Scanner en pathologie urinaire

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1 Scanner en pathologie urinaire Lycée e de la Martinière re,, 2ème 2 année Nicolas GIROUIN Plan I. Rappels urinaires II. Les différents temps d exploration d des voies urinaires 1. Sans injection 2. Phase corticale 3. Phase tubulaire 4. Phase excrétrice III. Exemples de protocole 1. Colique néphrn phrétique 2. Tumeur rénaler 3. Vasculaire 4. Infectieux Imagerie projective Bonne résolution spatiale Résolution en contraste faible «ombre rénale» 60% lithiases visibles ASP UIV Opacification des voies excrétrices urinaires lumière visible paroi visualisée indirectement Imagerie «dynamique», en plusieurs temps Appréciation qualitative de l excrétion ASP UIV Scanner séquentiel s - Technique(1) Acquisition des profils de transmission linéaire des rayonsx dans une coupe Scanner séquentiel s - Technique(2) Retroprojection: reconstruction d une image bidimensionnelle de la coupe Chaque pixel représente l équivalent du coefficient d absorption dans ce point Chaque pixel est caractérisé par un nombre dit d Hounsfield, variant de à Résolution spatiale dépend du nombre de profil de transmission Eventail angulaire des profils doit nécessairement être supérieur à 180 1

2 Scanner séquentiel s - Avantages Imagerie bidimensionnelle Localisation plus facile de l objet Visualisation du contenant et du contenu Résolution en contraste excellente Caractérisation aisée de l eau, de la graisse, de l os, de l air 100% des lithiases sont visibles Scanner séquentiel s - Limites Acquisition volumique difficile Sensible au mouvement Acquisition lente - apnée longue Résolution spatiale faible Surtout résolution longitudinale Effet de volume partiel Scanner hélicoh licoïdal - Technique(1) Acquisition spiralée, continue des profils de transmission Scanner hélicoh licoïdal - Technique(2) Interpolation linéaire: reconstruction des mesures angulaires manquantes pour chaque coupe (180 ou 360) Rétroprojection Scanner hélicoh licoïdal - Avantages Acquisition volumique Accès au 3 dimensions de l objet Post-traitement des données possible Possibilité de reconstructions chevauchées Amélioration de la résolution longitudinale Scanner hélicoh licoïdal - Limites Résolution longitudinale supramillimétrique, limitée par l échauffement du tube Nombre d acquisition limité par la durée d acquisition 2

3 Scanner multidétecteur tecteur - Technique Acquisition hélicoïdale, avec plusieurs barrettes de détection Choix de la collimation Interpolation linéaire Choix de l épaisseur des coupes lors de la reconstruction Scanner multidétecteur tecteur - Avantages Acquisition plus rapide 4 barrettes : 4 fois plus rapides qu un monobarrette Diminution des artéfacts de mouvement Diminution de l échauffement du tube Acquisition multiple possible Etude dynamique Résolution longitudinale élevée Dépend de la collimation, en général millimétrique Idéale pour le post-traitement des données Diminution de l exposition au rayons X Une acquisition: bilan osseux et viscéral Scanner multidétecteur tecteur - Limites Multiplication des acquisitions Augmentation de l irradiation Augmentation de la quantité de données à traiter Techniques de post-traitement traitement MPR : Multi Planar Reconstruction MIP : Maximal Intensity Projection 3D Surfacique VRT : Volume Rendering Technique Coupes natives contiennent toute l information Reconstructions réhaussent une partie de l information Plan I. Rappels urinaires II. Les différents temps d exploration d des voies urinaires 1. Sans injection 2. Phase corticale 3. Phase tubulaire 4. Phase excrétrice III. Exemples de protocole 1. Colique néphrn phrétique 2. Tumeur rénaler 3. Vasculaire 4. Infectieux urinaires La loge rénaler Loge graisseuse Rétropéritonéale Rein gauche D11/D12 à L2/L3 Rein droit D12/L1 à L3/L4 Rein : 8 à 12 cm de grand axe Triple angulation Plan frontal, oblique en bas et en dehors Plan sagittal, oblique en bas et en avant Plan transversal, oblique en bas et en dehors Mobile avec le diaphragme 3

4 urinaires La loge rénale(2) r urinaires La loge rénale(3) r urinaires La loge rénale(4) r urinaires Le Néphron, N unit phron, unité fonctionnelle 1.Glomérule 2.Artère interlobulaire 3.Artère arquée 4.Veine arquée 5.Vaisseau droit 6.Papille rénale 7.Tube contourné proximal 8.Glomérule 9.Anse descendante 10.Anse ascendante 11.Tube contourné distal 12.Anse de Henlé 13.Canal collecteur urinaires urinaires Organisation macroscopique urinaires Cortex et MédullaireM Cortex: appareil de filtration glomérulaire 10 à 15mm d épaisseur Médullaire: Pyramide de Malpighi (canaux collecteurs, anse de Henle) Colonne de Bertin (artères et veines) 4

