UE4-Appareil respiratoire Dr. C REVEL. TEP et cancer pulmonaire

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1 UE4-Appareil respiratoire Dr. C REVEL Date: 19/10/2015 Promo: DFGSM2 2015/2016 Ronéistes : TSANG Ronan LEBEAU Greg Plage horaire: 10h30-11h45 Enseignant : Dr. C Revel TEP et cancer pulmonaire I. Diagnostic de malignité d un nodule pulmonaire 1. Interprétation de la TEP-FDG 2. Conduite à tenir en fonction des données TEP-FDG II. Bilan d extension 1. Détermination du T 2. Détermination du N 3. Détermination du M III. TEP et RTE (radiothérapie externe) IV. TEP et CMTH (chimiothérapie) 1

2 I. Diagnostic de malignité d'un nodule pulmonaire isolé Le TEP scan est un examen très récent comparativement aux autres examens comme le scanner et IRM. Le TEP scan est apparu dans les années 2000, alors que le scanner c'était dans les années 70 et l'irm dans les années 80. Le TEP scan est particulièrement utilisé pour les poumons et les nodules pulmonaires. Sur un scanner on a du mal à savoir si c'est un nodule bénin ou malin, alors que le TEP scan à la particularité de discriminer les nodules bénins et malins. 1. Interprétation de la TEP-FDG - Un nodule hyper métabolique est probablement malin En sachant qu il y a des exceptions que sont les faux positifs : les foyers inflammatoires et infectieux actifs peuvent être hyper métaboliques. - Un nodule non hyper métabolique est probablement bénin En sachant aussi qu il y a des exceptions que sont les faux négatifs : carcinomes bronchioloalvéolaires, tumeurs carcinoïdes bronchiques, petits nodules qui peuvent ne pas fixer en TEP. Si les tumeurs ne fixent pas le TEP scan cela veut dire qu'elles ont une évolution tumorale très lente et leur pronostic est très différent des tumeurs pulmonaires classiques. - L'utilisation de la semi-quantification par SUV (Standard Uptake Value) donne la quantité de Glucose que consomme la tumeur (SUV à 6-7 = forte consommation de glucose). Vrai positif (gauche) : Multiplication intense sur un TEP scan, c'est un nodule qui au scanner présente des signes de malignité, ce nodule fixe intensément sur le TEP scan. Vrai négatif (droite) : Voici un autre nodule qui ne fixe pas ou quasiment pas, il est très arrondi, c'est une tumeur bégnine. 2

3 Diagnostic de malignité d'un nodule pulmonaire isolé Faux positif et faux négatif en TEP-FDG Faux positif : un nodule qui fixe très fort, c est dû à une infection à la tuberculose. Faux négatif : Ici on a un nodule pulmonaire qui ne fixe pas en TEP, c'est une tumeur neuroendocrine. Ce sont des lésions de bon pronostic comparativement au cancer du poumon (épidermoïde ou adénocarcinome). En faisant un autre scan, ça fixait très fort, c était une tumeur bien différenciée. 2. Conduite à tenir en fonction des données TEP-FDG - TEP-FDG positive : histologie nécessaire - TEP-FDG négative : surveillance TDM - En général quand le TEP FDG est positif, il faut un examen histologique pour confirmer, car il y a une forte probabilité que ce soit un cancer. Ceci permet d'éliminer les faux positifs, tel que la tuberculose et ainsi éviter qu'on traite quelqu'un de non cancéreux avec de la chimiothérapie alors qu'elle avait une tuberculose. Il faut donc avoir un compte rendu anatomo-pathologique. - Quand le TEP scan est négatif, on peut faire un scanner pour vérifier que ça soit pas une tumeur lentement évolutive qui ne fixe pas en TEP scan. - Le TEP-FDG est l'examen non invasif qui possède les meilleures performances diagnostiques concernant le bilan d'extension. - L'examen d'extension, on en a parlé sur l'examen cancérologique, notamment avec le TNM, on recherche les ganglions et les métastases ou d'autres lésions pulmonaires. - L'impact clinique mesuré est considérable, le TEP-FDG induisant des changements de stade et de stratégie thérapeutique dans 18 à 62 % des cas. - Le TEP scan est une imagerie qui coûte assez chère et qui n'est pas facile à mettre en œuvre car il faut fabriquer et mettre en place des cyclotrons (cher et long à installer). - C est le cancer du poumon qui a fait que cette technique a été adoptée car la TEP-FDG réduit le 3

4 taux de thoracotomies inutiles de moitié : c est ce que révèle des études multicentriques randomisées. La thoracotomie consistait à ouvrir la paroi pour aller chercher le nodule pulmonaire. L'imagerie classique ne détecte pas de façon certaine les nodules pulmonaires. - Améliore l exactitude du diagnostic - Pas de modification en termes de survie Le fait de faire des TEP scan rapporte à l hôpital de l'argent car si on fait le TEP scan, on évite les chirurgies inutiles et on évite ainsi les pertes d'argent inutiles et on évite aussi d aggraver l'état des patients. En termes de santé publique ça fait économiser de l'argent. Mais on n a pas amélioré la survie des patients, juste la détection. Maintenant aucun cancer du poumon n'est opéré sans TEP scan. II. Bilan d extension TNM : renvoie à la classification TNM 1. Détermination du T Un SUV élevé du site primitif est un facteur de mauvais pronostic, quand une tumeur fixe très fortement, ça veut dire que c est très dédifférencié : récurrence métastatique, survie Permet d évaluer la réponse au traitement par radiothérapie ou chimiothérapie. Chez certains patients on va pouvoir faire une chimiothérapie avant d'opérer (traitement néoadjuvant), on va pouvoir évaluer l'efficacité de la chimiothérapie ou la radiothérapie sur des patients inopérables. Un épanchement pleural, voire un épanchement péricardique, par leur caractère métastatique peuvent être caractérisés par le TEP-FDG, alors que sur un scanner ce n'est pas possible. SUVmax est corrélé au Ki 67 (pas PCNA, ni p53), c'est un indice de prolifération tumorale. 4

