Critères d agressivité ou de bénignité des tumeurs osseuses. DIU ostéo-articulaire 15/02/2013 M. LOUIS
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- Edmond Thibodeau
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1 Critères d agressivité ou de bénignité des tumeurs osseuses DIU ostéo-articulaire 15/02/2013 M. LOUIS Service d Imagerie Guilloz Hôpital Central - NANCY
2 Pré-test Quel est le type d ostéolyse? Image 1 Image 2 Image 3 Image 4?
3 Pré-test Quel est le type de matrice?? Image 1 Image 2 Image 3 Image 4
4 Introduction Polymorphisme histologique et radiographique des tumeurs osseuses Objectifs du radiologue : - Topographie précise - Approcher le diagnostic étiologique - Critères d agressivité - Distinguer les «No touch Lésions» Techniques d imageries variées, en constante évolution Rx std reste incontournable
5 Introduction L approche diagnostique tient compte de : - Statistique : fréquence des tumeurs osseuses - ATCD du patient - Age du patient Localisation de la lésion - Clinique (type de douleur, sensibilité à l aspirine) - Biologie (NFS, VS, EP protéines, bilan phospho-calcique) - Imagerie
6 Incidence des tumeurs en fonction de l âge Imagerie des tumeurs osseuses, Railhac et al Tumeur maligne avant 5 ans : TM = Métastase de neuroblastome
7 Incidence des tumeurs en fonction de l âge Imagerie des tumeurs osseuses, Railhac et al Tumeur maligne entre 5 et 20 ans : TM = ostéosarcome ou Ewing
8 Incidence des tumeurs en fonction de l âge Imagerie des tumeurs osseuses, Railhac et al Tumeur maligne après 40 ans: TM = métastase ou myélome
9 Sémiologie radiologique L essentiel se trouve sur les radiographies standard!
10 Sémiologie radiologique 1. Morphologie de la tumeur 2. Topographie de la lésion 3. Limites de l ostéolyse 4. Réaction périostée 5. Matrice tumorale
11 Sémiologie radiologique 1. Morphologie de la tumeur 2. Topographie de la lésion 3. Limites de l ostéolyse 4. Réaction périostée 5. Matrice tumorale
12 Morphologie de la tumeur Taille de la lésion Seuil = 6 cm La plupart des tumeurs bénignes mesurent moins de 6 cm Mais peu spécifique Croissance de la lésion Critère d agressivité Délai de surveillance des lésions peu suspectes : - Bénignité probable : 3 mois - Bénignité certaine : 6 mois
13 Morphologie de la tumeur Forme de la tumeur Peu spécifique : en général arrondi Forme très irrégulière oriente plutôt vers : infarctus osseux, dysplasie fibreuse, ostéite.
14 Sémiologie radiologique 1. Morphologie de la tumeur 2. Topographie de la lésion 3. Limites de l ostéolyse 4. Réaction périostée 5. Matrice tumorale
15 Topographie sur le squelette Topographie préférentielle des tumeurs - «près du genou, loin du coude» : ostéosarcome, TCG - Bassin : chondrosarcome - Rachis : angiome, ostéoblastome - Col fémoral : ostéome ostéoïde, KOE - Tibia : cortical defect (FNO) - Calcanéum : KOE, lipome - Voûte : K épidermoïde, myélome - Base du crâne : dysplasie fibreuse
16 Topographie sur le squelette Gamme diagnostique réduite sur l os atteint - Côte : métastase, kyste anévrysmal, plasmocytome, exostose, dysplasie fibreuse - Phalange : chondrome, kyste épidermoïde
17 Topographie sur le squelette Localisation presque exclusive d une tumeur - Adamantinome : tibia - Kyste épidermoïde : voûte ou phalange
18 Localisation sur l os Localisation longitudinale : - Epiphyse - Avant soudure cart. de conj : chondroblastome - Après : TCG, chondrosarcome à cellules claires - Métaphyse La majorité des tumeurs - Diaphyse - Sarcome d Ewing - Dysplasie fibreuse, adamantinome - Fibrosarcome, HFM 1: adamantinome 2: ostéome ostéoïde 3: fib chondromyxoïde 4: ostéochondrome 5: ostéosarcome 6: chondroblastome 7: TCG 8: FNO 9: enchondrome, CS 10: KO, ostéoblastome 11: fibrosarcome 12: dysplasie fibreuse 13: sarcome d Ewing, lymphome, myélome, CS Madewell JE Radiologic Clinics of North America 1981; 19: 715
