Le Malade Polyathéromateux M Baudouy Nice

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1 Le Malade Polyathéromateux M Baudouy Nice I. Objectifs - Connaître les fréquences d'associations des différentes localisations de la maladie athéroscléreuse. - Connaître l'incidence des associations sur le pronostic, les modalités et le risque thérapeutiques des différentes localisations. - Savoir mettre en œuvre une stratégie diagnostique chez le patient polyvasculaire II. Facteurs de risque cardiovasculaire et localisations de l'athérosclérose A. Lésions coronariennes : 1. Principaux facteurs d'atteinte coronarienne : a) les Dyslipidémies b) l'hypertension artérielle c) le Tabac d) le Diabète e) le Stress, l'hérédité, le sexe masculin, le niveau de sédentarité. 2. Fréquence des autres localisations : a) Plus fréquentes chez le coronarien. B. Lésions de l'aorte thoracique et Abdominale : 1. L'aorte abdominale est plus souvent concernée que l'aorte thoracique. 2. La gravité augmente avec l'âge. 3. Le ratio Hommes / Femmes est plus faible que dans les atteintes coronariennes. C. Lésions carotidiennes 1. Sténose / Occlusion : a) Risque de sténose mieux corrélé à : (1) Tabac, (2) Antécédents familiaux d'avc, (3) Obésité, (4) HTA (pression pulsée) (5) Diabète. b) Risque d'occlusion mieux corrélé à : (1) Tabac (2) Diabète. (3) HTA (pression moyenne) D. Lésions artérielles des membres inférieurs :

2 Fortes corrélations avec : a) Diabète b) Tabac c) HTA. III. Associations lésionnelles : A. Avec les lésions coronariennes : (1) Lésions carotidiennes : a) Plus tardivement significatives que les atteintes coronariennes (20 ans) (diamètre plus important!), b) Lésions > 50 % : 2-40 %, < 70 % : 2,8-9 %. c) L'âge, l'existence de symptômes et l'association d'une autre localisation de l'athérosclérose constituent des facteurs de forte probabilité d'association de lésions carotidiennes. (2) Lésions aortiques : a) Athérosclérose de l'aorte ascendante : 8,8 %, (2 % sévère); b) Anévrysme de l'aorte abdominal : 20 % (versus 7,5 % dans la population générale). (3) Lésions artérielles des membres inférieurs : a) Fréquence plus grande : 58 % dont 16 % d'atteinte sévère. B. Avec les lésions carotidiennes : (1) Lésions coronariennes : a) Incidence élevée : 50 % de lésions symptomatiques b) Survie post-opératoire d'autant meilleure que : (1) Lésions coronariennes absentes ou non significatives, (2) Association à des facteurs de risque d'athérosclérose, plus faible, (3) Traitement interventionniste de revascularisation coronaire (angioplastie ou pontages) effectué. 2. Anévrysme de l'aorte abdominale : a) Incidence plus élevée que dans la population générale : 11/2 % C. Avec un anévrysme de l'aorte abdominale (AAA) : association fréquentes des autres localisations du fait de la chronologie tardive de survenue de l'anévrysme de l'aorte abdominale. 1. Lésions coronariennes : Incidence variable : (1) Atteinte coronarographique sévère : 36 % Symptomatologie fonctionnelle ischémique : 17 % (2) Fonction de l'extension de l'athérosclérose sténosante aux artères rénales : 58 % / 39 %. (3) Association fortement prédictive d'atteinte coronarienne :

3 Anévrysme de l'aorte abdominale Sténose de l'artère rénale Hypertension artérielle. 2. Lésions artérielles rénales : Incidence de sténoses significatives (> 50%) : 28 % 3. Artérite des membres inférieurs : a) Association très fréquente, surtout pour les anévrysmes aortoiliaques : 87 %. b) Complications emboligènes des anévrysmes aortiques abdominaux assez fréquentes. 4. Atteinte carotidienne Fréquente D. Association à une artérite des membres inférieurs : 1. Lésions coronariennes : identification variable selon la méthode de recherche : (1) Recherche d'ischémie par ergométrie ± scintigraphie : 10-30%, (2) Recherche de lésions coronariennes par coronarographie : 28 %. 2. Anévrysme de l'aorte abdominale : Peu fréquente : 6 %. 3. Atteinte carotidienne : Plus fréquente que la précédente (15%) surtout si antécédents d'accident vasculaire neurologique. IV.Association des différentes localisations et risque spontané ou chirurgical : A. Lésions coronariennes : Lors de coexistence de lésions carotidiennes : -la chirurgie coronarienne sous circulation extracorporelle, entraîne la survenue d'accident vasculaire cérébral (AIT, AVC) dans 0,5 à 5,6 % des cas; -la chirurgie combinée carotide-coronaire est envisageable sans augmentation significative de la morbi-mortalité, avec gain économique. B. Lésions carotidiennes : Les interventions chirurgicales sont relativement courtes et sans risque général majeur. L'association de lésions coronariennes, n'a d'incidence significative que sur la survie à moyen terme, et ce d'autant plus précocément que les facteurs de risque cardiovasculaire sont présents et multiples. C. Anévrysme de l'aorte Abdominale : Au cours du traitement chirurgical (mise à plat-greffe pour les anévrysmes de diamètre supérieur à 5 cm), la mortalité hors urgence (surtout périopératoire), 2 à 5%, est généralement cardiaque.

