associées+++

45 Complications viscérales/digestives graves car risque septique +++ anorectal : ulcération de la marge anale jusqu à rupture rectale fractures sacrées + lésion de la paroi post du rectum rechercher : - Une rectorragie, - Un pneumopéritoine, - Un emphysème sous cutané ou rétropéritonéal

46 Complications périnéo génitales de la femme plaies du vagin par fracture des branches ilio ischio pubiennes écartèlement avec rupture par dilacération du vagin et du périné

47 COMPLICATIONS DES FRACTURES DU BASSIN Ouverture cutanée (1) - Gravissimes - Risque de décès de 42 % par complications : a. hémorragiques b. infectieuses (phlegmon, gangrène gazeuse pelvi péritonéale, infection à pyogènes)

48 COMPLICATIONS DES FRACTURES DU BASSIN Ouverture cutanée (2) CAT: = en milieu de réanimation : VAT Pénicilline +flagyl + aminosides Parage suture - drainage Colostomie à discuter

49 CONCLUSION Polymorphisme clinique des fractures du bassin : Lésions mineures et traitement externe si branches iliopubiennes Gravissimes et à taux de morbidité élevé si fracas Penser à la phlébite pelvienne et l embolie pulmonaire