19 Localisation sur l os??
20 Localisation sur l os Chondroblastome TCG
21 Localisation sur l os Localisation transversale - Endo-osseuse - Médullaire - Corticale - Exo-osseuse - Sous-périostée - Extra-périostée ou para-ostéale
22 Localisation sur l os Localisation endo-osseuse médullaire - centré : - Chondrome / chondrosarcome - dysplasie fibreuse - KOE - Excentré : - TCG - Ostéosarcome - autres sarcomes (HFM, fibrosarcome) Si scalloping : signe d activité
23 Localisation sur l os??
24 Localisation sur l os Chondrosarcome KOE KOA
25 Localisation sur l os Localisation endo-osseuse corticale - ostéome ostéoïde - métastases - Sarcome d Ewing
26 ? Localisation sur l os
27 Localisation sur l os Ostéome ostéoïde Adulte jeune, os long dans 75 % Petite lacune entourée important épaississement cortical réactionnel Prise de contraste précoce intense et transitoire du nidus
28 Localisation sur l os Localisation endo-osseuse corticale - Défect cortical et FNO
29 Localisation sur l os? Patient de 23 ans
30 Localisation sur l os Fibrome non ossifiant 1ere - 2ème décennie Métaphyse des os longs (extrémité inf du fémur ++, extrémité sup du tibia) Ostéolyse ovalaire allongée dans le sens de l os parfois plurilobulée bien limité par une fine coque osseuse. Corticale amincie, légèrement soufflée Absence d apposition périostée sauf si fracture Ossification progressive
31 Localisation sur l os Localisation exo-osseuse sous-périostée - Kyste osseux anévrysmal
32 Localisation sur l os Localisation exo-osseuse sous-périostée - Chondrome/chondrosarcome périosté
33 Localisation sur l os Localisation exo-osseuse para-ostéale Liseré clair entre la lésion et la corticale - Myosite ossifiante - Ostéosarcome para-ostéal
34 Localisation sur l os?
35 Localisation sur l os Ostéosarcome paraostéal / juxtacortical Métaphyse os longs (face post du fémur ds 70 %) large base d implantation sur l os base plus dense que la périphérie pas de réaction périostée initialement séparé de l os par liseré clair, puis encerclement de la diaphyse
36 Localisation sur l os Myosite ossifiante Adulte jeune, tableau aigu, ± post-traumatique adjacent à la duaphyse des os longs Apposition périostée unilamellaire continue Corticale intacte Calcification périphérique, ossification centripète IRM : inflammation des parties molles adjacentes
37 Sémiologie radiologique 1. Morphologie de la tumeur 2. Topographie de la lésion 3. Limites de l ostéolyse 4. Réaction périostée 5. Matrice tumorale
38 Ostéolyse «L analyse des marges indique l activité biologique de la tumeur» RP Moser, JE Madwell, RCNA 1987, 25 (6) Perception de l ostéolyse dépend de la charge calcique de l os atteint - mieux visible sur l os cortical que sur l os spongieux (nécessite la disparition d au moins 50 % de la masse osseuse) - moins visible sur un os ostéoporotique
39 Ostéolyse Comment l os circonscrit la tumeur? Limites de la tumeur Réaction de l os Classification de Lodwick Ostéolyse géographique - limites nettes condensées - limites nettes non condensées - limites floues réaction ++ os indifférent insuffisante Type 1A Type 1B Type 1C Ostéolyse mitée Type 2 Ostéolyse perméative Type 3 Agressivité
40 Ostéolyse géographique Type 1A1 Os hôte circonscrit la tumeur Liseré net Lésion quiescente - Lésion fibreuse - Kyste osseux - Lipome
