vaso-occlusive, c est les changer Dr Jean-Louis Wayenberg, PhD Hôpital Universitaire des Enfants - Université Libre de Bruxelles 1er mars 2012

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1 Connaître les attitudes dans la crise vaso-occlusive, c est les changer Dr Jean-Louis Wayenberg, PhD Hôpital Universitaire des Enfants - Université Libre de Bruxelles 1er mars 2012

2 METHODES INCLUSION : CVO traitées par pompe PCA 01/ /2011 VARIABLES < notes urgences et formulaires PCA Caractéristiques des patients & CVO Traitements instaurés aux urgences et durant l hospitalisation EVA admission, H2, H4-6, J1 à J5 Effets secondaires du traitement ISSUE: Taux de succès (EVA min 4 ou EVA max < 7) ANALYSE : Données en médianes (percentiles 10-90), tests statistiques non paramétriques.

3 RESULTATS Caractéristiques des patients & CVO 48 CVO, 22 patients Age 15,7 ans (9-18) EVA admission : 9,5 (7-10) N localisations douloureuses : 2 (1 4) Délai avant admission : 8,3 heures (3,5 63)

4 RESULTATS Traitements instaurés aux urgences % de es patients 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% % posologie faible % posologie recommandée MEOPA 60% des patients durée 20 min.(5-30) MORPHINE 85% des patients 93%voieIV délai 95 min.(33-201) posologie 0,3 mg/kg(0,1-0,4) titration 4(2-7) doses PCA 69% aux urgences délai 5 heures(2-29)

5 RESULTATS Traitements administrés pendant l hospitalisation PCA Conditions de départ Continu 20 µg/kg/h(10-22) Bolus25µg/kg(23-28) Max 250 µg/kg/4h( ) Bolus autorisés: 1,8/h(1,7-2,8) Adaptations en cours de séjour Continus et bolus stables Adaptations non corrélées à EVA ni aux nombre de demandes Morphine : Dose totale reçue (mg/kg/24 heures) 1,4 1,2 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 J1 J2 J3 J4 J5 J6

6 RESULTATS Effets secondaires Aucun ES grave Fréquence des ES : néant sédation prurit constipation vomissements nausées 0% 20% 40% 60% 80% 100%

7 RESULTATS Evolution de la douleur et taux de succès aux urgences EVA EVA < 7 à H4-6 : 41 % admission H2 H4 H6

8 RESULTATS Evolution de la douleur et taux de succès en cours d hospitalisation 10 EVA 8 % patients 100% 90% 80% 70% 6 60% 50% 4 40% 2 0 EVA max EVA min 30% 20% 10% 0% EVA min <4 EVA max <7 J0 J1 J2 J3 J4 J5 J1 J2 J3 J4 J EVA min EVA max J0 J1 J2 J3 J4 J5 J0 J1 J2 J3 J4 J5

9 RESULTATS CVO récidivantes (> 3 crises) vs épisodiques (1-3 crises) EVA significativement plus élevées (admission, J1, J3, J5) Traitement: PCA plus rapide, posologie morphine Taux de succès réduit Succès (%) 100% 90% 80% 70% 60% 1 3 crises 50% 40% 30% 20% 10% EVA min < 4 EVA max < 7 0% J1 J2 J3 J4 J5

10 CONCLUSIONS 1. Quoiqu instaurés rapidement, les moyens thérapeutiques sont sous-utilisés (MEOPA, doses continues faibles de morphine, limitation du nombre autorisé de bolus). 2. Le taux d échec est élevé (surtout la suppression des paroxysmes douloureux), particulièrement en cas de CVO récidivantes (ncvo >3). 3. L utilisation des échelles d évaluation de la douleur ou leur traçabilité est insuffisante. 4. La fréquence des ES est élevée.

11 DISCUSSION Evaluation de la douleur : validité de l EVA? Réticences à l utilisation large du MEOPA? Réticences à l utilisation large de la morphine (>< absence d ES graves, protocoles français ou américains, clearance morphine plus élevée) DarbariDS et al, J Pain 2011 Cl MORPH (x3 x10) T 1/2 vie Posologie Fréquence d administration

12 Connaître les attitudes dans la crise vaso-occlusive, c est les changer PROPOSITIONS 1. Libéraliser l usage du MEOPAà l admission (rapide, systématique, durée min 30 ) et pendant l hospitalisation 2. Combiner auto-et hétéro-évaluation de la douleur : EVA + EVENDOL 3. Libéraliser l usage de la MORPHINE: doubler la posologie PCA de départ chez les récidivistes : 0,04 mg/kg/h, libéraliser les bolus et adapter la posologie PCA en cours d hospitalisation 4. INFORMATISATION (rapide, évite erreurs, libère le verrou max/4 heures, base de données prospective)

13 Connaître les attitudes dans la crise vaso-occlusive, c est les changer PRESCRIPTION INFORMATISEE Hôpital Universitaire des Enfants - Reine Fabiola PRESCRIPTION PCA DANS LA CRISE VASO-OCCLUSIVE NOM PATIENT : PRENOM : DATE DE NAISSANCE : N PAT. : POIDS : 60,000 Kgs âge : ans DIAGNOSTIC : PARAMETRES DE CRISE A L'ADMISSION : EVA Localisation(s) douleur : Traitements reçus au domicile : EVENDOL PRESCRIPTION INITIALE : CHARGE, TITRATION et PCA DATE/HEURE : CONCENTRATION DE LA SOLUTION DE MORPHINE : 1 mg/ml (1 mg/ml, soit 5 ml de morphine 10 mg/ml (50 mg) dans 45 ml de sérum physio) TITRATION INITIALE CHARGE 0,1 soit: 6 mg, soit: 6 ml BOLUS 0,025 soit: 1,5 mg, soit: 1,5 ml toutes les 5 min jusqu'à analgésie correcte ou sédation excessive PUIS PRESCRIPTION DE DEPART POMPE PCA PRESCRIPTIONS COMPLEMENTAIRES ANTALGIQUES PARACETAMOL soit mg/6 h IBUPROFENE soit mg/8 h DICLOFENAC soit mg/12h KETOROLAC soit mg/8 h TRAMADOL soit mg/6 h CLONIDINE soit mg/24h KETAMINE soit mg/24h ANTI-EMETIQUES PRIMPERAN Z0FRAN DROPERIDOL soit soit soit LAXATIFS DUPHALAC ml FORLAX sachets NALOXONE µg/kg/h, soit : µg/h, soit mg/6 h mg/12h DEBIT CONTINU 0,04 mg/kg/h, soit: 2,4mg/h, soit: 2,4 ml/h BOLUS 0,04 soit: 2,4 mg, soit: 2,4 ml PERIODE REFRACT. 6 minutes MAXIMUM / 4 h 105,6 mg/4h date 26/10/2011 cachet médecin + signature heure

14 «NOUVEAUTES» Traitementrapide, adaptation du protocoleen fonctionde l expérience acquise, Traitement individualisé en fonction des antécédents, rotation d opioïdes ZempskyWT ClinPedEmMed 2010 Ballas SK Hemoglobin 2011 Traitement spécifique de la vasculopathie Smith WR Exp Rev Hematol2011, Hoppe CC Hemoglobin 2011

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