Urographie intraveineuse

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1 Définition Urographie intraveineuse Examen visant à obtenir une opacification des voies excrétrices urinaires par l intermédiaire d un d PCI qui, injecté par voie veineuse, est éliminé par les reins. Nicolas GIROUIN Janvier 2004 Préparation du malade 1- Interrogatoire Antécédents allergiques à un produit de contraste iodé Terrain allergique ( prémédication? ) Traitement en cours ( metformine ) Grossesse: contraception orale, retard de règles réalisation dans les 10 premiers jours du cycle dans tous les cas. Dosage récent r de créatinine sanguine Préparation du malade 2- Préparation digestive A jeun depuis au moins 4 heures Pas d examen d baryté dans les jours qui précèdent Préparation du malade 3- Préparation urinaire Faire vider la vessie Préparation du malade 5- Installation Enlever tout vêtement radio opaque (ceinture, soutien-gorge, bouton, piercing ) Décubitus dorsal Puis réalisation r d un d ASP de face, du pôle supérieur des reins jusqu au pubis. 1

2 Préparation des soins Lavage des mains, et utilisation de gants ( prévention infection VIH et hépatite h +++). Matériel: Compresses, solution antiseptique pour antisepsie cutanée. Garrot Seringue 20 ml de sérum s physiologique pour tester la voie et rincer après s l injectionl 2 seringues de 30 ml de produit de contraste iodé cathlon de 18 à 16 Gauges à placer dans une veine du plis du coude Raccord purgé avec la solution injectable de sérum s physiologique ( Na Cl 9 9 ) Préparation des soins L injection Chariot de réanimation r à proximité. Doses: Adulte : 1ml/kg, soit à peu près 60 ml. Enfant : < 3 kg : 3ml/kg > 20 kg : 1ml/kg 3 20 kg : 1ml/kg + 6 ml L injection T0 de l UIVl Technique: Tester le cathlon Injecter le PCI le plus vite possible en vérifiant le point d injectiond Rincer la veine avec 20 ml de sérum s physiologique en surélevant le bras. Garder la voie veineuse en place pour une éventuelle réinjection r ou en cas de choc anaphylactique. Décubitus dorsal Fim 36 * 43 ASP Il sera suivi de clichés s minutés s centrés s sur les reins Cliché néphrographique 20 à 40 sec après s le début d de l injectionl Permet de visualiser le parenchyme rénal. r Intérêt limité qui l a l a fait abandonner dans certain services 2

3 Cliché néphrographique Retard d excrd excrétion gauche sur calcul obstructif Cliché de sécrs crétion A 3 minutes. Sur film 36 * 43 Apprécie l apparition l du PCI dans les cavités s pyélo lo-calicielles Tout retard ( > 3 min) uni ou bilatéral est pathologique A 10 minutes. Sur film 36 * 43 Cliché morphologique Cliché en compression Permet par blocage du flux urétéral ral de faire s accumuler le PCI dans les cavités s excrétrices du haut appareil urinaire qui sont mieux opacifiées. Technique : ballon médian m fixé par une sangle, attaché de part et d autre d de la table, à hauteur de l ombilic. l Durée: : jusqu au remplissage complet des cavités rénales, sous surveillance scopique. Cliché en compression Contre-indications indications: Chirurgie abdominale récenter Anévrysme de l aorte l abdominale Traumatisme du rein Dilatation pyélo lo-calicielle Rein muet Cliché en décompressiond Une levée e rapide de la décompressiond permet un bon remplissage et donc une bonne opacification des uretères res sur tout leur trajet. Un film 36 * 43 Sur film 24 * 30 centré sur les reins 3

4 Bas appareil Cliche vessie pleine: 36 * 43 Cliche post-mictionnel: 36 * 43 ( recherche de résidu r post-mictionnel) Clichés s mictionnels: Femme: : 2clichés s de profil de miction ( 24 * 30) Homme: : 2 clichés s en miction de ¾ droit et gauche (30 * 40 ) Rem : Un délai d de 1 ou 2 heures est parfois nécessaire n pour donner au patient l envie l d urinerd uriner ASP 3 min 10 min Compression Décompression Vessie pleine Post-mictionnel Résumé Les variantes techniques Syndrome de stase Stase aigue: ( ex: calcul) ASP face et oblique pour recherche lithiase PAS DE COMPRESSION Stase chronique: ( ex: tumeur) Clichés s tardifs Clichés s positionnels en procubitus et debout Stase intermittente: ( ex: syndrome de la jonction pyélo lo-uréterale) Obstacle incomplet avec dilatation en cas d hyperdiurèse Epreuve au lasilix d hyperdiurèse Les variantes techniques UIV de surveillance post-op. op. ASP 3 min 10 min Post-mictionnel Les variantes techniques UIV et insuffisance rénale. r Utiliser des PCI de basse osmolalité ou isoosmolaires. Augmenter les doses pour pallier la baisse de filtration glomérulaire. Les variantes techniques UIV du greffon Utiliser des PCI de basse osmolalité. PAS DE COMPRESSION Films 30 * 40 centrés s sur le pelvis 4

