Gastrostomie percutanée radiologique

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1 Gastrostomie percutanée radiologique Guide pratique à l usage des internes Guillaume LOUIS F Cohen, C Muller, A Varoquaux, P Cassagneau, JY Gaubert, A Jacquier, V Vidal Service de Radiologie Générale Et Interventionnelle Hôpital de la Timone Adultes CHU Marseille

2 Introduction La gastrostomie percutanée radiologique (GPR) est une méthode radiologique permettant la pose non chirurgicale d un dispositif d accès à la cavité gastrique autorisant une nutrition par voie entérale. Geste de radiologie interventionnelle décrit pour la première fois en 1981 par Preshaw. Alternative à la gastrostomie chirurgicale décrite en 1837 par Sedillot et à la gastrostomie percutanée endoscopique décrite en 1979 par Gauderer et Ponsky. Ce geste simple, réalisé sous anesthésie locale en une vingtaine de minutes et d un coût limité, peut être proposé à la plupart des patients, même fragiles.

3 Indications Une nutrition de qualité est indispensable en complément de traitement curatif ou palliatif dans la prise en charge de nombreuses affections chroniques. L i i é l bi é i à l i i La nutrition entérale est bien supérieure à la nutrition parentérale pour délivrer au patient une alimentation qui lui permet de combler ses besoins caloriques et hydrosodés au cours de ces pathologies chroniques.

4 Indications Les indications sont nombreuses Les principales indications en pathologie adulte dans notre centre sont : Oncologie ORL : avant traitement par radio-chimiothérapie et chirurgie en raison soit d un obstacle digestif haut, soit des effets secondaires locaux de la radiothérapie ou soit d une chirurgie étendue. Pathologies neuro-dégénératives et déficits acquis (AVC) : apport per-os contre-indiqué du fait du risque de fausse route Plus rarement : pathologies inflammatoires digestives, anorexie,

5 Contre-indications Le refus du geste par le patient Lorsque la durée de vie du patient est < à 1 mois Les autres contre-indications se classent principalement en 2 catégories : le risque hémorragique. les anomalies sur le trajet de ponction. La nutrition entérale est contre-indiquée en cas d occlusion intestinale mais la gastrostomie peut être mise en place à but de décompression dans les formes chroniques.

6 Contre-indications Contre-indications Refus du patient Espérance de vie < 1 mois Risque hémorragique Anomalie sur le trajet de ponction Etiologies Varices péri-gastriques Dérivation ventriculo-péritonéale Interposition d organe* Estomac en position haute* Néoplasie, infection ou inflammation locale* Ascite abondante* Antécédents de chirurgie gastrique* Obésité* Fin de grossesse* Dialyse péritonéale* Contre-indications d ordre digestif Occlusion d aval (pour NE) Sténose œsophagienne non cathétérisable* * : contre-indication relative (mise en place réussie par certaines équipes) - NE : nutrition entérale Reflux gastro-œsophagien sévère* Tableau : Blondet, A., et al., Gastrostomie percutanée radiologique. J Radiol, (9 Pt 1): p

7 Mesures préparatoires p à la mise en place d une sonde de gastrostomie

8 Mesures préparatoires Evaluation du risque allergique Rechercher de principe une allergie aux produits de contrastes iodés. Risque théorique car le produit de contraste est normalement injecté dans la lumière digestive. Evaluation du risque hémorragique gq Interrogatoire du patient portant sur ses antécédents. Un bilan biologique sanguin comportant un bilan de coagulation (TP et TCA) et une numération plaquettaire est à réaliser. Un taux de prothrombine (TP) inférieur à 60% ou une numération plaquettaire inférieure à 150 giga/l doivent faire discuter de l indication avec le médecin prescripteur et des possibilités de corrections de ces anomalies.