41 Localisation sur l os?
42 Localisation sur l os Lipome intra-osseux
43 Ostéolyse géographique Type 1A2 Liseré de condensation épais, progressivement décroissante vers la périphérie Lacune inflammatoire - TB inflammatoire - Ostéome ostéoïde - Ostéoblastome - chondroblastome - Abcès de Brodie - Ostéite aseptique
44 Ostéolyse géographique Type 1B Lacune à limites nettes non condensées Lésion peu évolutive - Os hôte indifférent (KOE) - Tumeur agressive (TCG)
45 Localisation sur l os? Patient de 22 ans
46 Localisation sur l os Tumeur à cellules géantes
47 Ostéolyse géographique Type 1C Lacune unique à limites floues Zone de transition avec l os sain Lésion infiltrante - Tumorale - Infectieuse
48 Localisation sur l os Patiente de 64 ans Métastase de cancer gynécologique
49 Ostéolyse mitée Type 2 Os mité Lacunes multiples confluentes Processus actif agressif - Tumoral - Infectieux sarcome à cellules fusiformes
50 Ostéolyse perméative Type 3 Corticale feuilletée Distinction entre os pathologique et os sain impossible Processus actif agressif - Tumoral - Infectieux
51 Ostéolyse perméative Lymphome osseux
52 Ostéolyse perméative Ostéite
53 Sémiologie radiologique 1. Morphologie de la tumeur 2. Topographie de la lésion 3. Limites de l ostéolyse 4. Réaction périostée 5. Matrice tumorale
54 Réaction périostée «L analyse de la réaction périostée donne une indication supplémentaire sur l activité biologique de la tumeur» RP Moser, JE Madwell, RCNA 1987, 25 (6)
55 Réaction périostée Corticale d épaisseur normale non déformée sans réaction périostée Aspect rassurant Possible tumeur très agressive infiltrante
56 Réaction périostée Corticale continue épaissie Endoste normal Lentement évolutif RP ancienne intégrée à la corticale - Hyperostose idiopath - Ostéomyélite chronique - Ostéome ostéoïde - Abcès de Brodie
57 Réaction périostée Ostéome ostéoïde Ostéomyélite chronique
58 Réaction périostée Corticale continue, d épaisseur normale, diminuée ou augmentée, avec érosions endostées Scalloping Lentement évolutif - Chondrome actif - Chondrosarcome de bas grade - Dysplasie fibreuse
59 Réaction périostée Chondrosarcome de grade II Dysplasie fibreuse
60 Réaction périostée Corticale détruite remplacée par une coque périostée continue épaisse Respect de la continuité du périoste Processus lent - Dysplasie fibreuse - Tumeur brune HPT - Kyste anévrysmal mature - Ostéoblastome - Hématome sous-périosté
61 Réaction périostée Kyste anévrysmal Chondrome
62 Réaction périostée Corticale détruite remplacée par une coque périostée discontinue Périoste interrompu Processus rapidement évolutif - Kyste hydatique - Tophus goutteux - Kyste anévrysmal évolutif - Plamocytome - Chondrosarcome - Métastases soufflantes (Rein, Thyroïde, Bronche, TNE, CHC)
63 Réaction périostée Métastase de carcinome rénal à cellules claires
64 Réaction périostée Corticale normale avec réaction périostée unilamellaire continue Lamelle séparée par un liseré clair Processus actif récent - Fissure de contrainte - Ostéomyélite aigue - Ostéome ostéoïde
65 Réaction périostée Fissure de fatigue
66 Réaction périostée Corticale normale, réaction périostée plurilamellaire continue Plurilamellaire continue (bulbe d oignon) Stimulation de plusieurs couches conjonctives périostées immatures Lésion rapidement évolutive - Sarcomes - Ostéomyélite - Granulome éosinophile - Hématome sous-périosté
67 Réaction périostée
68 Réaction périostée Corticale normale, réaction périostée plurilamellaire spiculée parallèle (feu d herbe) ou divergente (rayons de soleil) Lésion rapidement évolutive - Sarcomes ++ - Ostéomyélite - Granulome éosinophile - Hématome sous-périosté
69 Réaction périostée Ostéosarcome
70 Réaction périostée Corticale détruite et réaction périostée discontinue unilamellaire soulevée avec triangle de Codman - Ostéosarcome - Rarement - Kyste anévrysmal évolutif - Ostéomyélite aigue
71 Réaction périostée Ostéosarcome
72 Réaction périostée Corticale détruite et réaction périostée discontinue plurilamellaire - Sarcomes - Métastases pseudo-sarcomateuses de cancer de prostate
