Stratégies diagnostiques validées devant une suspicion clinique d embolie pulmonaire sans critère de gravité

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1 JEUR, 2003, 16, Masson, Paris, 2003 FMC Stratégies diagnostiques validées devant une suspicion clinique d embolie pulmonaire sans critère de gravité A. PERRIER Département de Médecine Interne, Hôpitaux Universitaires de Genève, Hôpital Cantonal, CH-1211 Genève 14, Suisse. Le diagnostic de l embolie pulmonaire (EP) demeure un défi. L émergence de nombreux examens complémentaires et la réalisation d études de validation de stratégies diagnostiques reposant sur l évaluation clinique et diverses combinaisons d examens ont été source de progrès mais aussi de confusion. Cet article passe en revue les performances de l évaluation clinique et des examens complémentaires disponibles en présence d une suspicion d EP non grave, définie comme l absence de syncope anamnestique ou d état de choc, présentation qui concerne 90 % des malades. Puis il détaille deux démarches diagnostiques validées dans des essais pragmatiques, dont l une fondée sur la scintigraphie pulmonaire de ventilation/perfusion (fig. 1) et l autre sur l angioscanner spiralé thoracique (fig. 2). ÉVALUATION CLINIQUE DU PATIENT AVEC SUSPICION D EMBOLIE PULMONAIRE Grâce à de nombreuses études, l évaluation clinique a repris une place importante dans la prise en charge des patients chez qui l on suspecte une EP. En effet, si l évaluation clinique ne permet pas d asseoir ou d exclure à elle seule le diagnostic en raison d une sensibilité et d une spécificité médiocres, elle permet de classer les patients en trois sous-groupes correspondant à un risque d EP bien différent : c est le concept de «probabilité clinique» d EP. Les patients dont la probabilité clinique est jugée faible ont une prévalence d EP d environ 10 %, chiffres qui passe à % dans la catégorie des probabilités cliniques moyennes, et à 65 à 80 % dans celle des probabilités élevées [1]. Tirés à part : A. Perrier, à l adresse ci-dessus. arnaud.perrier@hcuge.ch L évaluation clinique est fondée sur l anamnèse (en particulier la présence et le nombre de facteurs de risque d EP), l examen clinique et quelques examens complémentaires aisément disponibles en salle d urgence : l analyse des gaz artériels, la radiographie thoracique et l électrocardiogramme. On peut associer ces informations de manière implicite par le jugement clinique, ou de façon explicite en appliquant une des trois règles de prédiction qui ont été récemment décrites et validées [2, 3, 4]. Les valeurs prédictives de ces trois scores et celle de l évaluation implicite sont tout à fait comparables. Les principales différences entres les trois scores sont : l application possible aux patients hospitalisés pour le score de Wells [3] alors que le score de Genève [2] et le score ASE ne s adresse qu aux patients des urgences, et l inclusion dans la règle canadienne d un élément de jugement implicite, le clinicien devant se prononcer sur les probabilités relatives de l EP et d un diagnostic alternatif. Une étude multicentrique récente a démontré que le jugement du clinicien différait dans environ 20 % des cas de celui établi par le score de Genève, et que celui-ci choisissait en cas de désaccord la probabilité clinique issue de sa propre évaluation. Ainsi peut-on, aux Urgences, employer indifféremment l évaluation implicite ou les règles de prédiction. Le principal avantage des scores est de permettre aux cliniciens moins expérimentés d évaluer la clinique des patients suspects d une EP de manière standardisée. EXAMENS COMPLÉMENTAIRES DANS LA SUSPICION D EMBOLIE PULMONAIRE D-DIMÈRES Les D-dimères sont des produits de la dégradation de la fibrine stabilisée. Leur élévation dans le plasma résulte