9 Mesures préparatoires Evaluation du risque hémorragique En cas de traitement par anticoagulants, le traitement devra être adapté voire arrêté : En cas de traitement par AVK : il faut interrompre les AVK 4 à 5 jours avant le geste et débuter un traitement par HBPM (énoxaparine 1mg/kg/12 heures) 36 heures après l'arrêt des AVK. En cas de traitement par HBPM :pasd injection le jour de la mise en place de la gastrostomie, la dernière injection ayant lieu au moins 12 heures avant le geste. En cas de traitement par aspirine ou clopidogrel (Plavix ): il est préférable d arrêter le traitement 5 jours avant le geste invasif. Cependant, en cas de patient à haut risque cardio-vasculaire (AVC, infarctus ou stent coronaire non-actif de moins de 3 mois, stent coronaire actif de moins de 12 mois), le risque lié à l arrêt du traitement est plus important que le risque hémorragique et le traitement antiagrégant peut être poursuivi.

10 Mesures préparatoires Jeûne Patient à jeun depuis environ 12 heures Prise du traitement habituel possible jusqu à 4h avant le geste Prise en charge adaptée pour les patients diabétiques Préparation colique Recommandée par certaines équipes Ingestion la veille d un verre de produit de contraste baryté Image : P Bouillet et al., EMC Radiodiagnostic Appareil digestif

11 Préparation du patient Information du patient Recueil du consentement éclairé du patient ou à défaut celui de sa famille ou de son représentant légal. Explication du déroulement de l examen. Installation du patient Patient déshabillé et vêtu d une blouse d examen Salle dédiée à l activité interventionnelle avec matériel d urgence disponible Mise en place d une voie veineuse périphérique et antalgie : Perfalgan IV 30 min avant le geste +/- sédation Sonde naso-gastrique Posée en service Tentative de cathétérisme par matériel d angiographie en cas d impossibilité

12 Préparation du patient Antibioprophylaxie Recommandée par certaines équipes. Active sur les germes digestifs. Préparation de la paroi Conditions d asepsie strictes. Injection de glucagon Permet de diminuer le péristatisme de l estomac et ainsi maintenir une insufflation prolongée. Injection IV, 10 à 15 minutes avant le geste.

13 Technique de mise en place d une sonde de gastrostomie

14 Le repérage Insufflation gastrique 500 à 600 cc d'air par la sonde naso-gastrique Clichés de repérage Ils sont réalisés une fois qu une distension gastrique suffisante est obtenue, permettant à la paroi antérieure re de l estomac de s accoler à la paroi abdominale et de refouler le côlon et les anses grêles. Un cliché d abdomen de face est alors réalisé. Nous préconisons de réaliser de manière systématique une incidence de profil afin de mieux dégager les différentes structures.

15 Le repérage Zone de ponction Située en projection de la ligne antro-fundique qui correspond à la jonction tiers inférieur/deux tiers supérieurs. Située à égale distance des grandes et petites courbures (arcs artériels). Cette zone correspond à la partie la plus antérieure de l estomac qui se dégage entre le bord inférieur du foie, l auvent costal et le côlon transverse.

16 Le repérage Zone de ponction Il est très important de repérer deux structures qui doivent absolument être évitées lors de la ponction : Le bord inférieur du foie : il est normalement visible sur les incidences de face et de profil. Cependant, il est parfois difficile à discerner, en particulier en cas d ascite et la réalisation d une échographie de repérage peut être utile. Le côlon transverse et l angle colique gauche : le repérage de la clarté colique est en général aisé. Néanmoins, la réalisation d une incidence radiographique de profil peut se révéler utile. Si un doute persiste, la réalisation d une échographie de localisation est possible et certaines équipes proposent d effectuer un balisage colique sur table par lavement aux produits de contraste hydrosolubles. Anesthésie locale Réalisée à la lidocaïne plan par plan 2 à 3 cm autour du point de ponction.

17 La gastropexie Le but de la gastropexie est de solidariser la paroi antérieure de l estomac à la paroi abdominale. La gastropexie : Va faciliter la mise en place de la sonde en évitant les interpositions digestives. Evite que la paroi gastrique soit refoulée en arrière lors de l introduction de la sonde. Permet de diminuer le risque de fuite péritonéale Facilite la cicatrisation.