73 Sarcome d Ewing Réaction périostée
74 Réaction périostée Corticale détruite et réaction périostée discontinue spiculée - Sarcomes - Métastases pseudo-sarcomateuses de cancer de prostate
75 Ostéosarcome central Réaction périostée
76 Sémiologie radiologique 1. Morphologie de la tumeur 2. Topographie de la lésion 3. Limites de l ostéolyse 4. Réaction périostée 5. Matrice tumorale
77 Matrice tumorale «Elle permet parfois des diagnostics spécifiques et renseigne indirectement sur l activité biologique de la tumeur» RP Moser, JE Madwell, RCNA 1987, 25 (6) Substance fondamentale produite par les cellules du tissu conjonctif de nature ostéoïde, chondroïde, myxoïde ou collagène. La matrice peut se minéraliser ou non
78 Matrice ostéoïde Ossification d une matrice ostéoïde Plus les limites sont nettes plus c est bénin Limites floues : suspect - Ilôt condensant bénin (Os compact) - Nidus d ostéome ostéoïde ou d ostéoblastome (Os compact) - Myosite ossifiante (Os cortical + spongieux) - Ostéosarcome condensant central et para-ostéal (Os nuageux +/- dépoli)
79 Matrice ostéoïde Ilot condensant bénin Ostéosarcome
80 Matrice cartilagineuse Tumeurs cartilagineuses faites de cartilage hyalin Logettes chondrocytaires Calcification ponctiforme (dépots calciques amorphes), arciformes, annulaires, floconneuses (ossification chondrale) Signe une tumeur différenciée - chondrome - chondrosarcome de faible grade - chondroblastome
81 Matrice cartilagineuse Adolescente de 14 ans Chondroblastome Chondrome
82 Matrice cartilagineuse Tumeurs cartilagineuses constituée de cartilage de croissance : ostéochondrome Production osseuse (médullaire + cortical) Coiffe cartilagineuse équivalente au cartilage de conjugaison
83 Matrice fibreuse Métaplasie osseuse de tissus fibreux - Verre dépoli : un des aspects de la dysplasie fibreuse - Ossification périphérique à limites nettes sur les deux versants - Fibrome non ossifiant - Fibrome chondromyxoïde - Ganglion cyst
84 Absence de minéralisation Peu de valeur d orientation - Matrice non minéralisée - tumeur agressive peu différenciée - Chondrome simple non minéralisé - Dysplasie fibreuse à forme lytique - Tumeur sans matrice - Kyste osseux - Tumeur à cellules géantes - Sarcome d Ewing
85 Condensation réactionnelle Infiltration réactionnelle de la médullaire par de l os néoformé à partir d ostéoblastes normaux - Infection : ostéite chronique, abcès de Brodie - Inflammation : SAPHO, spondylarthropathies - Tumeurs : - Métastases, - Lymphome, Hodgkin, - Sarcome d Ewing - TB inflammatoires (Ostéome ostéoïde, Ostéoblastome, chondroblastome)
86 Conduite à tenir
87 Qu apporte le scanner? Voit mieux - Scalloping - Nidus - Fractures - Matrice - Verre dépoli - +/- rapports articulaires Voit moins bien - La réaction périostée
88 Qu apporte l IRM? Avantages - limites de la tumeur - matrice tumorale - remaniements tumoraux (kystique, nécrotique) - Œdème périlésionnel - fractures - atteinte des parties molles, rapports articulaires - rapports vasculaires, néoangiogénèse - skip métastases? Voit moins bien - La réaction périostée - Les calcifications - Le nidus
89 Conduite à tenir On reconnaît une «No Touch Lesion» - Fibrome non ossifiant - Desmoïde cortical - Dysplasie fibreuse - Ostéochondrome - Kyste osseux essentiel - Myosite ossifiante
90 Conduite à tenir On considère la lésion comme quiescente - Anomalie radiologique asymptomatique - Pas d antécédent - Biologie normale (NFS, VS, EP prot, Bilan PC) - Ostéolyse géographique à limites nettes (IA ou IB) ou condensation homogène à limites nettes - Corticale normale - Réaction périostée absente ou compacte - Absence de masse des parties molles - Absence d hyperfixation scintigraphique
91 Conduite à tenir Dans les autres cas - Décision en CCP - Biopsie chirurgicale ou radio-guidée - TDM thoracique
92 Pré-test Quel est le type d ostéolyse? géographique 1A1 géographique 1C mitée 2 géographique 1B
93 Pré-test Quel est le type de matrice? ostéoïde fibreuse chondroïde ostéoïde
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