Madame M. P, 48 ans. Fin février 2015: aphasie au réveil, régressive en moins d une heure; pas de consultation médicale

Transcription

1 Madame M. P, 48 ans Toxicomanie IV sevrée par Subutex (mésusage) 67 kg Fin février 2015: aphasie au réveil, régressive en moins d une heure; pas de consultation médicale 01-03: engourdissement puis paralysie membre supérieur droit avec tremblements puis paralysie faciale droite Hôpital de Bourgoin Scanner: AVC ischémique Transfert à l hôpital neurologique, unité neurovasculaire 01-03: IRM cérébrale

2 01-03: IRM cérébrale

3 01-03: IRM cérébrale

4 01-03: IRM cérébrale

5 Madame M. P, 48 ans 01-03: IRM cérébrale Lésions ischémiques d âge différent dans les territoires sylviens superficiels gauche et droit Deux lésions, occipitale gauche et pariétale droite, faisant suspecter des micro-abcès Cliniquement: fébrile (39,4 C) sans frissons; souffle systolique au foyer mitral Donc : suspicion d EI devant l association fièvre, souffle cardiaque, AVC multiples d âge différent dans différents territoires 01-03: ETT + ETO

6 Madame M. P, 48 ans 01-03: ETT + ETO: végétation de 10 mm sur la petite valve mitrale (P2), petite perforation associée avec fuite modérée 02-03: scanner thoraco-abdomino-pelvien

7 02-03: scanner thoraco-abdominopelvien

8 Madame M. P, 48 ans 02-03: scanner thoraco-abdomino-pelvien Infarctus du pôle inférieur du rein droit Micronodules pulmonaires multiples d allure infectieuse Germe: non identifié 01-03: CRP: 90; créatinine: 42; DFG: 117 Antibiothérapie: amoxicilline - gentamicine - vancomycine RCP du Hémocultures 02-03, 04-03: Candida albicans Stop antibiothérapie actuelle Ambisome 3 mg/kg + Ancotil 100 à 200 mg/kg/j 05-03: marbrures et œdème du bras droit (mésusage du Subutex ) 05-03: écho-doppler du membre supérieur droit: anévrysme artériel sur l artère brachiale au pli du coude droit: séquelle des auto-injections ou anévrysme mycotique récent? 11-03: scanner thoraco-abdomino-pelvien à la recherche d autres anévrysmes: anévrysme brachial droit; pas d autre anévrysme

9 Madame M. P, 48 ans 09-03: douleurs et hyposensibilité de l hémiface gauche 09-03: IRM cérébrale

10 09-03: IRM cérébrale

11 09-03: IRM cérébrale

12 09-03: IRM cérébrale

13 Madame M. P, 48 ans 09-03: IRM cérébrale Extension de la lésion ischémique récente sylvienne gauche avec apparition d un hématome intraparenchymateux à ce niveau associé à une petite hémorragie méningée Forte suspicion de pseudo-anévrysme sylvien superficiel gauche au contact de l hématome Pas de signe d engagement Par ailleurs, aspect compatible avec des micro-abcès 10-03: artériographie

14 10-03: artériographie Madame M. P, 48 ans

15 Madame M. P, 48 ans 10-03: artériographie: à gauche, anévrysmes mycotiques à l origine de l artère pariétale antérieure distal au niveau de l artère pariétale supérieure 12-03: embolisation

16 12-03: embolisation

17 Madame M. P, 48 ans 12-03: embolisation Embolisation de l anévrysme mycotique sur la branche préfrontale de division de l artère sylvienne gauche Exclusion complète de l anévrysme Pas de sacrifice de l artère porteuse parce qu il n y a pas de suppléance efficace Pas d aggravation neurologique au décours 14-03: paresthésies du membre supérieur gauche 14-03: IRM cérébrale

18 14-03: IRM cérébrale

19 14-03: IRM cérébrale

20 14-03: IRM cérébrale

21 14-03: IRM cérébrale

22 Madame M. P, 48 ans 14-03: IRM cérébrale: apparition d une petite lésion ischémique temporale postéro-externe gauche 15-03: ischémie aiguë du membre supérieur droit sur thrombus en aval de l anévrysme de l artère humérale 15-03: angioscanner Occlusion sur 3-4 cm de l artère humérale basse Artères ulnaire et radiale perméables 16-03: intervention chirurgicale en urgence Thrombectomie dans l artère humérale basse Dilatation d une zone sténosée à la jonction huméro-radiale Examen bactériologique de la thrombectomie: Candida Avis neuro : contre-indication à toute anticoagulation

23 Madame M. P, 48 ans Bonne évolution clinique et biologique Apyrétique; nette amélioration de l état physique Pas de nouvelle symptomatologie neurologique CRP: 06-03: 200; 23-03: 12 Fonction rénale N (DFG 107) Bilan hépatique normal 20-03: artériographie de contrôle

24 20-03: artériographie de contrôle Madame M. P, 48 ans

25 Madame M. P, 48 ans 20-03: artériographie de contrôle Repousse anévrysmale au collet de l anévrysme mycotique embolisé Progression du faux anévrysme parasagittal gauche 26-03: embolisation

26 26-03: embolisation Madame M. P, 48 ans

27 Madame M. P, 48 ans 26-03: embolisation Exclusion complète par embolisation à la colle biologique de l anévrysme mycotique distal du territoire cérébral antérieur gauche Suppléance lepto-méningée du territoire artériel en distalité Progression de l anévrysme sylvien proximal gauche embolisé le 12-03

28 Madame M. P, 48 ans 31-03: écho-doppler de l aorte abdominale et des membres inférieurs: pas d anévrysme 03-04: embolisation 03-04: embolisation Occlusion complète de l anévrysme mycotique sylvien gauche par coiling simple Sténose pré-occlusive de l artère pariétale juste en amont de l anévrysme, probablement par évolution de l artérite

29 Madame M. P, 48 ans Au 14/04 : 08-04: Contrôle ETO: EI mitrale avec IM 2+ dont l aspect évoque une perforation et image vibratile de végétation de 8 mm, VG discrètement dilaté, de fonction systolique normale et de cinétique homogène Pas de symptômes ni signes d IC AMBISOME 3 mg/kg/j + ANCOTIL 8 G/24H depuis le 04/03/2015 Pas d insuffisance rénale ni hypokaliémie, BH subnormal (élévation isolée GammaGT 2N) Négativation des hémocultures le 06/03 Bonne évolution du SIB : CRP 200 le 06/03 à 9 le 13/04 Consultation stomato : Extraction dent le 16/ : artériographie de contrôle à 6 mois: occlusion, qui paraît complète, des deux anévrysmes

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