2 SUSPICION D EMBOLIE PULMONAIRE : PRISE EN CHARGE DIAGNOSTIQUE 33 FIG. 1. Algorithme diagnostique de la suspicion de l EP sans critère de gravité incluant la scintigraphie. Ttt : traitement. ED : écho-doppler veineux des membres inférieurs. TVP : thrombose veineuse profonde. Scinti V/Q : scintigraphie ventilée-perfusée. N/quasi-N : normale ou quasi-normale. Dx : diagnostique. Prob. : probabilité. EP : embolie pulmonaire. de l action de la plasmine sur le réseau de fibrine et reflète donc une activation de la coagulation et de la fibrinolyse. Le principal intérêt du dosage des D-dimères réside dans leur haute sensibilité : presque constamment élevésenprésence d une EP aiguë (pour les tests les plus sensibles), leur taux normal a une valeur d exclusion élevée de cette pathologie. Les tests les plus sensibles sont les tests en ELISA, avec des sensibilités de l ordre de 97 à 100 % pour une valeur-seuil de 500 µg/l. Toutefois, même pour des valeurs de sensibilité aussi élevées, la valeur prédictive négative reste insuffisante en cas de probabilité clinique d EP élevée. Ainsi, il paraît prudent de ne les réaliser que chez les patients dont la probabilité clinique est faible ou moyenne, ce qui représente environ 90 % des patients avec une suspicion d EP aux urgences. Ceci est d autant plus justifié que seuls 10 % environ des patients à probabilité clinique forte d EP ont des D-dimères négatifs. Les tests au latex immuno-turbidimétriques de nouvelle génération paraissent avoir une sensibilité aussi élevée que les tests ELISA. Les tests au latex traditionnels ont été abandonnés en raison de leur faible sensibilité. Néanmoins, un test d agglutination sur sang complet (SimpleRedt) demeure très populaire en Amérique du Nord malgré une sensibilité de 85 % seulement, qui en limite l application aux patients dont la probabilité clinique est faible. Enfin, en raison de la variété de pathologies qui induisent la production de fibrine (inflammation, nécrose, infection, cancer), la spécificité des D-dimères n est que de 40 % environ, ce qui représente un taux de faux positifs de 60 %. Ainsi, un taux de D-dimères élevé n a aucune valeur pour établir le diagnostic d EP. ECHO-DOPPLER VEINEUX L échographie veineuse des membres inférieurs par compression est devenu l examen de choix pour le diagnostic des thromboses veineuses proximales symptomatiques, avec une sensibilité de 97 % et une spécifi-

3 34 DOSSIER DE FORMATION MÉDICALE CONTINUE FIG. 2. Algorithme diagnostique de la suspicion d EP incluant l angioscanner thoracique. Ttt : traitement. ED : écho-doppler veineux des membres inférieurs. TVP : thrombose veineuse profonde. EP : embolie pulmonaire. CT scan : angioscanner thoracique. cité de 98 % par rapport à la phlébographie. Le seul critère diagnostique validé est l absence de compressibilité ou la compressibilité partielle de la veine à l échographie, les anomalies de flux en Doppler n ayant aucune valeur diagnostique. L EP provient le plus souvent d une thrombose veineuse profonde (TVP) des membres inférieurs qui est trouvée par la phlébographie chez 70 % des patients et par échographie chez 30 à 50 % des patients. Cette faible sensibilité ne permet pas d exclure l EP en cas d échographie négative, mais le diagnostic peut être retenu sans autre examen lorsqu elle démontre une TVP chez un patient ayant une suspicion clinique d EP. La rentabilité de l échographie est plus élevée lorsqu elle est effectuée avant la scintigraphie ou le scanner, plutôt que chez les patients dont ces examens se sont révélés non conclusifs. La recherche de TVP distale chez les patients suspects d EP n augmente que peu le rendement diagnostique de cet examen, et sa spécificité dans ce contexte semble moins bonne. SCINTIGRAPHIE PULMONAIRE VENTILÉE-PERFUSÉE Longtemps considérée comme l examen non invasif de choix dans la suspicion d EP, la scintigraphie de ventilation/perfusion est principalement limitée par une proportion élevée (50 à 70 %) d examens non conclusifs. En effet, l on s accorde actuellement à ne retenir que trois catégories de résultats de la scintigraphie : normale, de forte probabilité pour l EP, et non diagnostique. Une scintigraphie de perfusion normale exclut l EP à 99 %, et de nombreuses études avec suivi des patients non anticoagulés sur la base d un tel résultat démontrent la validité de ce critère diagnostique. Un examen de forte probabilité, caractérisé par au moins un défaut segmentaire de perfusion dans une zone normalement ventilée («mismatch») a une spécificité d environ 90 % pour l EP et permet généralement de retenir le diagnostic. Les autres résultats possibles (examen de faible probabilité ou de probabilité intermédiaire pour l EP) sont regroupés