5 Voici un exemple de détermination du T, avec un épanchement pleural : L'épanchement pleural n'est à priori pas métastatique, il ne fixe pas. Au scanner, on a du mal à voir la tumeur. Ici on a une atélectasie, la tumeur a comprimé la bronche, du coup l'air ne passe plus dans la bronche et le poumon se rétracte parce qu'il n'est plus ventilé correctement. Au scanner il est difficile d'identifier la taille de la lésion, alors qu'au TEP scan c'est facilement identifiable. Ceci est très important pour les patients bénéficiant d'une radiothérapie car ceci permet de bien délimiter le champ de radiothérapie et permet ainsi d éviter d irradier des champs inutiles, qui correspondent simplement à de l'atélectasie. Le poumon, une fois la tumeur éliminée, va refonctionner normalement. La plupart des radiothérapies se font couplées avec un TEP scan pour bien cerner la zone à irradier et ne pas irradier les zones saines. L épanchement pleural ici est métastatique, avec une fixation intense à la TEP, alors qu'au scanner c'est impossible de le différencier avec un épanchement non métastatique. 5

6 2. Détermination du N La détermination du N pour nommer les ganglions dans les comptes rendus. Bilan d extension Extension médiastinale en TEP-FDG Un ganglion normal au scanner (gauche) mais en fait on voit que c'est pathologique en TEP (droite)

7 3. Détermination du M Voici un exemple de la détermination du M (métastase à distance) : Le TEP est performant pour détecter les métastases sauf les métastases cérébrales où on est gêné par l'activité cérébrale du cortex car le cerveau consomme beaucoup de glucose. Le TEP scan permet de détecter 5 à 29% des métastases, qui après un premier bilan au scanner s'était révélé négatif. L utilisation du TEP scan a permis la réduction de moitié des interventions chirurgicales. Si on suspecte des métastases (un changement M0 vers M1 par les données TEP) c'est conseillé de faire une vérification histologique et de s'appuyer sur des arguments cliniques et d'imagerie. Si on a une métastase à foyer osseux c'est bien de la retrouver sur un scanner/irm/scintigraphie osseuse, pour ainsi avoir des arguments qui permettrons de confirmer que c'est une métastase. Le foyer n'est pas spécifique de la tumeur. Métastase osseuses de cancer bronchique Métastase cérébrale de cancer bronchique La métastase cérébrale est visible en IRM, il n'y a pas d'activité métabolique significative (trop petite sur TEP scan). Par contre on voit clairement l'œdème autour de la métastase, il est hypométabolique. Bilan d'extension On effectue un bilan d'extension en contexte de récidive ou de suspicion de récidive parce que lorsqu'on fait de la radiothérapie le poumon devient dense, perturbé, ce sera dur de voir si la tumeur fait une repousse dans ce tissu. La réévaluation locale est facilitée en cas de modification anatomique et de remaniements tissulaires post-thérapeutiques. La réévaluation médiastinale est encore plus importante en raison des difficultés à réaliser une 2ème médiastinoscopie. Concernant le bilan d'extension (initial et des récidives), les études médico-économiques sont en faveur de la réalisation d'un examen TEP-FDG après l'examen TDM. 7

8 III. TEP et RTE (radiothérapie externe) - Rôle dans la diminution des volumes cibles - Activité FDG augmente les 1ers mois après la radiothérapie - Pas d influence sur les performances de la TEP - Corrélation positive entre activité des tissus mous et la réponse thérapeutique : Des études montrent que lorsqu'on fait des rayons sur le poumon, il y a des phénomènes d'inflammation qui vont apparaître et plus cette inflammation sera élevée, meilleure sera la réponse. Ceci pourrait s'expliquer d'une manière génétique, c'est-à-dire comme le patient fait une inflammation très forte après la radiothérapie, cela concernera les tissus les plus radiosensibles, mais la tumeur en elle même est aussi plus radiosensible. Cela revient à dire que l'efficacité des rayons est supérieure sur ses types de patients radiosensible. - Pronostique (SUV < 4 : 56 mois de survie et SUV > 4 : 19 mois de survie) IV. TEP et CMTH (chimiothérapie) - On peut aussi faire une TEP et la chimiothérapie (réponse serait possible dès la 1ère semaine) - Il peut y avoir un hyper métabolisme résiduel après 1er ou 3ème cycle de chimiothérapie, si on a une réduction inférieure à 30% du SUV alors on s oriente vers un mauvais pronostic. - Cependant l évaluation de la réponse tumorale est encore à un stade préliminaire = quand on fait des rayons on va remanier des tissus donc inflammation donc consommation de glucose là où il n y avait pas la tumeur donc la radiothérapie peut gêner car il y a une inflammation = pneumopathie donc ce patient est plus radiosensible donc sa tumeur aussi sera bien radiosensible. - Le TEP pourrait avoir un intérêt dans les essais de nouveaux traitements car sur le scanner on a du mal à évaluer l'efficacité du traitement surtout pour les thérapies ciblées. Le TEP scan sera utilisé pour évaluer les thérapies ciblées. - Pourrait réduire la morbidité, les efforts, les coûts et les traitements chez les patients non répondeurs de chimiothérapie. 8