5 Les variantes techniques Incidences spéciales Profil vrai du rein: OAG pour le rein droit OAD pour le rein gauche OAG et OAD centrés s sur le pelvis, vessie vidée e pour dégager d les uretères res pelviens ASP Analyse: Squelette Parties molles Première idée e sur la topographie des reins, et leur morphologie Clichés s en flux libre ( 3 3, 10 ) Etude des reins: forme de haricot avec contour externe convexe en DH Topographie: à gauche en regard de D11-D12 D12 à droite en regard de D12-L1 Dimensions: de 12 à 15 cm chez l adulte l, soit 3 vertèbres ½, et 4 vertèbres chez l enfant, l le plus souvent symétriques. Mobilité avec les mouvements du diaphragme. Clichés s en flux libre ( 3 3, 10 ) Etude de la sécrs crétion: TOUJOURS < 3min Etudes de uretères: res: ils ne sont JAMAIS entièrement opacifiés s en raison d d un péristaltisme urétéral. ral. Etude des cavités pyélocalicielles localicielles: Les calices: : le fond des cavités pyélocalicielles toutes alignées sur une même ligne courbe défini d la ligne de Hodson, parallèle le au contour rénal; r les cm ainsi définis d représentent le parenchyme rénal r ( flèche blanche) Compression Compression Etude des cavités pyélocalicielles localicielles: Le bassinet : formé par la convergence des trois grands calices; il a une forme triangulaire, et un bord inférieur concave moulé sur le sinus du rein. Le sinus du rein : espace graisseux laissé libre par les éléments vasculaires et les cavités s excrétrices. 5

6 Décompression Opacification «brutale «des uretères res qui sont ainsi visibles sur toute leur longueur. 4 portions: Lombaire: : le long de la colonne lombaire Iliaque: : en avant des vaisseaux iliaques Pelvien: : arc concave pour rejoindre la vessie Intra mural: : trajet très s court dans la paroi vésicale. v Calibre moyen: : 5 mm Décompression 3 rétrr trécissements physiologiques: Jonction pyélo lo-urétéralerale Croisement des vaisseaux iliaques Uretère intramural Ces zones sont les zones à risque de blocage des lithiases. Vessie pleine Contenu homogène Parois régulir gulières Clichés s mictionnels ( urètre) Femme: De taille courte Très s variable dans son orientation et sa forme Homme: Plusieurs parties: Prostatique Membraneux Antérieur Clichés s post-mictionnels La vessie doit être entièrement vide. Anomalie de nombre: rein unique ou hypoplasique 6

7 Anomalie de situation: Rein pelvien Rein sigmoïde ( défaut d de migration) Anomalie de forme: Reins en fer à cheval Anomalie de forme: Anomalie de rotation Reins en fer à cheval Anomalies des voies excrétrices: Duplication pyélocalicielle complète ou non; On recherche une image lacunaire constante sur tous les films, ou une sténose constante sur tous les films. L UIV permet une exploration de tout l arbre l urinaire, ce qui est important pour ces tumeurs qui sont souvent multifocales. Parfois, problème de diagnostic différentiel avec des lithiases radio transparentes. 7

8 Tumeur d une d tige calicielle inférieure du rein gauche. Tumeur pyélique droite Tumeur uretère droit Tumeur de vessie Infections Infections Pyélon lonéphrite chronique: Petit rein atrophique Tuberculose: Cavernes Sténoses noses 8

9 Dilatation pyélocalicielle Syndrome obstructif Traumatisme Extravasat de PCI par rupture traumatique de l uretère Pathologie vésicale v et prostatique Pathologie vésicale v et prostatique Tumeur de prostate cystite 9