4 SUSPICION D EMBOLIE PULMONAIRE : PRISE EN CHARGE DIAGNOSTIQUE 35 dans la catégorie des résultats non concluants, et de tels patients doivent subir d autres examens pour exclure l EP. Il existe toutefois une exception notable à cette règle. Il est désormais démontré que le risque de ne pas traiter les patients dont la scintigraphie est non diagnostique, mais qui ont également une probabilité clinique faible et un écho-doppler veineux négatif est très faible, superposable à celui associé àune scintigraphie normale. Cette constellation concerne environ 20 % des patients des Urgences. Si la scintigraphie tend actuellement àêtre remplacée par le scanner hélicoïdal, elle demeure un examen très utile en cas de contre-indication à l emploi de produit de contraste (allergie ou insuffisance rénale), ou de nécessité de n exposer le patient qu à une irradiation minimale (grossesse). Enfin, l angioscanner est non conclusif chez 5 à 10 % des patients en raison d artéfacts techniques, et la scintigraphie conserve, là également, son utilité. ANGIOSCANNER L angioscanner, ou scanner hélicoïdal avec injection de contraste, permet une bonne visualisation des artères pulmonaires jusqu au niveau segmentaire. Les performances du scanner mono-barrette ont été précisées par des études récentes [5]. La sensibilité de l angioscanner n est que de 70 % et sa spécificité d environ 90 %. Ainsi, un scanner négatif ne suffit pas à exclure l EP. En revanche, un scanner montrant la présence d une EP est désormais un critère diagnostique accepté. Plusieurs études pragmatiques avec suivi, dont une grande étude multicentrique française (l étude ESSEP [6]), ont permis de démontrer que la combinaison d un scanner monobarrette négatif, d un écho-doppler veineux proximal ne montrant pas de TVP et d une probabilité clinique faible ou moyenne permettait de surseoir à un traitement anticoagulant avec un degré de sécurité raisonnable. Il est probable que cette combinaison laisse échapper un certain nombre d EP, particulièrement des petites EP périphériques segmentaires ou sous-segmentaires isolées, mais celles-là ne semblent pas avoir de signification clinique, pour autant qu une TVP proximale, source principale de récidives, ait été exclue. L avènement des scanners multi-barrettes, qui permettent l acquisition simultanée de plusieurs hélices grâce à la rotation de plusieurs détecteurs mis côte à côte permettra probablement d améliorer encore les performances de l angioscanner, et en particulier sa sensibilité. Toutefois, les études de validation de cet instrument récent restent à réaliser. Enfin, dans certains cas, le scanner présente l avantage sur la scintigraphie de permettre la documentation d autres diagnostics expliquant la symptomatologie du patient et excluant par là-même l EP. Il convient toutefois de se méfier des étiquettes diagnostiques telles qu un infiltrat pulmonaire (qui pourrait représenter une hémorragie intra-alvéolaire accompagnant l EP), un épanchement pleural (qui peut accompagner une EP) ou encore un emphysème (qui n exclut pas une EP associée). ANGIOGRAPHIE PULMONAIRE L angiographie pulmonaire demeure encore dans de rares cas nécessaire, même si son rôle d examen-étalon est de plus en plus contesté (voir le paragraphe sur les stratégies diagnostiques). Plusieurs études pragmatiques ont démontré qu on peut surseoir au traitement anticoagulant chez un patient dont l angiographie est négative (risque thrombo-embolique à 3 mois environ de 1 %). De plus, la sécurité de l angiographie semble s être accrue avec l amélioration de la technique, et sa mortalité est actuellement comprise entre 0 et 0,2 % selon les séries. Ces études démontrent que les rares accidents mortels ne concernent que les sujets les plus gravement atteints. STRATÉGIES DIAGNOSTIQUES VALIDÉES DANS L EMBOLIE PULMONAIRE NON GRAVE Aucun examen non invasif n ayant une sensibilité et une spécificité suffisantes pour établir ou écarter le diagnostic d EP isolément, ils doivent être combinés de manière rationnelle. La figure 1 présente une stratégie basée sur la scintigraphie pulmonaire et dûment validée par un essai pragmatique [7]. La figure 2 détaille une stratégie fondée sur l angioscanner et validée dans la récente étude ESSEP [6]. Les deux algorithmes débutent par le dosage des D-dimères en ELISA chez les patients à probabilité clinique faible à moyenne, puis l échographie veineuse en cas de D-dimères positifs. Chez les patients dont la probabilité clinique est élevée, on initiera l investigation avec l échographie