18 La gastropexie Les ancres de gastropexie Petites ancres métalliques en T reliées par un fil non résorbable à un système de fixation externe. Brown & Mueller, 1986

19 La gastropexie La ponction de l estomac Elle est réalisée sous contrôle fluoroscopique à l aide de l aiguille de ponction dans laquelle est introduite une ancre. L aiguille de ponction étant de calibre important (18G), le passage de la peau sera facilité par une incision cutanée fine à la lame de bistouri. Une foie l extrémité de l aiguille en place au sein de la lumière de l estomac estomac, nous réalisons à laide l aide d une seringue à moitié remplie dun d un mélange produit de contraste-eau une aspiration qui doit ramener de l air suivie d une opacification. L ancre peut alors être libérée à l aide du mandrin-poussoir et l aiguille retirée. Une traction douce est continue est alors appliquée sur le fil afin d amener l ancre contre la paroi gastrique puis la paroi gastrique contre la paroi abdominale antérieure. Le système de verrouillage plombé est écrasé contre le fil au moyen d une pince.

20 La gastropexie

21 La gastropexie 3 ancres sont ainsi mises en place, disposées en triangle autour du point de ponction initialement repéré et par lequel sera introduite la sonde. Ce triangle doit mesurer environ 3 à 4 cm de coté pour laisser la place d introduire la sonde de gastrostomie entre les tampons du système de fixation externe.

22 Mise en place de la sonde Matériel Sonde Différents modèles disponibles sur le marché, à ballonnet ou verrouillables Guide Guide rigide ou extra-rigide de type Amplatz, àb bout tj ou droit souple non traumatique, et de calibre 0,035. Introducteur à gaine pelable Se compose d un mandrin qui correspond à un dilatateur rigide et d une gaine qui peut se déchirer pour pouvoir la retirer sans perdre le trajet. Calibre adapté à la sonde.

23 Mise en place de la sonde Procédure Ponction au centre des 3 points d ancrage à l aide d un cathlon de 18 G. Comme précédemment, le bon positionnement intra-gastrique est vérifié par aspiration-opacification à la seringue de produit de contraste. Mise en place du guide rigide au travers de la gaine du cathlon. Le guide doit s orienter vers le fond de l estomac et doit ensuite boucler largement dans la lumière gastrique. Dilatation du trajet est réalisée à l aide de dilatateurs de calibre croissant passés sur le guide puis mise en place de l introducteur à gaine pelable. Retrait du dilatateur et mise en place de la sonde sur guide au travers de la gaine plastique. L extrémité distale de la sonde doit être dirigée vers le fond de l estomac. Retrait le la gaine pelable et verrouillage de la sonde. Fixation cutanée si nécessaire et pansement propre.

24 Mise en place de la sonde

25 Complications Ponction du côlon ou de l'intestin grêle Antibioprophylaxie Changement du matériel Repérage +++ Ponction du foie Repérage echographique Hémorragie Rare Si importante embolisation Pneumopéritoine Surveillance +++ Risque de péritonite Sonde mal positionnée Hémorragie retro-gastrique Pneumopéritoine, sonde en place

26 Au décours du geste Information du patient Surveillance / Fiche de suivi Mesures de surveillance Pouls, TA, température, souplesse abdominale, orifice de stomie. Soins locaux Principes d'utilisation de la sonde Début d alimentation entérale 24 après le geste, après un rinçage test. Boissons permises par la sonde 6h après le geste Mesures d'antalgie Si nécessaire, RDV pour la pose de bouton 3 à 4 semaines après la pose de sonde

27 Mise en place d un bouton de gastrostomie

28 Bouton de gastrostomie RDV 3 à 4 semaines après la pose de sonde Systématique si sonde initiale non adaptée à la nutrition au long cours Sinon à discuter au cas par cas (confort, utilité de la sonde pour une durée > 3 mois) Préparation du patient À jeun depuis au moins 4 heures Conditions d asepsie strictes Matériel Bouton de gastrostomie à ballonnet Procédure de mise en place Retrait de la sonde sur guide Mise en place du bouton (taille adaptée +++)

29 Complications liées au bouton Inflammation et surinfection cutanée Soins locaux +/- antibiothérapie Granulome inflammatoire Nitrate d argent Retrait accidentel Sauvegarde du trajet t si possible Remplacement dans un délai rapide (< à 24h) Sonde ou bouton bouché «Flushage», repositionnement, changement Fuites autour du bouton Longueur et calibre du bouton à adapter Granulome inflammatoire Image : M Boudiaf et al., JFR Poster électronique (GPF : pour qui et comment?)