5 urinaires Les voies excrétrices urinaires La vascularisation art La vascularisation artérielle(1) rielle(1) Tige calicielle Bassinet Uretère iliaque Calice Papille Uretère lombaire Uretère pelvien Naissance de la face latérale de l aorte en regard de L1 VRT - Vue frontale VRT - Vue frontale urinaires La vascularisation art La vascularisation artérielle(2) rielle(2) Artères multiples fréquentes : «artère polaire», de l aorte jusqu aux iliaques Vascularisation de la capsule et du cortex corticis par «l arc exorénal» urinaires urinaires La vascularisation veineuse Trajet antérieur par rapport aux artères Veine rénale gauche passe en avant de l aorte Se jettent dans la veine cave inférieure VRT - Vue frontale MIP - Vue frontale Plan I. Rappels urinaires II. Les différents temps d exploration d des voies urinaires 1. Sans injection 2. Phase corticale 3. Phase tubulaire 4. Phase excrétrice III. Exemples de protocole 1. Colique néphrn phrétique 2. Tumeur rénaler 3. Vasculaire 4. Infectieux Localisation des reins Forte résolution en contraste Calcifications Graisse Densité de base d une lésion afin de déterminer son réhaussement Coupe de 5mm d épaisseur Sans injection TDM sans injection 5

6 A B C D E F Avant toute injection Allergie au PDC Biguanide (metformine=glucophage) Créatininémie (fonction rénale) Diabète Enceinte Faim = à jeun Phase corticale Précoce: secondes Réhaussement artériel Défaut de réhaussement du pôle supérieur Tardive: secondes Réhaussement cortical intense Médullaire peu réhaussée Opacification veineuse maximum Phase corticale Phase tubulaire Phase tubulaire (ou néphrographique): secondes Réhaussement homogène du parenchyme (cortex=médullaire) Détection des lésions parenchymateuses+++ TDM injecté 30s TDM injecté 90s Phase excrétrice 3 minutes après le début de l injection Excrétion du produit de contraste dans les voies urinaires Décroissance progressive de la densité parenchymateuse Produits de contraste Produits de contraste hypo-osmolaires diurèse moindre faible dilution intracavitaire moindre distension des cavités Concentration urinaire élevée Présence d artéfacts radiaires dans le parenchyme rénal Pas d opacification digestive Faire boire 500mL d eau 20 minutes avant l examen TDM injecté 3 minutes 6

7 En pratique A Propos de l irradiationl 5 phases d exploration des voies urinaires Possibilité de toutes les réaliser avec le TDM en un seul examen Augmentation de l irradiation Sélection en fonction de l indication UIV «classique» Dose efficace entre 5 et 10 msv TDM 3 temps, dont un centré sur les reins: 30 à 35mSv 2 temps dont un centré sur les reins: 10 à 15mSv Plan I. Rappels urinaires II. Les différents temps d exploration d des voies urinaires 1. Sans injection 2. Phase corticale 3. Phase tubulaire 4. Phase excrétrice III. Exemples de protocole 1. Colique néphrn phrétique 2. Tumeur rénaler 3. Vasculaire 4. Infectieux Colique néphrn phrétique(1) Examen sans injection Du pôle supérieur des reins à la symphyse pubienne Champ: abdomen Epaisseur: nominale de 5mm avec reconstruction 5/3mm pour monobarrette grande collimation avec reconstruction 5/3mm ou 3mm jointives Post-traitement: reconstruction MPR Colique néphrn phrétique(2) Colique néphrn phrétique(3) TDM sans injection 7

8 Série sans injection Tumeur rénale(1) r 5mm ou collimation large D10 à la symphyse pubienne Repérage des reins Densité de base de la tumeur Série après injection Tumeur rénale(2) r 120cc à 3mL/s, produit de contraste hypo-osmolaire Phase tubulaire Champ localisé aux reins Filtre mou 3/2 si monobarrette Collimation serrée si Reconstruction MPR Phase la plus sensible pour détecter des lésions de petite taille Tumeur rénale(3) r Tumeur rénale(4) r Se discute, en fonction des centres Série en phase corticale Courbe de réhaussement de la tumeur Bilan d extension: recherche d une thrombose de la veine Série en phase excrétrice Evaluer les rapports avec les voies urinaires TDM phase corticale TDM phase excrétrice Vasculaire(1) Série sans injection Repérage des reins, des artères Recherche de calcifications Vasculaire(2) Série injectée 120cc à 4-5mL/s de produit de contraste hypo-osmolaire Phase artérielle Pôle supérieur des reins jusqu aux crêtes (artère polaire) Champ centré sur les reins 3/2 si monobarrette Collimation serrée si Reconstructions+++: MIP, VRT Recherche de sténose artérielle Si bilan pré-greffe 3ème série en phase corticale TDM VRT vue frontale 8

9 Série sans injection +/- Infectieux(1) Infectieux(2) Série injectée 120cc à 3mL/s de produit de contraste hypo-osmolaire Phase tubulaire Champ abdomen des coupoles jusqu à la symphyse (recherche d autres foyers infectieux) 5/3 si monobarrette (3/2 possible) Collimation large si TDM phase corticale Infectieux(4) Uro-scannographie(1) Technique en cours d évaluation Pas de protocole consensuel Phase excrétrice seule? Quantité et type de produit de contraste? Délai idéal après injection? Compression abdominale? TDM phase tubulaire Uro-scannographie(2) TDM phase excrétrice VRT frontale 9