directement. En effet, dans les séries récentes, la prévalence de l EP chez les malades suspects d avoir cette pathologie n est que d environ 20 %. Ainsi, la majorité des sujets n ayant en réalité pas d EP, il est logique de débuter les investigations par un test sensible permettant d exclure l EP, en l occurrence le dosage des D-dimères. Ils permettent d écarter l EP chez environ 35 % des patients des urgences. La place de l échographie comme second examen est logique puisqu il s agit d un examen complètement non invasif et meilleur marché que la scintigraphie ou le scanner. L échographie démontre une TVP chez environ 10 % des patients suspects d EP aux Urgences, qui seront traités par anticoagulants sans autre examen. Dans l algorithme fondé sur la scintigraphie (fig. 1), une scintigraphie normale (chez tous les patients) ou une scintigraphie non diagnostique (seulement chez

5 36 DOSSIER DE FORMATION MÉDICALE CONTINUE les patients avec une probabilité clinique d EP faible) permettent d écarter l EP. Une scintigraphie de forte probabilité établit le diagnostic. Ainsi, l angiographie pulmonaire n est indiquée que chez les patients dont le bilan non invasif est non concluant, soit les patients ayant une probabilité clinique d EP moyenne ou élevée, des D-dimères positifs, un écho-doppler négatif et une scintigraphie non diagnostique. Cela ne représente qu environ 10 % de tous les patients. Le début de l algorithme basé sur l angioscanner est identique. En revanche, comme l étude ESSEP l a démontré, un scanner négatif permet d exclure l EP en association avec une échographie négative chez les patients dont la probabilité clinique est faible ou moyenne. L angiographie n est ainsi nécessaire que chez les patients dont la probabilité clinique est élevée, le scanner négatif et le reste du bilan non conclusif (D-dimères positifs et échographie négative). Ces deux algorithmes ont un rapport coût-efficacité favorable par rapport à la stratégie traditionnelle qui reposait exclusivement sur la scintigraphie et l angiographie, tout patient ayant une scintigraphie non diagnostique subissant cet examen. CONCLUSION L avènement de nouveaux examens non invasifs (D-dimères et échographie veineuse) ou peu invasifs (angioscanner) et la réhabilitation de la clinique permettent désormais de proposer dans la suspicion d EP non grave des stratégies diagnostiques rationnelles et au rapport coût-efficacité favorable. Plusieurs algorithmes, dont ceux détaillés dans cet article, ont été validés par des études pragmatiques dans lesquelles les patients déclarés sans EP ne sont pas traités par anticoagulants et suivis pendant 3 mois. La sécurité de ces stratégies est établie par un risque thrombo-embolique veineux à 3 mois comparable à celui trouvé chez des patients non traités sur la base d une angiographie ou d une scintigraphie pulmonaire normales. L angiographie demeure nécessaire dans des cas sélectionnés, en particulier pour les patients ayant une probabilité d EP élevée et un bilan non invasif non conclusif, ce qui représente environ 10 % des patients. RÉFÉRENCES [1] THE PIOPED INVESTIGATORS. Value of the ventilation-perfusion scan in acute pulmonary embolism. JAMA 1990 ; 263 : [2] WICKI J, PERNEGER TV, JUNOD A, BOUNAMEAUX H, PERRIER A. Assessing clinical probability of pulmonary embolism in the emergency ward : a simple score. Arch Intern Med 2001 ; 161 : [3] WELLS PS, ANDERSON DR, RODGER M, GINSBERG JS, KEARON C, GENT M et al. Derivation of a simple clinical model to categorize patients probability of pulmonary embolism : increasing the model utility with the SimpliRED D-dimer. Thromb Haemost 2000 ; 83 : [4] LEVEAU P, INGRAND P. Probabilité clinique d embolie pulmonaire estimée par le score ASE. Reanim Urgences 2000 ; 9: [5] PERRIER A, HOWARTH N, DIDIER D, LOUBEYRE P, UNGER PF, DE MOERLOOSE P et al. Performances of helical computed tomography in unselected outpatients with suspected pulmonary embolism. Ann Intern Med 2001 ; 135 : [6] MUSSET D, PARENT F, MEYER G, MAITRE S, GIRARD P, LEROYER C et al. Diagnostic strategy for patients with suspected pulmonary embolism: a prospective multicentre outcome study. Lancet 2002 ; 360 : [7] PERRIER A, DESMARAIS S, MIRON MJ, DE MOERLOOSE P, LEPAGE R, SLOSMAN D et al. Non-invasive diagnosis of venous thromboembolism in outpatients. Lancet 1999 ; 353 :