4 D. Association à une artérite des membres inférieurs : La morbidité et la mortalité cardiaques dans le suivi des patients opérés pour ischémie critique des membres inférieurs, est très supérieure à celle observée dans les cas de chirurgie carotidienne ou de l'aorte abdominale (âge plus avancé, facteurs de risque cardiovasculaire multiples. V. Stratégie diagnostique et de prise en charge du patient polyathéromateux A. Evaluation des risques liés aux différentes localisations : 1. L'appréciation du risque cardiaque et particulièrement coronarien a. aboutit à l'identification de trois situations : - contre-indication chirurgicale car risque trop élevé; - traitement préalable de lésions coronaires; - préparation médicale et monitorage cardiaque peropératoire b. Le bilan préopératoire : - Evaluation coronarienne : lorsque le patient a des antécédents coronariens (infarctus du myocarde, angor) ou qu'il présente une symptomatologie angineuse, l'exploration du réseau coronarien par examen coronarographique l'existence de lésions à risque caractérisé (tritronculaires, tronc commun ou artère interventriculaire antérieure proximale) conduit souvent à leur traitement soit par pontages aorto-coronariens soit par angioplastie transcutanée (ATC) l'existence de lésions d'aspect significativement serré, doit entraîner l'évaluation de leur potentiel ischémiant (tests non invasifs).» électrocardiogramme à l'effort (ergométrie) plus ou moins couplé à une scintigraphie myocardique au thallium,» échocardiographie de stress (sous stimulation myocardique par Dobutamine). lorsque le patient est asymptomatique, il est important de rechercher des lésions coronaires à risque car serrées et situées sur les secteurs proximaux voir sur le tronc commun de l'artère coronaire gauche; la recherche de l'ischémie sera effectuée par des examens non invasifs ; Cette recherche sera complétée en cas de positivité par une coronarographie. - dans tous les cas l'évaluation de la fonction cardiaque particulièrement ventriculaire gauche se fera par échocardiographie et la viabilité du myocarde vascularisé par les

5 artères sténosées pourra être déterminée par des techniques isotopiques ou par échocardiographie de stress. b. Evaluation du risque cérébral la recherche de lésions carotidiennes est effectuée par examen échographique et doppler des troncs artériels supra-aortiques, éventuellement complétée par une angiographie. c. Le bilan artériel des membres inférieurs est réalisé par échographie-doppler peut éventuellement être complété par angiographie. B. Prise en charge en cas d'anévrysme de l'aorte Abdominale 1. La quantification du risque cardiaque et cérébral est rendue nécessaire par leur fréquence. 2. Evaluation du risque cérébral une recherche systématique de lésions carotidiennes doit être effectuée par examen échographique et doppler des troncs artériels supraaortiques. 3. Le bilan artériel des membres inférieurs par échographie-doppler s'avère indispensable pour déterminer la méthodologie opératoire, compte tenu de la fréquence d'association de l'artérite des membres inférieurs. C. Prise en charge en cas d'artérite des membres inférieurs : 1. La quantification du risque cardiaque comme précédemment s'impose compte tenu de la relative fréquence de l'association avec des lésions coronaires. 2. La recherche d'un Anévrysme de l'aorte Abdominale par échographie est habituellement effectuée, malgré la faible fréquence de cette association. 3. La recherche de lésions carotidiennes par échographie-doppler, s'impose en présence de signes cliniques ou d'antécédents vasculaires neurologiques, transitoires ou définitifs. D. Prise en charge en cas de lésions carotidiennes : 1. La quantification du risque cardiaque et particulièrement du risque coronarien s'impose davantage encore. 2. La recherche d'un Anévrysme Aortique Abdominal : n'est licite que dans la population masculine de plus de 60 ans présentant des facteurs de risques de l'athérosclérose. E. Prise en charge en cas de lésions coronaires : 1. La quantification du risque cérébral s'impose dans les circonstances suivantes si une intervention de pontages aorto-coronariens est envisagée : - âge supérieur à 50 ans

6 - présence d'un souffle carotidien - antécédents neurologiques focaux - présence d'une autre localisation athéroscléreuse : artérite des membres inférieurs.. la prise en charge chirurgicale des deux localisations peut éventuellement être discutée. 2. La recherche d'un anévrysme de l'aorte Abdominale est à envisager, en absence de signes cliniques évocateurs, plus volontiers chez certains patients comme précédemment : - âge supérieur à 60 ans - sujets de sexe masculin, fumeurs - antécédents d'artériopathie oblitérante des membres inférieurs - autre atteinte athéroscléreuse : carotidienne.. VI. Conclusions : Les associations lésionnelles athéromateuses sont d'autant plus riches qu'il s'agit de patients âgés et que les facteurs de risque cardiovasculaire sont nombreux. Les localisations associées qui sont le plus facilement et précocément diagnostiquées concernent plus volontiers les petits vaisseaux (artères coronaires, carotides) sur lesquels la plaque athéromateuse entraîne plus facilement un rétrécissement significatif. Les conséquences d'une ischémie aiguë dans le territoire de ces deux types d'artères étant potentiellement graves, ce sont donc ces lésions qui doivent être recherchées, particulièrement dans certaines circonstances (âge avancé, pluralité des facteurs de risque cardiovasculaire, présence de certains d'entre eux comme le diabète et le tabac réputés entraîner des lésions plus diffuses, antécédents cliniques dans les territoires concernés). Cependant la relative facilité des explorations échographiques et par doppler, permet de plus en plus souvent d'effectuer systématiquement un bilan vasculaire complet lors de la prise en charge d'une localisation de l'athérosclérose.