30 Conclusion Indications en augmentation : Amélioration de la prise en charge nutritionnelle dans les pathologies chroniques. Allongement de la durée de vie de la population. Morbidité moindre que la gastrostomie chirurgicale Geste possible chez la plupart des patients Effectué sous anesthésie locale. Complications majeures rares et complications mineures facilement gérables. La gastrostomie percutanée radiologique Technique simple, rapide, qui présente une excellente faisabilité pour un coût limité.

31 Références 1. Bouillet, P., et al., Gastrostomie percutanée radiologique (technique, indications, complications et surveillance). EMC (Elsevier SAS, Paris), Radiodiagnostic - Appareil digestif( a- 10): p Preshaw, R.M., A percutaneous method for inserting a feeding gastrostomy tube. Surg Gynecol Obstet, (5): p Gauderer, M.W., J.L. Ponsky, and R.J. Izant, Jr., Gastrostomy without laparotomy: a percutaneous endoscopic technique. J Pediatr Surg, (6): p Erdil, A., et al., Enteral nutrition via percutaneous endoscopic gastrostomy and nutritional status of patients: five-year prospective study. J Gastroenterol Hepatol, (7): p Stroud, M., H. Duncan, and J. Nightingale, Guidelines for enteral feeding in adult hospital patients. Gut, Suppl 7: p. vii1-vii Given, M.F., J.J. Hanson, and M.J. Lee, Interventional radiology techniques for provision of enteral feeding. Cardiovasc Intervent Radiol, (6): p Pearce, C.B. and H.D. Duncan, Enteral feeding. Nasogastric, nasojejunal, percutaneous endoscopic gastrostomy, or jejunostomy: its indications and limitations. Postgrad Med J, (918): p Blondet, A., et al., Gastrostomie percutanée radiologique. J Radiol, (9 Pt 1): p Ryan, J.M., P.F. Hahn, and P.R. Mueller, Performing radiologic gastrostomy or gastrojejunostomy in patients with malignant ascites. AJR Am J Roentgenol, (4): p Mehta, R.P. and M.S. Johnson, Update on anticoagulant medications for the interventional radiologist. J Vasc Interv Radiol, (4): p Cantwell, C.P., et al., Antibiotic prophylaxis for percutaneous radiologic gastrostomy and gastrojejunostomy insertion in outpatients with head and neck cancer. J Vasc Interv Radiol, (4): p Quadri, A., N. Umapathy, and R. Orme, Percutaneous gastrostomy in patients with complete obstruction of the upper digestive tract. Eur J Radiol, (1): p Rangheard, A.-S. and T. de Baere, Radiologie interventionnelle du tube digestif. EMC (Elsevier SAS, Paris), Radiodiagnostic - Appareil digestif ( A-50): p Brown, A.S., P.R. Mueller, and J.T. Ferrucci, Jr., Controlled percutaneous gastrostomy: nylon T-fastener for fixation of the anterior gastric wall. Radiology, (2): p Yarze, J.C., et al., Prospective trial evaluating early initiation of feeding in patients with newly placed one-step button gastrostomy devices. Dig Dis Sci, (4): p de Baere, T., et al., Percutaneous gastrostomy with fluoroscopic guidance: single-center experience in 500 consecutive cancer patients. Radiology, (3): p Dupas, B., et al., Complications des gestes interventionnels percutanés sous controle radioscopique, échographique ou scanographique. J Radiol, (5 Pt 2): p Chung, R.S. and M. Schertzer, Pathogenesis of complications of percutaneous endoscopic gastrostomy. A lesson in surgical principles. Am Surg, (3): p Wollman, B. and H.B. D'Agostino, Percutaneous radiologic and endoscopic gastrostomy: a 3-year institutional analysis of procedure performance. AJR Am J Roentgenol, (6): p Wollman, B., et al., Radiologic, endoscopic, and surgical gastrostomy: an institutional evaluation and meta-analysis of the literature. Radiology, (3): p Cosentini, E.P., et al., Outcomes of surgical, percutaneous endoscopic, and percutaneous radiologic gastrostomies. Arch Surg, (10): p Silas, A.M., et al., Percutaneous radiologic gastrostomy versus percutaneous endoscopic gastrostomy: a comparison of indications, complications and outcomes in 370 patients. Eur J Radiol, (1): p